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1、心脏电除颤,电除颤的历史与现状,1 在某些严重快速异位性心律 失常例如室颤(心 室颤 动)时，用外加高能 量电脉冲通 过心脏，使全部心 肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏 电活动暂时停止，然后 由最高 自律性起搏点(窦房结)发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称 为电除颤，亦称电 复律。电除颤所 使用 的仪器就是除颤仪。1 9 4 7 年德 国的贝克医生 首次在开胸手术 中，用交流电电击室颤的心脏而使室颤停止；2 O 世纪5 O 年代，德国的佐尔医生发明体外除颤仪；6 0 年代佐尔又将 电除颤 的应用范围，由室颤扩大至其他一 些严重的心律失常。2 0 世纪8 0 年代以来，医学界普遍认为 电除
2、颤是治疗室颤的最有效方法，愈早实施成功率愈高，主张进行早期电除颤。2 0 0 5 年心肺复苏指南指出：电除颤成功 与否与发病的最初数分钟密切相关，每延迟I mi n 被抢救者的生存率就 降低7 1 0。因此，电除颤受到前所未有的重视。2 除颤仪的结构与原理 除颤仪的电路结构包括 电源、充电电路与放电电路,以及相应的控制 电路。在 电除颤时 除颤仪首先按选定的能量水平向电容器充电，形成数千伏的高电压,然后仪器再向人体心脏释放强大的瞬时电脉冲。相关公式为：能量=电流 X电压 X时 间；电流：电压 阻抗。根据电流脉冲通过心脏的方向，除颤仪分为单相波除颤仪和双相波除颤仪等。,2 1 单相波形颤仪 单相
3、波除颤仪分为单相衰减正弦波型除颤仪和单相切角指数波型除颤仪。单相衰减正弦波型除颤仪所释放的 电流脉冲强度是逐渐衰减至基线水平的，波型宛如半个正弦 曲线；而单相切角指数波 除颤仪 则是急速下降的。早期临床使用的单相波除颤仪，绝大多数是单相衰减正弦波型除颤仪。单相波除颤仪主要有两个缺 点：(1)除颤需要 的能量水平比较高，对心肌功能可能造成一定程度的损伤；(2)对人体 经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果 不佳。作为早期的 电除颤技术，单相波除颤仪呈现被双相波除颤 仪取代的趋势。2 2 双相波除颤仪 双相波除颤仪又分为双相切角指数波型(bi p ha s i c t r u
4、 n e a t e d e x p o n e nt i a l wa v e f o r m，BTE)除颤仪和双相方波型(r e c t i l i n e a r b i p h a s i c wa v e f o r m，RB W)除颤仪。与单相波除颤仪相比，双相波的优势在于心肺复苏中除颤成功率高。虽然在体外非 同步电除颤时双相波除颤的最佳能量水平尚未确定。但小于2 0 0 J 甚至是 3 6 0 J 是安全有效的。一般来说，与单相波除颤相 比，双相波除颤通常选择较低的能量水平。B TE 波型除颤仪在使用时成人首次为l 5 0 2 0 0 J，RBW为 1 2 0 J；后续电击可以选
5、择相同或递增的能量水平。如果操作者对双相波除颤不熟悉或无法确定有效的能量，那么2 0 0 J 也是一个可接受的能量水平。,2 3 除颤波形研究进展 目前，双相波已经基本代替 了传统的单相波被普遍应用。但是 关于 波形方面的研究仍在不断进 展，例如新近在研 究中的三相波 及四相波。Ki d wa i 等【1 在猪持续 1 0 s 的室颤模型上，分别研究总脉冲 时间为6，1 2 ms 的不同三相波 N B TE的除颤效果，发现和BTE 相比 三相 波并无优势。关于四相波的研 究也 初步发现 四相波除颤效 率高于双相波，或者高于三相波 9 1，但以上的研究均停 留在动物实 验，还需要进一 步的临床试
6、验证实新波形的利弊。3 自动体外除颤仪 基于双相波除颤技术应用于临床电除颤已有1 0 余年之久，故现代 自动体外除颤仪(Au t o ma t e d E x t e r n a l De f i b r i l l a t o r AE D)其疗效可 靠，复苏率高，且 自动体外除颤仪大多采用双相波技术原理制造。AE D 是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程 度极高的除颤仪。AE D 具有 自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之 后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤 性心律室颤或无脉性室速。一旦患者出现这种可除颤性心律，AE D便 通过语音提示和屏幕显示
7、的方式，建议操作者实施电除颤。目前市场上 AE D虽然品牌不同，但它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心 律、建议是否电击。“2 0 0 5 国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识会议”所 C HI N A FO RE I GN ME DI CAL TR E ATME NT 中外医疗 1 8 3 MED AL TREATMENT 发表的 2 0 0 5 国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识(以下简 称 共识)，建议BTE 除颤仪首次 电击选择1 5 0 2 0 0 J，RBW 为1 2 0 J，后续电击采用相同或递增的能量方案。这一建议被美国心脏协会的新,版指南所采纳，欧洲复苏委员会
8、的新版指南与之基本相同 O AE D的 除颤能量方案，应 由仪器生产厂家根据 共识 或新版指南预先设 置。此外某些AED可以用于儿童电除颤，儿童AE D 需要使用面积较 小的儿童专用除颤电极片，其特点是针对儿童自行降低电击的能量 接受AED除颤的儿童年龄段在 1 8 岁(或 1 岁 青春期前)，体重 2 5 1；年龄大于上述范 围、体重超过2 5 k g 者，按成人对待。4 除颤的临床意义 我 国每年心源性猝死的总人数约为5 4 1 4 万人 尽早展开现 场心脏 电除颤是心搏骤停(c a r d i a c a r r e s t，CA)的患者抢救成功的 关键。现代医学理念将心脏骤停的“生存链
9、”归结为4 个环节 早期判断心脏骤停与 启动 医疗 急救 服务(Eme r g e nc y Me d i c a l S e r v i c e，EMS)系统、早期心肺复苏、早期 电除颤、早期高级生命支 持，可见早期 电除颤是影响心脏骤停转 归的决 定性 因素 之一。所 谓早期电除颤，通常将除颤的时间界定在心脏骤停发生的最初数 分钟内，美国心脏协会的要求是院外除颤不超过5 mi n，院内不超 过3 mi n t t 2 l。近几年 来大量 的临床 经验表 明，除颤的时间窗很短稍 纵即逝，早期 自动体外除颤是抢救患者生命的关键一环_ l。2 0 0 5 年美国心脏协会的新版指南提倡电除颤与心肺
10、复苏的联合应 用，并称之为“关键性联合”l l 2】。急救中力争在几分钟内对可除颤性心 脏骤停实施第1 次电击，而电击之后还应立即进行心肺复苏。在电除颤 与心肺复苏的衔接上，共识 与新版指南推荐的“1 次电击+5 组心肺复 苏”方案n 2】，比以往“连续3 次电击+l mi n 心肺复苏”方案更具合理 性。总之，电除颤在心肺复苏 中非 常重要，越早越好!,心脏电复律定义,心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也
11、常被称为电击除颤。,心脏电复律的分类,同步电复律,非同步电复律,是以患者自身心电图中的R波触发同步信号进行放电，使直流电落在R波下降支即心动周期的绝对不应期，达到转复的目的。适应：室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等R波清晰可辨的异位快速心律。注意：一般电复律需家属签字，电除颤不需要。,即电除颤。适用于QRS波和T波分辨不清或不存在时。不启用同步触发装置则可在任何时间放电。心室颤动、心室扑动。,除颤指征,室颤、无脉性室速,心室颤动是一个终点事件，几乎只有在临终前心脏上能看到，心室颤动是猝死的成年人中最常见的心律失常，心电图描记的是突然快速的波动（粗心室颤动）或缓慢的波动（细心室颤
12、动）。没有真正的QRS波群。心室颤动时无心脏输出，应立即进行心肺复苏和电除颤。,阵发性室性心动过速,连续3个或3个以上室性QRS波QRS波形态为室性，宽大畸形，0.12s 可有P波，且不易辨认，与QRS波无关心室率快且规则，频率100200 bpm发作时常伴有ST-T改变起始突然，治疗后可突然终止发作,心室颤动心电图特点,无P波，QRST波群消失；代之以快速而不均匀的、波幅大小不一的颤动波；速率在250500次/分。,室性心动过速致心室颤动,除颤：利用除颤仪进行放电以消除致命的室颤或无脉搏性室性心动过速性心律，使心脏恢复有效的自主心律和泵血功能，从而恢复对周围组织的灌注和供氧。,当患者发生心室
13、颤动或血流动力学改变的室性心动过速时最有效的治疗方法就是电除颤。成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。,CPR时，除颤必须尽早进行,及时的心肺复苏（CPR）虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟min除颤，复苏成功率下降7%10%。除时间因素，仍需选择适当的能量，以能产生足够穿过心脏（心肌）的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。,【用物准备】除颤仪、除颤电机板、导电糊。,【患者准备】去除患者身上的金属物品和药物贴膜，让患者躺于干燥之处，必要时擦干患者前胸部和剔除胸毛,【操作
14、步骤】,1、打开除颤仪，按标准3导联法将除颤仪的导联线与患者胸部相连，选择、导联获取心电图或选择导联paddle(开关），在胸壁上放置除颤板，以快速获取心电图（此时除颤板相当于心电图的电极）。2、快速分析心律，确认为室颤或无脉性室速节律，且患者处于心脏骤停状态。3、确认除颤仪处于非同步状态一般情况下，除颤仪开机后自动处于非同步状态。如果处于同步状态，则屏幕上会显示“sync”，此时应关闭同步模式。,4、将电机板涂上适量的导电糊。5、根据除颤仪的不同类型选择能量。单项波除颤仪选择360J，双相波机器选择200J,单相除颤电流方向图,双相除颤电流方向图,2005新指南建议除颤时仅做次电击,给予次电
15、击后应该重新进行胸外按压，而循环评估应在实施个周期(约2分钟)CPR后进行。因为大部分除颤器可次终止室颤。中断按压去检查可能并不存在的室颤，其合理性值得怀疑。而且，室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要。建议成人使用单相波首次和系列电击的能量为360J。双相波选择首次成人电击能量为200J，直线双相波为120J。2010年变化不大。,6、将电极板置于正确的位置：避免直接放在贴膜上面或其他植入装置上。电极板的放置位置：（1）前侧位：标有纵隔（STERNUM）的电极板放于右上胸锁骨下贴胸骨右缘；标有心尖（APPEX）的电极板放在左胸乳头下，中心点恰在腋中线，即右侧锁骨下方第
16、二、三肋间，左侧在心尖部（左侧锁骨中线第五肋间）。（2）前后位：标有纵隔（STERNUM）的电极板放在前胸心尖部；标有心尖（APPEX）的电极板放在后背、左肩胛骨的下方。即一个电极板在心前区，另一个电极板在左侧肩胛骨下方。,7、按充电电钮，等待充电完成的指示，机器有声音提示，同时在屏幕上会显示所选择的电量。8、清场，确保周围的人员和操作者自己直接或间接的接触到患者，关闭或移去患者的氧气。9、在电极板上是施加11 KG（100N）左右的压力，同时按下两块电极板上的放电键，等待放电完成。,10、立即恢复胸外按压，应快速、用力地以大于100次分的速度进行按压，按压与呼吸比按30：2的比例进行，2分钟
17、CPR后，评估患者的心律，如果心律改变，应评估脉搏；如仍为室颤或无脉性室速，则再次用相同的电量除颤1次并继续进行CPR，参照无脉性心脏骤停处理流程实施进一步的抢救。11、除颤后检查皮肤有无烧伤。,1、建议成人VF/无脉搏首次和系列电击能量为360J（单向波）2、双向波选择，首次成人电击双向波为200J，对直线双向波为120J3、如急救人员不熟悉特定能量，建议使用默认能量200J4、目击成人心跳骤停现场有AED(自动体外除颤器），应尽快使用AED 注意：AED不能用于1岁以下婴幼儿，因电能太高；若除颤用于小儿，电能计算是2J/kg2010年指南若首次电除颤未成功，则后续电击至少应使用与前次相当能
18、量级别。,2005心肺复苏指南中电除颤的变化,5、现场有2位以上急救人员者，用AED以前，1位应行CPR，另一位打开AED开关和贴附AED电极，并在仪器分析患者心律前，另一人应继续行CPR6、如对不稳定患者是否存在单性性或多行性VT有疑问时，不要详细分析心律失常而要迅速电击.7.心前区叩击:确定患者心跳骤停而又无法立即除颤情况下,心前区叩击仍不失为一种适宜的急救方法.,除颤的注意事项,1、除颤时,电极板不能放在心电图导联线上,粘贴心电图电极片时应事先避开安置除颤板的位置。尤其是右上和左下两片电极。2、过多的胸毛会影响电极板和胸壁的接触，使除颤效果下降，除颤前应予以剃除，患者如躺在水中或胸部有水
19、时可以导电，造成除颤时电流的丧失，因此应将患者移置干燥处并擦干皮肤；操作者自己也需注意安全，除颤时自己勿站在有水的地板初。,3、患者装有永久起搏器，除颤电极板应放于离该装置2.5cm处。复苏成功后，应重新检查起搏器的功能是否完好，患者如有临时起搏器，除颤前应予以关闭。患者胸部有药物贴膜时，应先行去除并擦拭干净。切忌将除颤板直接放在药物贴膜上，因为贴膜会阻碍能量的传导而使除颤失败，同时还会造成局部皮肤的灼伤。,4、除颤时的电流受胸壁阻抗的影响。当胸壁阻抗过高时，低能量的电击将不能产生足够的电流以成功的除颤。为降低胸壁阻抗，应使用除颤专用导电糊而不要用超声检查用导电糊代替。涂导电糊时，应掌握合适的
20、量，导电糊太少将导致胸壁烧伤，太多则可使电流分散而导致除颤无效。理想状况是导电糊均匀的涂满电极板，放在胸壁时没有溢出。,5、除颤时应在除颤板上施加一定的压力，使电极板和皮肤紧密接触，以减少胸壁的阻抗，提高除颤效果。6、成功的除颤依赖于心肌代谢状况。心肌代谢状况的影响因素有低温、低氧、酸中毒及电解质紊乱。,7、应减少最后一次按压与除颤之间的间隔时间，在除颤仪充电时也要进行胸外按压。记住胸外按压中断的时间不能超过10秒。8、婴幼儿除颤。婴幼儿除颤能量选择为：首次2Jkg，再次除颤可选用2-4Jkg。一般除颤仪备有婴幼儿专用除颤板；体重大10kg的婴幼儿建议使用成人电极板，以减少胸壁的阻抗。除颤时两块电极板之间的距离不得少于3cm,新生儿最好保持侧卧位并使用前后放置的电极片.,电极大小,成人电极直径813婴儿电极直径4.51岁儿童、体重10者，可用成人电极,谢 谢！,
