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1、,病历书写基本规范讲座,我们为什么要写病历？病历的医学价值,病历医学价值之一,（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务,病历的法律价值,对病历书写价值的再认识,病历法律价值之一,（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据,病历法律价值之二,（二）病历包含病人隐私信息
2、 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要,总结,病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值,一般习惯的改变,时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”,一般习惯的改变,“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）,如何写好病历？（基础篇写好一份医学文书）,1.打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值,2、最基本的书写要求,
3、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现,4、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住
4、院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周,如何写好病历？（提高篇写好一份法律文书）,前提：转变认识,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错
5、字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿,病历书写引发的法律问题,1、病历中关键内容的伪造,案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查
6、发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。,后果,原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）,警示,病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大,2、病历内容的随意杜撰,案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。
7、所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？,后果,提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大,警示,严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价,3、病历的随意“整理”,案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者
8、手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书,后果,被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力,警示,一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀病历要重新定义,4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”,案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡
9、案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运,后果,病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失,警示,细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题,5、病历内容的自相矛盾,案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项
10、治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。,后果,自行矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动,警示,病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨,病历书写,概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。病历书写：指医务人员通过问诊、
11、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,重要性1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。,病历书写的种类：住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）,病历书写基本规则和要求,1、内容真实、客观、准确、及
12、时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；,基本规则和要求,2、病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。,基本规则和要求,5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求
13、。6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;日期采用公历，时间采用24小时制；月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2012-02-09，14：25,基本规则和要求,7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,基本规则和要求,10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。11、对须取得患者书面同意方可进
14、行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。,完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）摘要 初步诊断:1.2.医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形
15、态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求：1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状“高压血3年，”为错误写法 4.能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉（三）,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后第3次化疗（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现
16、血压高1年。“检查发现胆囊结石10天”。,主诉举例：1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起
17、一段予以记录。,现病史,例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。,患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食
18、欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,现病史,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为
19、胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴
20、呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,既 往 史,
21、1既往健康情况:体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5.输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 既往史中注意“否认”和“无”的用法,系统回顾,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；
22、周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限,婚育史：是否
23、结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。,月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经期天数初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：间隔时间 3-4 3-413-48岁 或 13-2011-7-16 30-42 30-42,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血
24、压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女,按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,体格检查,颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；胸部：胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,体格检查,心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质
25、、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征,体格检查,腹部：腹围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。,体格检查,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病
26、理反射。必要时作其他特殊检查。,体格检查,应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等),实验室及其他检查结果,病历摘要,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根
27、据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。,初步诊断,诊断合理、全面诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名手写签名字迹清晰、可辨注意医师资质,内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。,初步诊断,诊断示例 初步诊
28、断：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,临床诊断的种类、内容与格式,临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症
29、待排除。,签名,诊断依据：（指第一诊断）列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的依据。鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。诊疗计划：通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。,完整病历还要求,常用医疗文件,1、入院记录：为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后24h内完成，由住院医师书写。2、病程记录：指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。,首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊
30、断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。,一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。危重病人一日一记，较轻病人23日一记，慢性病人一周一记。,知情同意书：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。上级医师查房记录：交（接）班、转出（入）记录：会诊、
31、出院、死亡记录：其它：术前小结、术后记录、手术记录等。3、再次住院病历4、表格式病历,门诊病历,一、要求：一般项目。就诊日期和时间；内容简明扼要，突出重点。初诊或复诊时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。,医师签名清晰，写于右下方。急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。法定传染病，应注明疫情报告情况。可用圆珠笔书写。,二、初诊书写内容：主诉及简要病史，重要体征；实验室和特殊检查；初步诊断；处理意见；医生签名。三、复诊书写内容：时间；初诊后病情变化和治疗效果或反应，补充病史、体征及
32、检查结果；诊断或修正诊断；处理；签名。,常用检查单书写要求,书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。,智能化电子病历,奉献给 临床医务人员,为医务人员减轻工作负担,病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。,电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质-光盘和IC 卡等的应用，电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医
33、院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这仅仅是电子病历应用的起步。电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。,学术定义,究竟什么是电子病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究，理想的电子病历应当具有：1医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。2电子病历可以根据自
34、身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。3卫生部 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。,我国电子病历现状,门急诊看病的特点是病人流量大、病情各式各样、问诊过程个性化、书写（录入）病历时间短等，因此，不同于住院电子病历，门急诊电子病历包括以下几种：1电脑录入纯文本的电子病历：医生不需要在病历本上书写病历，而改为用电脑录入病历，然后打印出病历单，手写签名后交病人保留。主
35、要的优点：彻底解决了“天书病历”的问题。存在的问题：医生打字的速度参差不齐，对打字快的医生，可以提高看病速度；反之，将降低看病效率。在出现医疗纠纷时，病人常常会质疑医院病历的真实性。,2电脑录入结构化的电子病历：医生的操作流程基本同上，增加了动态可编辑的结构化病历模板，多数情况下可通过鼠标操作即可完成病历的录入。主要的优点：大大减轻了医生录入病历的工作量，方便数据的查询与统计。存在的问题：能否用结构化的病历模板自然地描述复杂多变的病情，要在实践中进一步验证；在出现医疗纠纷时，病人常常会质疑医院病历的真实性。3医用手写板写入电脑的手写电子病历：医生在病历本上写病历的同时，手写病历电脑原样自动储存
36、。,主要的优点：不改变医生的工作习惯和流程，增加了对手写电子病历质量的监督，有效地改善了“天书病历”的问题；便于医疗纠纷的举证。存在的问题：病案管理人员需要对手写电子病历进行事后的人工录入或全文汉字识别与校对，才能得到结构化的电子病历。如何在为病人提供优质医疗服务的前提下，有效地减轻医生工作量，门急诊病历不能为了“信息化而信息化”，还有待不断探索前进。,主要功能1结构化存储2病历模板库3必填项检查4支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。5支持病历文档三级检诊(三级审核)功能6支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹7时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时
37、提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.8支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术9表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整10支持输入数值合法性检,优势优点1传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。2共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新
38、进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。3存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。,4使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。5成
39、本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。,以电子病历为核心的临床信息系统电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：病人的姓名、性别等自然信息。病人的入院、出院、转
40、科、转院等流行情况。病人在医院所接受的各种检查记录。医师为病人所做的各种治疗记录。对病人的护理记录等。,有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算
41、机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；病历记录、图表、信件以及单据等文件；手术期间录制的录像片等；有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。,比传统病历的优势引入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电子病历的主要差别如下：主动的1传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的。传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患
42、者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。,例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的
43、下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。,完整和准确2传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。传统病历的这种缺陷源自诸多方面。首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理
44、技术的发展都在否定传统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。,另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息被存入计算机，尽管仍有打印
45、页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。,其次，交通的发达，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也可能在深圳、西安的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等，其它医院的医生基本上无从获知。,电子病历可以全面管理各种信息资料。可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种
46、分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。,知识关联3传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或工作
47、人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。,及时获取4传统病历不能保证及时获
48、取、不能共享电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料；提示和警示医疗人员;各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源；其它帮助.这个定义提到一个概念叫电子病历系统。传统病历需要医护人员借助纸张、油墨记录信息，通过一组专业人员手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一叠记有信息的纸。电子病历需要借助计算机设备转变成可与人交互的信息形式，结合数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等工作完成电子病历功能。这些工作是通过一套计算机系统来完成的，这个系统就是电子病历系统。电子病历系统是电子病历依附存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的功能形式或功能统称
49、。由于比起系统概念，医护人员更关心病历的内容，而且愿意具体化、形象化，所以通常模糊使用电子病历系统概念，不管是系统还是电子病历本身，都笼统称为电子病历。,在电子病历的有关文献中，有一个词叫虚拟病历（VMR Virtual Medical Record)。这个词有助于理解电子病历。所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息，在需要时，可以完全再现纸病历的全部内容，但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是，虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和形式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现，
50、而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。,电子病历与电子病历系统1电子病历管理系统并不是具体的业务系统。应当定义为一个管理平台，主要负责病历信息（文字的、图像的、影像的、声音的等）匹配、合并、归档、借阅、交换等管理。主要是对于病历数据集的管理，这点有些像健康档案；2电子病历并不是病历书写这么简单，病历是各种医疗活动的结果记录，并不是说我开发一个文字书写器就说是电子病历；电子病历的病历室来源于众多的临床系统的结果，临床系统是医护人员在日常工作中使用的众多系统，主要包括各种医生站、护士站、实验室系统、放射科系统、麻醉系统、心电监护系统、手术室系统、重症监护系统、会
