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1、社区医学概论,社会医学教研室郝艳华,医疗卫生改革,卫生要改？目标是什么？改哪些内容？如何改？困难哪些？,医改近期五项基本任务,全民健康保障制度基本医疗保障制度基本公共卫生保障制度基本药物改革制度公立医院改革,中国：世界排名大滑坡！,2000年WHO年度报告：191个成员国医疗照顾水平 第188位健康水平 101效能 144卫生系统的反应性 105人均卫生支出 139,现实中的严峻挑战,滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增：2030年医生变形：医患矛盾,基层保健跨国比较,1990年代初，美国Barbara Starfield进行的西方十个主要国家基
2、层保健跨国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争和专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的143%,人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）,2005年月日国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告中国医疗卫生体制改革,指出：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题亦不少。从总体上讲，改革
3、患了“美国病”报告指出，当前的医疗卫生服务公平性问题很突出。有数据还显示，每年有接近的人应该到门诊看病、的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。,医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大 占总人口30%的城市人口，享有80%的资源 占总人口70%的农村人口，享有20%的资源 87.44%的农民没有任何医疗保障，约7.5亿人 44.13%的城市居民完全自费医疗，约2亿人 总计9.5亿人，为全国总人口的3/4,中国卫生总费用情况,省级,地市级,县区级,住院患者费用情况,两周患病人群治疗情况,世界全科医生组织著名专家Dixon教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科
4、医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。,中国的现实,看病难、看病贵,农村PHC城市CHS,如何解决？,医学目的转变,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死提高生命质量,cure?,care?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,中国资源配置与需要相矛盾,需专科诊治人群,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,疑难病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗 保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,改,革？,Reform,Re-form再造
5、/重构,市场,调节,Appropriate+High Touch Technology 适宜技术+高情感,经济有效/高覆盖/高满意度,副作用:低效率 低覆盖 低满意度,改 革,High Technology（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院,High Touch,（历史上医生服务的体现）,有利于加强预防为主战略,全科医生使预防保健经常化、主体化，切实有效地贯彻“预防为主”的方针，体现积极的保健而不是消极治病。,一级预防,二级预防,三级预防,第一章 社区医学概论,社区医学基本概念全科医学 全科医疗全科医生全科医学在世界和中国的发展全科医学教育社区卫生服务与全科医疗,第一节 绪 论,社区
6、医学课程内容,概论社区诊断社区动员社区预防与保健社区卫生计划与评估社区重点疾病的预防与控制社区卫生工作的管理社区导向的基层医疗,社区医学(community medicine),应用流行病学及医学统计学方法进行社区调查，并经由社区诊断发掘出和确定社区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订出社区的健康计划，动用社区内的资源，通过社区医疗保健工作改善群众的健康问题，适时地对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病、促进健康的目的。,社区医学研究内容,社区诊断培养全科医生，推行全科医疗实现初级卫生保健建立健全三级医疗预防保健网建立社区合理的医疗保健制度实行计划生育开展健康教育，做好各年
7、龄段的人群保健,社区,德国学者汤尼斯：社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。,费孝通：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。,WHO：一个有代表性的社区，人口数大约在10万30万人之间，面积在500050000平方公里之间。,社区五个要素人口；地域；生活服务设施；特有的文化背景、生活方式的认同；一定的生活制度和管理机构。,城市社区(urban Community)农村社区(rural community),提出国内WHO构成要素分类应用,在实际工作中，为了便于工作的开展，常用行政区域划分来代替社区的划
8、分,社区卫生服务(CHS),社区、社区卫生服务CHS内容、方式、组织结构CHS运行机制与管理模式,为什么要 走向社区？,社区卫生服务,概念服务对象任务,政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术；以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向；以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的；融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,政府主导,基本公共卫生和常见病多发病的诊疗,是社区服务中一种最基本的、普遍的服
9、务，是由全科医生(general Practitioner，GP)为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。,健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群病人,提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量创建健康社区保证区域卫生规划的实 施、保证医疗卫生体制 改革和城镇职工基本医 疗保险制度改革的实施,CHS服务内容,基本公共卫生服务 基本医疗服务 专科医疗服务,基本公共卫生服务,卫生信息管理与收集健康教育疾病预防、控制与管理重点人群保健社区康复服务计划生育技术咨询服务,基本医疗服务,常见病、多发病诊疗、护理诊断明确的慢性病治疗现场应急救护家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务转诊服务康复
10、医疗服务卫生行政部门批准的适宜医疗服务,全科医学概论课程内容,全科医学绪论以人为中心的卫生服务以家庭为单位的卫生服务以社区为基础的卫生服务以预防为导向的医疗照顾全科医疗中的临床思维全科医疗服务管理全科医疗的组织建设与团队服务政策解读,第二节 全科医学,什么是全科医学有哪些特点？国内外的发展历程全科医学的基本原则全科医学与CHS之间有何关系,一、全科医学,全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容于一体的综合性临床二级学科。,其他临床医学学科,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学（广度上的专科）,来自其他学科知识和技能的整合,（深度上的专
11、科）,知识来源,通科实践积累的经验其他领域移植的知识、方法和技术全科医学的专科研究二发展起来的新观念、新方法、新技术,全科医学的核心内容,基层医疗全科医生（家庭医师）医患关系疾病的自然史生物心理社会模式家庭对健康的影响行为科学国际合作研究,二、全科医学的特征,整体医学观现代的服务模式独特的方法和技术独特的服务内容高度的重视服务艺术,三、国内外发展历程,1969年1993年 关于卫生改革与发展的决定指出，要加快发展全科医学、大力培养全科医生。,我国全科医学产生的基础,哲学基础社会学基础医学基础,哲学基础,医学从经验领域走向科学领域医学既是自然科学又是社会科学医学服务既是技术性的服务又是艺术性的服
12、务医学是整体医学，病人是完整的人无病不等于健康，健康是全方位的,社会学基础,人口老龄化基本的卫生国情1）经济发展水平与卫生需求之间的矛盾2）卫生事业呈现投入不足与资源浪费并存的现象3）医疗资源利用效率下降4）卫生费用增长过快，个人医疗负担水平上升迅速5）卫生人力资源配置不合理6）医学教育体制落后人们的卫生需求不断提高卫生管理体制的制约,医学基础,“预防为主”方针的建立疾病谱的变化医疗体制的转变及重组医疗服务质量观念的转变,四、全科医学的基本原则,家庭为单位社区为基础预防为导向团队合作,人格化服务综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务,基层医疗保健（primary medical care）首
13、诊（负责制）医疗,Gatekeeper,全科医疗的基本原则与特点,80-90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人”:,1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）3）医疗系统（服务利用）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,GP,1.人格化照顾,注重人胜于病注重伦理胜于病理注重生命质量胜于数注重预防胜于治病,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类
14、学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,2.综合性服务 全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,3.连续性服务,从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防）持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a.合同，固定医患关系 b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控 d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,4.协调性服务(coordinated care),全科医生是为病人组织各
15、类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,1.外部协调政府社区家庭2.内部协调转诊会诊,5、可及性服务,地理：接近使用：方便关系：亲切价格：合理结果：有效,中心,站,步行15分钟,地理：接近,使用：方便,15分钟的距离上门服务预约服务24h服务等,关系：亲切,医患关系主动服务人格化照顾邻里关系,价格：经济,药品的选择：价廉质优辅助检查的选择：简单基本的间接费用：,结果上：是否有效？,服务的质量问题：全科医生培训需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入价廉与质优之间的矛盾观念的转变：重医疗轻预防,-家庭结构/功能 家庭成员健康,6.以家庭为单位,-家庭生活周期中 的
16、健康问题管理,-家庭干预,7、以社区为基础,倡导：基本医疗生存空间：构成社会卫生的基本单位关键问题：走向社区、立足社区发展形式：PHC、CHS、COPD,8.以预防为导向,一级预防：健康教育、计免 二级预防：体检、慢病管理 三级预防：康复,基本公共卫生基本医疗,General practitioner,9.团队合作(team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊）医疗-社会团队 医疗-康复团队,不同层次机构间：,-国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社
17、会工作者、接诊员、护工、志愿者,全科医生,社区护士公卫护士,接诊员门诊护士专科医师,社会工作者,门诊,家访,社会协调,团队合作,第三节 全科医疗,一、全科医疗的定义与基本特征二、全科医疗的服务对象三、全科医疗与专科医疗的区别和联系,一、全科医疗的定义与基本特征,定义：是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。,2.内涵,理解全科医疗的“全”字，至少包括五个方面：服务对象，全体居民整合内外妇儿等临床专科的服务开展生物心理社会服务模式的照顾兼顾个人、家庭和社区防治保康教计一体化服务,3.基本特征,是一种基层医疗服务实践形式实践形
18、式以门诊服务为主全科为主、兼顾专科构建的理论基础是全科医学,基层医疗服务,80-90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人”:,1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）3）医疗系统（服务利用）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,首诊负责制双向转诊,二、全科医疗的服务对象,社区区域规划、兼并、区域统筹家庭健康档案、家庭参保、家庭合同人群妇女、儿童、老年、慢病专科服务口腔、中医、心理咨询、手术、药品提供等,三、全科医疗与专科医疗的区别和联系,区别,2.联系,各司其职互补互利,二级医疗,基层医疗,三级医疗,疑难病症,须专科诊治问题
19、,常见健康问题,理想中的医疗保健体系,第四节 全科医生,一、全科医生的定义与性质二、全科医生的素质、角色与任务三、全科医生与其他专科医生的区别四、全科医生的教育培训,一、全科医生的定义与性质,定义：又称家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供一体化的保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。,2.性质,现代的临床医生 诊疗能力最为重要高素质的医生新型的医生 适应社会的需要独特的专科医生 各有所长,医德善于交流先进技术和知识,二、全科医生的素质、角色与任务,全科医生的素质人文情感：高度的同情心和责任感出色的管理能力执著的科
20、学精神,2.全科医生的角色,首诊医生个人及其家庭的朋友医疗保健系统的协调者健康保险系统的最佳守门人有效的病例管理者,3.全科医生的任务,对病人与家庭医生健康监护人咨询者教育者卫生服务协调者对医疗保健与保险体系守门人团队管理与教育者对社会健康问题的监测,双脚：社交能力,社区 家庭,右手：预防,心：对病人的同情心、爱心、事业心、上进心,嘴：敏捷的交谈者和终身学习者,耳：耐心的倾听者,眼：细心的观察者,脑：整体医学观,鼻：敏锐的发现者,脊柱：诊疗能力,左手：保健和康复,全科医生画像,左腿,右腿,综合起来，能胜任以下工作：,社区常见病、多发病的诊疗急危重病人的院前急救、转诊社区重点人群的保健、管理社区
21、慢性病人的系统管理提供家庭病床健康教育基本的精神卫生服务社区康复计划生育技术指导信息系统的建立与管理通过团队合作进行卫生防疫、PHC等,三、全科医生与其他专科医生的区别,四、全科医生的教育培训,世界流行的模式：4+4+3 获得全科/家庭医师的资格考试我国：现阶段以现有的医师转型培训为主，逐步向本科毕业后教育过渡,社区卫生服务与全科医学、全科医疗、全科医生有何联系？,全科医学是一个专业学科、一种理论，全科医疗是她的实践形式，全科医生是实施者。社区卫生服务是政府解决问题的一个策略目前的CHS的策略基础是全科医学CHS是以全科医生为实施主体、以提供全科医疗服务为主、以全科医学理论为基础的一种卫生改革的行动,社区卫生服务与全科医疗关系,全科医疗（GP）,社区卫生服务,公共卫生等其他保健服务,课后需掌握的知识点,社区医学的概念全科医学概念全科医疗概念全科医生概念全科医学的原则全科与专科医疗、医生的区别,
