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1、糖尿病的治疗,北京麦邦,2型糖尿病患者治疗原则,2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年)应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化尽可能防止、延缓慢性并发症发生长期、良好控制血糖为治疗的关键生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素单一药物效果差时联合用药全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等,总之，2型糖尿病的治疗是一个漫长的过程，需要十、二十年甚至更久。要尽可能防止、延缓胰岛素抵抗及细胞分泌胰岛素缺陷。尽可能防止延缓慢性并发症的发生。长期、良好控制血糖是关健。生活方式中注急饮食不能摄入太多热量，如脂肪，并且要适当运动，这是最基本的治疗。合理选择口服抗糖尿病药，必
2、要时需要用胰岛素。单一药物效果差时要及时联合用二种药物，更好地控制血糖。同时，要全面控制危险因子，例如高血脂、高血压、高体重，这样才能较理想地治疗糖尿病，降低其慢性并发症的发生率和死亡率。,糖尿病的治疗,一、一般治疗二、饮食治疗三、体育锻炼四、口服降糖药物治疗五、胰岛素治疗六、胰腺和胰岛移植七、糖尿病合并妊娠的治疗,口服降糖药分类,促进胰岛素分泌：磺脲类 瑞格列耐（诺和龙）增加胰岛素敏感性 二甲双胍 噻唑烷二酮 葡萄糖苷酶抑制剂,糖尿病的药物治疗,磺酰脲类药物双胍类药物a-糖苷酶抑制剂苯甲酸衍生物胰岛素增敏剂联合用药,血糖,糖苷酶抑制剂,磺酰脲类,二甲双胍,肝糖产生,外周组织的利用,肠道对葡萄
3、糖吸收,胰岛素分泌,药物作用的位点,Mooradian AD,Thurman Je.Drugs.1999;57(1):19-29,磺酰脲类口服降糖药,磺酰脲类口服降糖药通过对胰脏细胞的刺激而促进胰岛素的分泌常用的磺酰脲类降糖药为：甲苯磺丁脲（D860）格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡哒）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）,磺脲类单药疗效,空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%,磺酰脲类降糖药存在的问题,体重增加 剂量过大会使胰岛素分泌过量低血糖 使用多了以后，可能会造成胰岛细胞疲劳，长病程后即使受到刺激也几乎不分泌胰岛素 肝肾功能减退者应用受限,新近
4、临床应用的药物,胰岛素增敏剂（罗格列酮等）餐时血糖调节剂（瑞格列奈等）,餐时血糖调节剂（瑞格列奈等）,作用机制短效的，2-4小时内促进胰岛素分泌 疗效(似磺脲类)空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%,二甲双胍,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生和糖原分解，降低肝糖输出 降低体重，较少引起低血糖，肥胖或超重的2型糖尿病的一线用药,二甲双胍单药疗效,空腹血糖下降 59-78mg/dl餐后血糖下降 83mg/dlHbA1C下降 1.5-2%,Adapted from Defronzo,二甲双胍禁忌症,肌酐大于1.4mg/dl(90%的病例会出现肾功能衰竭)当天使用
5、任何造影剂严重的充血性心力衰竭严重的肝脏疾病和酗酒,阿卡波糖抑制小肠-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不兴奋In分泌,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖用药指征,轻度空腹血糖上升的病人(空腹血糖不高于160mg/dL)餐后高血糖的病人可以和二甲双胍、胰岛素或磺脲类合用糖耐量异常的病人?,阿卡波糖单药疗效,空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%,噻唑烷二酮类的作用机制,噻唑烷二酮类,Cusi,1999,脂肪细胞,胰岛素敏感性=葡萄糖转化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪细胞数目 leptin 和 TNF-a 分泌(?),血浆 FFA,Muscle,肝脏,?,b-细胞,肌
6、肉,?,葡萄糖摄取,肝糖产生,胰岛素分泌?,2型糖尿病治疗中 口服制剂的联合应用,2型糖尿病联合疗法的目的,改善糖代谢改善细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率,2型糖尿病联合药物治疗,联合疗法提出的基础单一治疗糖尿病药物的继发性失效率：磺酰脲类(SU)每年约10%二甲双胍类(MET)每年约10%,原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，持续2周,但血糖仍未达良好控制或未能降低30%以上继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；注意：失效并非无效,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类
7、型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用效果因素,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类瑞格列奈,二甲双胍噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,胰岛素,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBG7.8mmolL或HbA1C8%时)长期BG过高者:FBG250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效
8、,糖尿病阶梯治疗,胰岛素使用适应证,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用2周的CSII治疗显著改善B细胞功能胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期CSII治疗的初诊2型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因,CSII治疗对初诊2型糖尿病患者 血糖及胰岛B细胞功能的影响,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重:全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。国外主张 1型病
9、人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,普通短效胰岛素治疗的不足,达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖、往往用剂量偏大。餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖长期加餐体重 不加餐 进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多,超短效胰岛素的特点,优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固定等 C)可能使用更合理的剂量 注意事项：1型DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重 2型DM：胰岛功能衰退明显时,基础状态INS超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好 低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素,糖尿病治疗-科学和艺术的结合,要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害早：才能保护细胞巧：适应患者的生理情况，对病情做一个全面的评估活：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标避害：尽量避免药物副作用,Thank you!,
