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1、糖尿病胰岛素治疗,北京协和医院 向红丁,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果。主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗）。基本改变：血糖增高。,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病教育及心理疗法。饮食疗法。运动疗法。药物疗法。糖尿病检测。,胰岛素从那里来,胰岛细胞分泌胰岛素,胰岛素使血糖保持平稳,心脏,脑,肝,肺,肌肉,胰岛素通过血液运输到全身各器官降低血糖,糖尿病的发生,1型：胰岛素绝对不足 2型：胰岛素相对不足 胰岛素抵抗,尿糖,血糖,肾脏,胰岛素品种,按速度：短、中、预混、长效。按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。按纯度：普通、单峰、单组分。按酸碱度：酸性、中性。,短效类
2、,不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，作用快而短。普通胰岛素（RI）：国产，猪胰岛素，酸性。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。单组分人：诺和灵R（Novolin R）优泌林R（Humulin R）甘舒霖R,中效类,含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用时间居中，包括诺和灵N、优泌林N和甘舒霖N。,中效胰岛素：胰岛素N，速度居中。预混胰岛素：不同比例的短、中效胰岛素。诺和灵50R50%R（短效）+50%N（中效）。优泌林70/3030%R（短效）+70%N（中效）。甘舒霖30R30%R（短效）+70%N（中效）。,长效类,含过量鱼精蛋白，能
3、结合短效胰岛素：鱼精蛋白=1:1.52。皮下、肌肉用，必须与短效合用，作用时间长，不宜单用。产品名：鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。,按结构分类,猪胰岛素：从猪胰腺提取，较便宜。人胰岛素：由酵母或大肠杆菌基因工程合成而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵。,按纯度分类,普通胰岛素：含杂质较多，抗原性强。单峰胰岛素：疗效及抗原性居中。单组分胰岛素：纯胰岛素超过99%，作用增强抗原性低，如诺和灵、优泌林和甘舒霖。,按酸碱度分类,酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存。中性：要求工艺较高。,21世纪胰岛素制剂,单组分。中性。100U/ml。人胰岛素或胰岛素类似物。口服、超长效。,胰
4、岛素治疗目的,基本正常的代谢水平：空腹血糖：90140mg/dl。餐后两小时血糖：90180mg/dl。HbA1c7.5%。四次尿糖为（-）（+）。24小时尿糖10g。血脂正常，无酮症。,无糖尿病症状和体征。防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。,适应症,1型糖尿病。口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者。有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症。有较重的糖尿病慢性并发症者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。,避开几个误区,用胰岛素不是疾病的晚期。用胰岛素不会把1型变成2型。打上胰岛素后，不一定撤不下来。,初剂量的选择,量宜小，以后根据临床调整
5、，直至满意。1型：每日 34次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次，如需每日4次则睡前量最小。,2型：根据血糖并发症情况而定。可一次注射812U短效、中效或预混，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。,初剂量选择方法,经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前。举例：18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。,剂量的调整,先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。,每次的日加减总量不宜过大，一般不 超过 8U
6、，1型患者在血糖接近满意时 对胰岛素较敏感，应更加谨慎。每次调整后，一般应观察 35 日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。,注射方法的调整,利于控制血糖为主 调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。,改为短效+中效：可以任意比例混合使用常用比例为1：1左右，中效可略多。加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:24的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。,如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前用。或短效+长效为16U+4U、15U+5U，或为14
7、U+6U早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取短效。,品种的调整,关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从牛或猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。,调整注射部位,轮流使用不同部位。前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。,注射时间的调整,短效者一般在餐前1530 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 3060 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好不晚于早6：30。,注射器具的调整,注射前只用酒精消毒。器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔、无针头注射器和胰岛素泵，目前前三种用得较多。,胰岛素泵的优点,
8、可提供基础胰岛素和餐前胰岛素，最好地模拟正常人。可避免多次注射的痛苦。可降低胰岛素的剂量。可用于脆性糖尿病、糖尿病急症、短期内手术患者、妊娠妇女。,胰岛素治疗的副作用,过敏。胰岛素浮肿。皮下脂肪萎缩。低血糖症。胰岛素抗药性。肥胖等。,过敏反应,局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发泡,使用PZI时较常见。多在 34 周内自然脱敏，可用抗过敏药。全身反应：极少见，如荨麻疹、支气管哮喘甚至过敏性休克等。抗过敏治疗、脱敏、改用单组分人胰岛素。,胰岛素浮肿,多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制不佳时的低钠血症及使用胰岛素后尿量减少、钠水潴留有关。多可自行消退，少数需用利尿药。,皮下脂肪萎缩,皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部位可出现皮下脂肪硬化萎缩，持续数月至数年之久。可局部皮下注射氧气、地塞米松或单组分胰岛素处理，更换注射部位，改用单组分人胰岛素。,胰岛素低血糖,提高警惕，及时发现。掌握饮食量、加餐量及运动量。妥善使用胰岛素。病情监测，及时调整胰岛素量。随身携带糖尿病急救卡和应急食品。,胰岛素抗药性,大胆增加胰岛素用量。使用糖皮质激素或免疫抑制剂。选用抗原性较小的人单组分胰岛素。可能时改用或加用口服降糖药。,体重增加的处理原则,重新审查胰岛素治疗的适应症，可不用者不用，可少用者不多用。严格控制饮食、增加体力活动量。加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛素用量。,
