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1、新生儿转运的现状和挑战,南京同仁医院新生儿科赵洪宁,新生儿转运的历史及概念,1900年，美国芝加哥Lying-In医院报道了首例用可移动暖箱转运病危的早产新生儿。1950年美国成立了新生儿转运系统（neonatal emergency transport system，NETS）。NETS是一项由接收医院主动把“流动的新生儿重症监护中心（neonatal intensive care unit，NICU）”送到危重患儿身边的双程转运系统，是以1个三级医院为中心，向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统，主要通过有计划、有组织地对基层医院中的高危新生儿进行就地抢救，待病情稳定后再
2、转送NICU，使危重患儿得到更好地诊疗与护理，从而降低新生儿病死率与致残率。,我国的新生儿转运工作起步较晚，转运体系尚未完善。20世纪80年代后期和90年代初，随着国内NICU的建立，我国新生儿转运逐步开始实行，近十几年得到快速发展，目前我国许多大中城市均开展了新生儿转运工作，且转运规模不断扩大，转运技术不断完善和提高已成为本世纪新生儿抢救工作中的重点内容。,转运的概念,单程转运：由基层单位转运患儿至NICU，称单程 转运（one-way thansport）。双程转运：由三级医院NICU到基层医院去接患儿，称双程转运（two-way transport）。双程转运能有计划、有组织地将基层医院
3、与NICU建立关系，在NICU指导及参与下，将基层医院的高危新生儿经就地抢救，病情稳定后转入NICU，能有效降低病死率及致残率。,转运工作的实施,1、三级医院NICU设有接受基层医院转诊的服务组织，由新生儿科专家具体负责，指派参加转运的医生、护士。该组织应24小时值班，备有直通电话。2、接到要求转院的电话，应了解转诊医院的地址、患儿的诊断、病情、转诊理由。在安排本次参加接运患儿的医师、护士的同时，根据初步了解到的患儿情况提出具体建议以求得患儿的内环境稳定。3、尽快使患儿在转运前内环境保持稳定，转诊单位应执行NICU专家的建议。具体负责转运的医师、护士抵达后不急于立即转运而应详细检查小儿判断其生
4、命体征及体内环境是否已较稳定适于转运，一般应建立静脉通道，气管插管及机械呼吸的指征适当放宽。在转运途中要进行观察和治疗。必要时随时与NICU联络，接受指导，并报告患儿情况以便及早作必要的准备。,转运前要对下列状态作出判断,1、心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。2、肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械
5、通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。,3、了解体温及环境温度。4、了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2，低钠血症应逐渐纠正。5、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及分类 等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血 培养，并开始抗生素治疗。6、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出 血？如有惊厥注射苯巴比妥。7、有无外科疾患。,在转运外科疾患的病儿时要注意体位,1、脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；2、后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；3、食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位
6、；4、膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。,在转运患儿前应向家长解释病情和转院原因及预后的估计，家长在转运同意书签字后才能转运。对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。转运小组在返回时应带患儿的X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时尚应取母血10ml备检验之需。,将患儿接回后填写转运记录并小结本例转运工作。,转运患儿记录单,建立新生儿转运的必要性,1、死亡率儿童死亡率中婴儿占50%，新生儿死亡又占婴儿的60%70%。按照中国儿童发
7、展纲要（2001-2010年）的要求，儿童死亡率以2000年为基数下降1/4，所以要降低儿童死亡率首先必须降低婴儿及新生儿死亡率。2、我国医疗资源乡镇及部分县级医院甚至落后地区的市级医院、个别三级综合医院的儿科，严重缺乏呼吸机、血气分析仪、床边胸部X线、CT及MRI等先进的医疗设备；缺乏经过正规培训的新生儿专科医护人员，客观上造成了城乡医疗卫生状况的巨大差别。据报道，我国农村新生儿死亡率为城市的近2倍，说明基层医院迫切需要上级医院的支持和协助治疗。,3、既往的危重新生儿转运状况基层医院、120单程运送；家长直接送来；存在的问题：由于缺乏训练有素的新生儿专业急救人员和先进的抢救设备，导致部分危重
8、新生儿在转运前或转运途中病情加重，甚至死亡或留有严重的后遗症。开展转运工作以来：国内较早报道参与转运网络的19家基层医院，新生儿总体病死率从1994年的18.9降至1996年的15.4，近年报道新生儿死亡率进一步降低至4.87.6。由此可见，新生儿转运对于降低我国孕产妇和新生儿死亡率、改善高危新生儿的预后及提高人口素质是非常必要和迫切的。,新生儿转运的难点和不足,（一）转运指征我国新生儿转运标准实用新生儿学：早产儿：BW2000g或胎龄34周；呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充
9、盈不佳者。窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。产伤；先天性心脏病；其他：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。还有其他需要监护治疗的高危儿。,还应包括：胎粪吸入，经处理后仍有气促、发绀；枢神经系统疾病，如惊厥、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑膜炎等；,（二）转运前的处理,需要转运患儿的医院应该做到：及时通知上级医院进行转运；转运前应处理、稳定患儿，密切监护，不能认为患儿马上要转运而不闻不问；选择一个就近、技术力量雄厚的上级医院而不是“关系好”的医院。上级转运医院接诊后应立即赶往
10、该院，到达当地医院后，按新生儿危重病例评分法进行评分：分值90分为非危重 7090分为危重 70分为极危重评分过低、病情极危重且不稳定的患儿应先在当地医院立即进行处理，待患儿稳定后再转运。,目前的难点是,由于当地医院条件不足，经积极处理后仍不稳定的患儿不适合进行转运，而患儿家属抱有一线希望仍坚决要求转运，导致转运风险增加，增加了转运中心医院患儿入院24h死亡率和高危新生儿预后不良的风险。,新生儿危重病例评分法（草案）,新生儿危重病例单项指标,凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭
11、、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（度型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。弥漫性血管内凝血者。反复抽搐，经处理抽搐仍持续24h以上不能缓解者。昏迷患儿，弹足底5次无反应。体温30或41。硬肿面积70%。血糖1.1mmol/L（20mg/dl）有换血指征的高胆红素血症。出生体重1000克。,（三）制定规范的转诊同意书及 转运情况介绍,1、转诊前要填写转诊记录单：包括：病史、辅助检查结果和治疗进行详细登记，有助于减少转运风险及后续处理。2、向家长解释患儿病情、转院的原因和转运风险等问题，取得家长的理解与合作是成功转运的基础。3、患者及其家属的知情同意、医院间
12、资料的一致是减少医疗纠纷或在医疗纠纷中取得主动的关键。,（四）转运中病情的观察和处理,要保持所有转运设备良好的工作状态；持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环情况；置暖箱保暖，根据患儿体重设定不同的温度：1000g 为 3635，10001500g 为 3534，15012500g 为 3433，2500g 为 3233；,注意患儿体位，予侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，保证气道通畅，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减少途中震荡；将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响；如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停
13、路边进行抢救，待病情稳定后继续转运；途中注意保持各种管道通畅，防止脱落及移位；,需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测；使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，方便急救用药及补液；及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿的内平衡。,（五）转运设备、药品及人员,新生儿转运救护车内应设有：电源氧气压缩空气,转运暖箱,患儿能否保持正常体温对预后有很大影响，暖箱是转运必不可少的设备。它应能很好地固定在抢救车内，并有安置呼吸器、心率、呼吸监护仪、输液泵等医疗器械的支架。转运暖箱应有蓄电池，以便在无外接电源的条件
14、下继续工作。暖箱应预热，箱温根据不同出生体重而设置。超低出生体重儿的箱温调节到35，院内或近途转运病情较重者可用手提式暖箱。,入院时体温对预后的影响,出生体重（克）入院体温（）病例数 死亡数%1500 36 13 0 0 36 23 13 56.515002500 36 53 4 7.5 36 29 8 27.6 2500 36 123 8 6.5 36 18 6 33.3,监护仪,1、具声、光报警功能的心率、氧饱和度与呼吸监护仪；2、微量血糖监测仪；3、血压监测仪；4、体温检测仪；5、经皮氧分压仪；6、二氧化碳分压仪等。,呼吸器,有持续气流、压力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP
15、的通气方式，并有湿化装置，空氧混合仪的呼吸器。,药品箱,包括：5%葡萄糖 10%葡萄糖 氨苄青霉素 25%葡萄糖 头孢噻肟 生理盐水 注射用水 地高辛 白蛋白 肾上腺素 维生素K1 异丙肾上腺素 5%碳酸氢钠 多巴胺 葡萄糖酸钙 多巴酚丁胺 苯巴比妥 利多卡因 地西泮 酚妥拉明 氨茶碱 速尿 肺表面活性物质 氢化可的松 泮库溴铵（潘夫龙）肝素,人员,一般派新生儿科专业医师或经过新生儿专业培训的儿科医师一名与合格的护士一名前往转诊医院，接运病儿。,(六)转运途中的安全,在目前严峻的交通状况下，如何保证出诊医护人员、司机、转运患儿及其陪同人员的人身安全，如何预防救护车发生交通事故，是出诊医院必须考
16、虑的问题。一般需做到以下几点：严格按照卫生部要求配备标准救护车；挑选经验丰富的司机，并加强司机培训和管理，严禁超速开车，最好时速限定在100公里以内；强化医护人员乘车安全意识，要注意乘车时的坐法（面向前方），紧记要系好安全带；保证车内急救设备（如暖箱、监护仪、药箱等）的固定和安全保护；合理安排出车司机，避免疲劳驾驶。,新生儿转运的热点问题,（一）转运前肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的使用早产儿早期给予PS（生后2h内），然后撤机改CPAP通气可减少早产儿急性肺损伤，降低早产儿气胸、间质性肺气肿等发生率，同时能降低早产儿死亡率及慢性肺部疾病的发生。然而由于大部分
17、早产儿出生的基层医院无法实施这一技术，而这一时间多是新生儿的转运时间，如果待转运到上级医院再使用，一则增大转运时的风险，二则错过最佳使用时机，并可能在转运途中发生新生儿肺透明膜病、肺出血，严重者导致死亡。,但有学者研究发现，虽然转运前使用PS可保证新生儿转运过程气道的稳定性，但在基层医院使用PS后再进行转运，与在上级医院出生并应用PS的患儿在新生儿肺透明膜病发病率、氧疗时间、机械通气时间、住院时间及预后等方面，差异均无统计学意义。同时指出应注意转运途中呼吸机参数的调节，以免出现气漏等情况。目前国内PS主要应用在治疗新生儿肺透明膜病方面，而对于预防性使用的好处及必要性则缺乏认识，应转变观念。,（
18、二）大力开展宫内转运将高危孕产妇在分娩前转送到具备NICU条件的围生中心（即宫内转运）是一种最安全和便利的转运方式，能够使母亲和孩子均得到及时有效的救治，是降低孕产妇和新生儿死亡率最理想的转运方式。如果未能进行产前宫内转运，当高危产妇分娩或早产，预计患儿需转诊时，可提前通知区域中心医院，在母亲分娩前到达现场，及时参与复苏抢救，同样能达到宫内转运相同的作用。,高危妊娠（high-risk pregnancy）是指：1、孕妇年龄小于16岁或大于35岁；2、有过异常妊娠史；3、各种妊娠并发症；4、各种妊娠合并症；5、可能发生分娩异常；6、胎盘功能不全；7、妊娠期接触过大量放射线、化学毒物或服用过对胎
19、儿有影响的药物；8、盆腔肿瘤或曾有过手术史者。,（三）加强医院内转运管理医院内转运是指：患儿由分娩室转到NICU，或由NICU到其他科室进行相关检查。院内转运应与医院间转运一样，需准备所有转运所需设备、仪器及抢救药品，危重新生儿出生后或进行科室间检查时先进行初步稳定，如血糖、血压等，放入装备齐全且预热好的暖箱，由新生儿科医生和护士亲自护送，最大限度地保证高危儿的安全。,需解决的问题,（一）建立转运网络中心 目前我国普遍缺乏区域性的新生儿转运网络，可能与医院之间竞争而出现“舍近求远”的现象有关，造成部分患儿转运时间长达十几甚至几十小时，由于转运时间长，路途遥远，转运风险大大增加。由于NICU需要
20、投入大量的资金和人力，如果每家三级医院均成立转运网络中心，会因为床位使用率偏低而造成资源浪费；所以应鼓励设立区域性的转运网络中心，每个转运网络中心至少有10余家基层医院为较固定的联系单位。,（二）规范培训制度，提高基层医院专科医生水平,新生儿科是儿科的一个分支，但新生儿疾病完全不同于儿童，所以新生儿科医生需要进行专门的培训，新生儿转运工作必须由经过培训的新生儿专科医护人员参与是转运成功的关键所在。,建立不同级别的新生儿转运网络中心和新生儿医疗质控中心,参照国外经验，在成立三级区域性新生儿转运网络中心的基础上，组建地市级新生儿转运网络，鼓励患儿由就近的网络中心进行转运和治疗，危重、疑难病例再由地
21、市级新生儿转运网络中心医院转上一级新生儿救治中心进一步治疗；三级区域性的新生儿转运网络中心要将下辖的地市级新生儿转运中心组织起来，定期开展各中心工作会议，汇报个月各医院的情况，对转诊患儿情况及当地疑难病例进行讨论，不断沟通交流，达到共同提高的目的。,广东等省的经验,1、成立了新生儿医疗质量控制中心，2、制定该省的新生儿转运指征、转运前评估表、转运表等，3、联合省卫生厅主管部门对各级医院进行监督管理，定期抽查各医院转诊情况，包括转诊时间和转运前处理等，对各院新生儿科设备进行检查，考核相关人员，设备不齐全或人员考核不合格者责令进行整顿，情节严重者关闭该新生儿科；4、要求各基层医院就近对需要治疗的患儿进行救治，对上级医院治愈的患儿进行随访，5、实行双向转运，接收上级医院已经救治成功需要进一步康复的患儿。,近年来，广东省新生儿转运工作不断完善，目前有55.5%的医院开展了新生儿转运，近半医院开展转运前评估，不少医院采用规范化转运表，降低了新生儿转运的风险，提高了转运成功率。,The end,Thank you,
