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1、新生儿转运,成都市妇幼保健院新生儿科巨容,概述,区域性新生儿急救转运网络，以某NICU为中心的区域性新生儿转运系统，将移动的NICU送到危重新生儿身旁，广义还包括高危儿产前待产、监护、急救等。对降低新生儿死亡率和伤残率，提高高危新生儿生存质量起到了积极作用。,概述,国外在70年代已经开始；新生儿医学及围产医学的发展，特别是NICU的建立；有研究显示危重病儿以及低体重儿在NICU有较好的治疗效果；,概述,在1、2级医院出生的新生儿，生后数小时内的主要死因：低估了高危孕产妇转运的重要性，低估了新生儿需要特殊护理治疗的重要性 提出划区分级保健医疗的概念，其中重要的环节是建立现代化的新生儿转运系统，以
2、使地区内所有的新生儿能得到最好的治疗。,概述,危重新生儿转运有很高的要求，是将移动的NICU单位包括人员、设备，送到危重新生儿身旁，就地抢救，稳定病情，然后护送返回NICU继续治疗。,转运的重要性,建立区域性的三级医疗救护网，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。高危孕产妇转送到有NICU或靠近NICU的围产中心是一种安全、节约和便利的新生儿转运方法，但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在分娩时才出现，因而新生儿转运仍然必要。国外资料表明，NICU和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。,转运条件,高效率的组织领导；足够的人员配备和医疗设备；有效的通讯联络；和
3、基层医院医护人员的密切配合；家属的合作；,新生儿评估,出生时评估出院前评估访视评估门诊评估,出生时评估,新生儿是否有活力足月？羊水？哭声或呼吸？肌张力？,出院前评估,进行健康评估并记录早产/低体重，体温，呼吸，眼分泌物，皮肤脓疱，黄疸，脐部，大小便，奶量等。,访视评估,最好在出院后3天内，14天和28天各一次；早产/低体重，窒息等高危儿；预防接种，疾病筛查，一般情况；体检：体温、黄疸、脐部、体重增长情况；母乳喂养、保健指导；,门诊评估,识别有危重征象的新生儿，及时处理。,新生儿危重症表现,一般情况出生体重低于2000g体温38或35.5威胁生命的先天畸形,新生儿危重症表现,皮肤：苍白、发绀、发
4、花和厥冷、出血点和瘀斑；重度黄疸(手、足心皆黄染)；皮肤硬肿度以上(水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红)；脱水征象(眼眶或前囟凹陷，皮肤弹性差、舌和口唇粘膜干燥、尿少)；皮肤脓疱较多，面积较大；脐周皮肤发红和肿胀范围超过1cm，有脓液渗出；,新生儿危重症表现,呼吸系统 频率及节律改变(R20bpm或60bpm)，呼吸困难表现 喘息样呼吸 呼吸暂停,新生儿危重症表现,循环系统休克征象：发绀或苍白、肢端凉、心率快、前胸或 胫前毛细血管再充盈时间延长(3秒)心率100次/分或160次/分)明显的心律不齐严重发绀,新生儿危重症表现,消化系统喂养困难或拒乳频繁呕吐或呕吐物带有胆汁、咖啡样或胎粪
5、样物腹泻次数多或量大、大便带血或粘液腹胀，腹壁皮肤变色，肠型明显、腹壁静脉充盈或显露，肠鸣音减弱或消失皮肤黄染呈黄绿色或伴大便白陶土样,新生儿危重症表现,神经系统 反应差或意识丧失 惊厥：反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动或强直，类 似骑车或划船样动作，角弓反张，牙关紧闭，口 或舌的反复运动等 四肢无自主运动，原始反射消失，肌张力减弱,转运指征,窒息：需经气管插管复苏的新生儿。呼吸窘迫：经处理未见好转，而又无机械通气条件。早产儿：出生体重1500g；胎龄3233周；宫内发育迟缓。休克或严重贫血。中枢神经系统疾病。,转运指征,母亲糖尿病、新生儿溶血症，出凝血疾病。严重酸中毒，低或高血糖症。各种严重先
6、天性畸形（膈疝、脊膜膨出、胃肠道闭锁、食道气管瘘等）。产伤。疑有先天性心脏病。严重感染。情况不好，原因不明。,转运设备,暖箱，空氧混合器或有Venturi装置的头罩简易呼吸机，复苏气囊心率、呼吸、血压监护仪，听诊器氧饱和度监护仪输液泵，电筒小型压缩氧及压缩空氧瓶，吸引器测氧仪,药品,肾上腺素、异丙肾上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、纳洛酮；西地兰、利多卡因、吗啡、阿托品、地塞米松、速尿；安定、鲁米那；葡萄糖（5%、10)、5%碳酸氢钠、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸钙；,复苏及呼吸治疗用品,喉镜、气管导管（2.5、3、3.5、4mm）各2吸痰管、输氧管道复苏囊（带压力表）、不同型号面罩 呼吸机
7、管道,其他用品,注射器（50、20、5、2、1ml）、消毒手套、各种型号针头、胃管、培养管（血、分泌物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒剂）、消毒纱布、记录单、消毒棉签、无菌胸腔引流包、胸腔引流管、胶布。,通讯联络,良好的通讯联系是转运成功的重要保证，要求3级医院有直线电话、专人接听，了解患儿病情，并能立即通知有关医生。,通讯联络,接到转诊电话后立即通知转运医生，必要时双方直接通话，共同讨论稳定病情的具体建议，估计转运小组到达时间；转诊医院接受建议，处理病人，及时与上级医院联系。这对稳定患儿病情及缩短转运小组到达后停留时间均十分有利。,通讯联络,转运小组离开转诊医院前，向本医院报告情况，到达后需
8、要何种特殊检查或治疗，以便医院做好准备。转运小组将患儿送回本医院后，定期和转诊医院联系，告知患儿情况及转归。,人员配备,一般医生和护士各一名，明确所担负的责任，具有独立工作的能力。我科是由具有NICU工作经验的新生儿专业医生担任：总住院医师，能够独立作出医疗方面的判断以及掌握必要的技术操作。,需掌握的技术,气管插管，皮囊加压通气，CPAP及机械通气技术；建立周围静脉通路；胸腔穿刺排气和引流；输液及纠正代谢异常，如防止低血糖，酸中毒；,需掌握的技术,特殊治疗：窒息复苏、败血症、休克、惊厥等。外科有关问题的处理。熟悉急诊用药的剂量和方法。掌握转运所需监护、治疗仪器设备的应用和数据评估。护士亦需具有
9、NICU工作经验，能配合医生作好护理及有关的技术操作。转运人员应实行24小时值班制,转运方式,母亲宫内转运：最安全和便宜的转运（或称胎儿转运），即识别高危妊娠，适时的将孕妇连同胎儿转至围产中心，在降低死亡率方面较新生儿转运为好；医院内转运：从产房、手术室等至婴儿室或NICU。基本原则：保暖；经过培训的人员担任转运工作；就地采取措施稳定患儿病情(每一产房要有新生儿复苏的场所)。并具有：开放式暖箱及复苏囊。转入婴儿室后，根据情况，决定是否需进一步转运；,转运方式,陆地转运：陆路转运较空中转运更为方便和安全，一般采用救护车。救护车需随时处于备用状态，车内设备：电源、AC换能器，可供呼吸机应用3至4小
10、时的压缩氧和压缩空气瓶、呼吸机、吸引器、冷暖空调设备。救护车内要有足够的空间放置暖箱，急救箱及上述其他设备并能容纳23名转运人员并能开展工作。,转运方式,航空转运：直升飞机、民航飞机。可容纳转运暖箱、呼吸机、急救箱、压缩氧气、空气瓶及转运人员。由于飞机上的噪音和振动，空间小，机上采取抢救措施困难。可采用预防措施：气管插管，SaO2 监护仪等。,转运方式,航空转运有3个情况需予以考虑氧分压：高空时氧分压下降：提高FIO2；闭合空腔内气体膨胀：高空中气压降低，闭合空腔内气体膨胀，少量气胸或正常的肠道内气体均可引起临床症状：均需置胃管引流，有气胸者亦要引流；温度:高空中温度降低，要注意保暖和监测体温
11、。,转运的具体方法,准备阶段患儿胎龄、出生体重、日龄、转诊原因、转诊医院地址、电话、转诊是否被接受、到达大致时间。了解病情：喂养、吸氧，是否需要机械通气、有无气胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。要求转诊医生准备：转诊单、病史、化验报告、X一线片、必要时胎盘情况，个别还需母亲血。联系转运工具，准备工作应在2030分钟内完成并出发。,稳定病情阶段,转运小组到达后，根据病史、体检、化验资料，和当地医生简短讨论，对患儿作出初步诊断，并着手进行稳定病情的处理。目的在于使患儿在整个转运中全身情况稳定，避免途中作紧急处理，保证安全转运。如果进一步化验，需权衡时间及对 转运过程中的影响。,氧合和通气,患
12、儿若呼吸困难和青紫，应吸清呼吸道分泌物和供氧：鼻导管或面罩供氧，直至氧分压（或青紫）改善。若改善不明显，可行机械通气。指征：呼吸困难明显、经吸氧等不改善、或高浓度氧（FIO20.8）才能维持正常氧和者；反复发作呼吸停；或血气PaCO28KPa；,氧合和通气,插管需掌握以下原则：途中有可能插管者 需机械通气的患儿 若有气胸需作引流,氧合和通气,建立静脉通路,需转运的患儿往往病情危重，要用静脉给药或输液。又由于路途颠簸，需建立牢靠的输液通道，一般采用周围静脉穿刺，留置针较好。特殊情况下可用中心静脉置管，脐血管插管已较少应用。,维持体温,有条件时尽量使用新生儿转运暖箱尤其是早产儿，远距离转运时要监测
13、患儿体温。若气候寒冷，可用棉布或保暖材料（如Aluminum foil）包裹患儿，或加用热水袋于包被外，但要防止烫伤。,体温过低的早产儿，死亡率显著增高,早产儿保温,早产儿(1500g)可采取以下措施 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干，置于辐射加热装置上,体位,以仰卧位头偏向一侧为好，防止分泌物吸入引起窒息，搬动时轻柔平稳，尽可能减轻震荡，,喂养,为避免低血糖，可适当喂奶，但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸。如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压。,维持内环境稳定,低血糖：快速血糖分析仪测微量血糖，低于2.2mmol/L者，可用10%葡萄糖2ml/kg
14、，静推，然后8mg/kg.min静滴维持。酸中毒：代谢性酸中毒用碳酸氢钠治疗，呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。纠正和预防低血压，至关重要，必要时扩容后再转运。若有失血引起的休克，在转运小组出发后，当地医院应完成配血工作。,气胸,有下列情况者怀疑气胸：全身情况突然恶化，出现青紫、呼吸窘迫、血压下降、胸廓前后径增大、一侧呼吸音消失，心尖搏动移位，肝下移。确诊需X线检查，无条件时可行诊断性穿刺。症状轻者：吸氧、保持安静、严密监护。严重窘迫者需作紧急处理：立即胸腔穿刺排气：用14号穿刺针，连接一段输液橡胶管，50ml注射器于患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第四肋间进行穿刺排气。出发前需置导管作胸腔闭式引流。
15、,外科情况处理,上呼吸道畸形：如后鼻孔狭窄，闭锁，用口咽管或气管插管维持呼吸道通畅。食道闭锁和食管气管瘘：置患儿于右侧卧位，头部抬高45度，插入胃管至食管盲端，反复吸引以避免吸入。尽可能不作正压通气以免胃肠道过度扩张。,外科情况处理,先天性膈疝：疑有膈疝立即置胃管引流，反复吸引。禁用面罩通气，若需通气，必须作气管插管，保持足够的氧合并避免酸中毒以防并发PPHN，采用频率较高，压力较低（30cmH2O）的通气 策略，镇静，必要时用 肌松剂，以防对抗并发 气胸。,外科情况处理,脐膨出或腹裂：立即置胃管引流，膨出内脏用无菌温湿生理盐水纱布覆盖，外用消毒塑料袋包裹腹部，防止失热和不显性失水，保暖、补液
16、，并要注意外露的肠段受压或扭转。是否有其他系统畸形同时存在。肠梗阻：胃管引流，反复吸引胃肠内容物。,外科情况处理,脊髓嵴膜膨出：用无菌温湿生理盐水纱布和消毒塑料袋覆盖，避免尿、粪污染；分泌物培养并用抗生素治疗。青紫型先天性心脏病：依赖动脉导管开放而存活的青紫型先心患儿，需用前列腺素E（PGE1）维持动脉导管开放，在转运前往往需作预防性气管插管。,家属工作,家属紧张、焦虑，做好解释工作。转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作：告知家属患儿的诊断，目前情况，为何转院及预后。介绍转入医院的情况，包括探视制度，电话号码等。,转运途中,一般措施：患儿置暖箱，取仰卧颈伸位。维持腹部皮肤温度在
17、3636.5必要时吸引呼吸道分泌物。若无特殊用药，用输液泵输注510的葡萄糖液。记录途中的用药及操作。,转运途中病情恶化原因,分泌物阻塞呼吸道。气胸或气腹气管插管被分泌物阻塞或插管进入一侧支气管。气管插管脱出。在转运前，患儿经过稳定病情的处理，转运途中发生问题的可能性小，但若途中突然出现病情变化，最好停车处理，平稳后上路。,转运结束,转运小组向主管医生汇报患儿状况、转运经过。患儿到达后测体温、血糖、血气、评价转运质量。清理补充转运器械物品，为下一次转运作好准备。,转运结束,危重新生儿的转运，对转运人员的要求不但是能快速将一个具有如NICU设备的抢救单位移至患儿身旁，并需熟悉转运的各项细节，熟悉各种危重情况的紧急处理，使被转运至NICU的患儿，病情得以稳定。,谢谢,
