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1、肝功能异常的鉴别诊断,自治区人民医院感染科张金颖,肝脏主要功能,代谢功能：如糖、脂肪、蛋白质、核酸、维生素、激素、胆红素等 排泄功能：如胆红素及某些染料排泄 解毒功能；如对各种化合物 生成凝血因子：纤溶物抑制因子的生成 及清除,肝脏血清酶分类,反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶,常用肝脏生物化学试验主要包括,1.,血清氨基转移酶,ALT 存在于肝脏，骨骼肌，肾脏及心肌。AST 存在于心肌，肝脏，骨骼肌，肾脏,血清氨基转移酶,血清氨基转移酶,氨基转移酶（15ULN,常见,少,很少,血清氨基转移酶,血清ALT和（或）AST轻到中度升高,病史、体格检查、
2、肝炎病毒血清学标志物、超声检查,肝外病因？,肝脏占位？胆道病变？,肝炎病毒血清学标志物阴性,肝炎病毒血清学标志物阳性,饮酒、应用肝损害药物、糖尿病、肥胖,检查病毒DNA,戒酒、停药、控制血糖和体重3-6月后复查,抗病毒治疗或观察,仍异常,逐渐下降直至正常,观察,其他原因引起的肝病.自身免疫性肝病：自身抗体检测.血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测.肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24h尿酮、肝活检铜染色或定量.乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测.甲状腺功能亢进症：甲功检测.肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验,血清ALP,AL
3、P见于肝脏、骨骼、胎盘、肠道、肾脏等脏器临床意义：肝胆系统疾病：黄疸的鉴别：骨骼疾病：生理性升高：,血清ALP,ALP升高原因,血清GGT（肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管）,临床意义胆道阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎、肝硬化酒精性肝炎其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺肿瘤,推荐意见,血清ALP水平升高,病史及体格检查,Bil、ALT、AST正常,GGT,正常,异常,非肝胆管源性,腹部超声检查并检查和用药情况,无胆管扩张,抗线粒体抗体,ALP升高大于6个月或大于2倍正常高限患者是否有症状是否高度怀疑肝病,否,观察3-6个月后复查生化指标,肝脏生化指标检测异常,腹部超声检查评价是否存在胆管扩张,否,是,抗
4、线粒体抗体,ERCP或MRCP,按ALT等升高处理、肝活检，必要时行MRCP,是,血清Bil,1734 mol/L 隐性黄疸 34170 mol/L 轻度黄疸 170340 mol/L 中度黄疸 大于340 mol/L 重度黄疸,胆红素,判断黄疸的类型溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸,胆红素,340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L为不完全梗阻 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸,血清Bil引起高胆红素血症的常见病因见表,血清Bil,病毒性肝炎患者，血清Bil浓度越高肝细胞损害越重。酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过5倍
5、提示预后不良。PBC患者中Bil水平持续升高提示预后不良。肝衰竭患者血清Bil常较高，且呈进行性升高，每天上升1ULN，达到或超过10ULN；也可出现Bil升高与ALT和AST降低的所谓“胆酶分离”现象。,血清Alb,正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1标本采集注意事项头天晚餐禁食或少食含高脂肪的食物，早晨空腹抽血2.0ml于干燥试管中，注意不要溶血，及时送检,血清Alb,临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g
6、/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤,血清Alb,血清总蛋白与球蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病A/G倒置肝功能损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤,血浆PT,凝血功能其他指标,肝功能异常鉴别,病毒引起肝损害非病毒引起肝损害,常见病毒性肝炎,丙型病毒性肝炎,实验室检查,丙型病毒性肝炎,丙型病毒性肝炎,干扰素联合利巴韦林DAAS直接抗病毒药物,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎,职业暴露,主动免疫
7、、被动免疫,乙型病毒性肝炎,HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。1、HBsAg阳性表示HBV感染：抗-HBs为保护性抗体。2、e抗原(HBeAg)3、e抗体(HBeAb),乙型病毒性肝炎,4、抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作。5、抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。,乙型病毒性肝炎,HBVDNA定量检测：主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。,乙型病毒性肝炎,甲型肝炎（HAV）,主要通过粪口传播
8、。主要发病在青少年。HAV-IgM在亚临床期即已出现，可出现病毒性肝炎的急性期表现。在感染后3个月仍维持在较高水平，是甲型肝炎的早期诊断依据。,戊型肝炎,戊肝抗体一般为IgM和IgG抗体。前者为急性感染存在时间短一般不被发现，后者提示既往感染过。一般两个月后抗体可消失。主要是粪口传播：口-食物、日常生活接触、水污染、食物污染、媒介垂直传播：可通过母亲传播给胎儿,非病毒性肝炎,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎,AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症。特点：自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或球蛋白血症、肝组织学存在界面性肝炎。分三型。如不治疗可导致
9、肝硬化、肝功能衰竭,AIH临床分型,根据出现的抗体将其分为三型：1型：抗核抗体、平滑肌抗体，抗肝可溶性抗原抗体 2型：抗肝肾微粒体抗体-1型、抗肝细胞溶质抗原-1型 3型SLA阳性无自身抗体检查型：20%。,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,系因肝内胆管炎症引起肝内胆汁流动受阻而肝细胞损害所致。此病女性常见，男女比为1:9。皮肤骚痒并逐渐加重，最终导致肝硬化。部分患者可发生胆管癌。,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,实验室检查特点：（1）如果ALP、-GGT升高且无其它解释，同时AMA1:40,则可诊断为PBC；（2）如果血清AMA1:40,但血清ALP正常，则应每年复查。,原发性硬化性胆管炎（PSC
10、）,PSC系胆管的非特异性炎症多发于中青年男性，70%左右的患者合并炎性肠病（主要是溃结）。此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要通过排除胆道的梗阻性疾病来诊断。,原发性硬化性胆管炎（PSC）,诊断主要依靠典型的ERCP改变。PSC的主要诊断依据：（1）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）；（2）血清生物化学改变（ALP升高）；（3）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间且呈串珠状改变）；（4）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。,原发性硬化性胆管炎（PSC）,自身抗体检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊断，但
11、不具特异性。肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分期。仅30%的患者发现典型的PSC改变，约5%10%的患者肝活体组织检查正常。,酒精性肝病,酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤。,酒精性肝病,1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。2.临床症状为非特异性，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3.AST、ALT、GGT、TBil、PT和 MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于
12、诊断。,酒精性肝病,4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合第1、2、3项和第5项可诊断或第1、2、4项和第5项可诊断；仅符合第1、2项和第5项可疑诊。,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）,排除病毒、非肝炎，药物、酒精等因素引起肝损害，同时对于少量饮酒者男性小于140g/周，女性小于70g/周。伴有（1）肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。（3）影像学支持有肝脏形态饱满，密度致密等脂肪肝表现，无肝损害成为非酒精性脂肪肝，有转氨酶升高伴或不伴胆红素升高者为脂肪性肝炎，进一步进展可发生肝纤维化，肝硬化。,药物性肝损伤,药物性肝损伤,在用药过程中出现以下任何1项者，应考虑药物性肝损伤并需立即停用可疑药物：ALT或AST8ULN；ALT或AST5ULN，持续2周以上；ALT或AST3ULN，并且TBil2ULN或INR1.5ALT或AST3ULN，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。对于血清氨基转移酶升高达到25倍ULN的无症状者，建议4872 h复查ALT、AST、ALP、TBil，以观察变化趋势；初始每周复查23次，如果异常肝脏血清生物化学指标稳定或下降，则可改为12周1次，直至恢复正常。,谢谢,
