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1、肝癌的影像诊断,医学影像科 影像学规培系列课程,概 要,肝脏的正常解剖与影像学改变肝癌的基本病变及影像学改变病例分析,一、肝脏的解剖与影像学改变,二、肝癌的病变及影像学改变,肝硬化相关的结节病变,再生结节（RN）不典型增生结节（DN）低级DN高级DN肝细胞癌（HCC）高分化HCC中分化HCC低分化HCC其他偶发伴随结节FNH等,Efremidis SC,et al.Eur Radiol 2002;12:753,MRI检查技术,影像学在肝硬化结节诊治中的作用,检出病变定性诊断重点检出小HCC检出DN早期癌变灶鉴别HCC与RN/DN,肝硬化结节多步癌变过程中的血供变化,门脉血供逐渐减少，异常动脉血
2、供增加,RN,Low-DN,High-DN,Wd-HCC,Mp-HCC,MRI技术在肝硬化相关结节的应用,T1WI/T2WI更好的软组织分辨力化学位移成像脂肪变性的探测更敏感DWI细胞密度改变三维动态增强（LAVA/VIBE/THRIVE）对富血供病变更敏感特异性对比剂肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能SWI铁沉积及微出血,CT检查技术,螺旋CT的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使CT爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态MRI并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。,容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重
3、叠重建也可增加小病灶的检出率等最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门脉期，或者双期甚至多期增强扫描。,国内HCC的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归咎为复发病灶。,真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。,归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：假包膜形成
4、肿瘤血供丰富动静脉分流门脉侵犯和癌栓形成。,CT检查的目的：（1）提高小病灶的检出率。（2）病灶定性。（3）确定HCC诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。（4）术后随访，了解有否复发或转移。,各种肝硬化结节的影像表现,1、肝硬化再生结节（RN）,肝硬化的基本病变一个结节由多个肝细胞增生形成组织分型小再生结节（小于/等于3mm）大再生结节（大于3mm）肝内弥漫分布，通常为毫米级,RN的CT、MRI表现,肝内弥漫分布与小DN难以区分CT平扫等密度或表现为肝实质不均匀T1WI等或略高信号T2WI等或略低信号血供门静脉供血为主，极少
5、数RN动脉血供增多动脉期：常无明显强化门静脉期：等信号延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节,RN的CT、MRI表现,2、不典型增生结节（DN）,HCC癌前病变一个结节由一个肝细胞克隆增值形成细胞学和组织学异常，但未到达HCC标准组织分型低级DN高级DN,DN的CT、MRI表现,可单发或多发小的DN淹没于弥漫的RN中，难以检出影像学可检出较大的DN直径1cm 或更大CT平扫：多为等密度，少数为轻微高密度T1WI：等或略高信号T2WI：等或略低信号血供门静脉供血为主极少数低级DN和部分高级DN动脉血供增多动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化门脉期：等信号延迟期：强化纤维网格中的低密度或低
6、信号结节,T2WI,T1WI+FS,T2WI,T1WI+FS,DN的典型MRI表现,平衡期,动脉期,3、小肝癌,单个病灶直径小于等于3厘米两个病灶，其直径之和小于等于3厘米,中国肝癌病理协作组,小肝癌的CT、MRI表现,MRI优于CTCT平扫等或略低密度常见信号模式T1WI低或等信号，T2WI略高信号T1WI略高信号，T2WI略高信号1520可见脂肪变性（化学位移成像）7080显示假包膜多为增强快进快出强化,男性，67岁。乙肝+丙肝（小肝癌）,T2WI,注药前,动脉晚期,平衡期,门脉期,动脉早期,平衡期,肝细胞期,门脉期,动脉期,莫迪司增强扫描,肝细胞癌脂肪变性,CT-C,Out-of-pha
7、se,In-phase,巨块型,结节型,弥漫型,外生型脂肪浸润,纤维包膜和间隔马赛克征,出血,MRI,信号特征取决于继发的病理改变：出血、坏死、钙化、脂肪浸润T1WI 混杂稍低信号T2WI 混杂稍高信号T1WI+（钆）快进快出 不均匀明显强化 延迟期环形强化（）超顺磁性氧化铁（SPIO,网状内皮细胞）HCC摄取正常肝组织 高信号,Turbo SE T2,SPIO注射后延迟期,DWI 弥散受限 高信号,特殊类型肝癌的影像表现,一、纤维板层型肝癌巨大分叶状肿块 边界清楚放射状间隔 中央纤维疤痕伴钙化（50%）结节状卫星灶混杂明显强化 中央疤痕延迟强化（）,二、乏血供型肝癌,增强扫描各期均呈低密度（信号）,高分化的小肝癌低分化的大肝癌,三、硬化型肝癌致密纤维化 增强周边向中央渐进强化,四、混合型肝癌1、肝细胞癌和胆管细胞癌混合2、肉瘤样癌 部分肝细胞癌组织发生肉瘤样变,门脉期周边廓清和内部造影剂渐进强化,静脉癌栓的影像表现,平扫 静脉增宽 肿瘤和静脉相延续 增强 动脉期边缘强化 静脉期充盈缺损 癌栓可以强化-鉴别血栓 门静脉癌栓-门静脉高压 下腔静脉癌栓-下腔静脉阻塞综合征 肝静脉-下腔静脉癌栓-继发性布加综合征,DSA,直接征象 肿瘤染色 肿瘤血管间接征象 动静脉瘘 门/腔静脉内充盈缺损 门静脉内线样征,三、典型病例分析,致谢！,
