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1、肺 结 核pulmonary tuberculosis,临床医学院 黄翠萍,目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种,概 述,结核分支杆菌侵入机体后在一定条件下引起发病的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的8090%。,流行病学,19世纪的“白色瘟疫”1882年，罗伯特科赫发现结核杆菌1945年，特效药链霉素问世 卫生营养化疗卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利,新一轮的挑战:目前全球
2、有20亿人感染结核菌,每天有5000人死于结核病原因：盲目乐观、政策上的忽视、防治措施不力；免疫功能低下者增加；多种抗药性菌株增加了结核防治难度等；贫穷、人口众多、营养不良,流行病学,流行病学,WHO1993年宣布“全球处于结核病紧急状态”1995年世界防治结核病日:3月24日1997年宣布“直接观察短期疗程”行动计划(Directly Observed Treatment Short-course，DOTS策略)遏制结核病行动刻不容缓（stop TB）,我国结核病流行具有六大特点,感染人数多 5.5亿，占全国人口45患病人数多 现有活动性患者451万，菌阳病人196万，仅次于印度新发患者多
3、每年新发活动性患者145万死亡人数多 每年13万人死于结核病农村患者多 约80患者集中在农村，以中西部为主耐药患者多,结核杆菌,抗酸染色对干燥、冷、酸、碱抵抗力较强70%酒精2分钟、煮沸1分钟、对紫外线敏感 生长缓慢 28周 菌体成分 类脂质：引起单核细胞等浸润而形成结核结节 蛋白质：引起过敏反应 多糖类：引起某些免疫反应如凝集反应,感染途径,呼吸道消化道皮肤、泌尿生殖道,人体的反应性,免疫力 非特异性免疫力：人体对结核菌的自然免疫力，为先天性，无特异性对任何感染均有抵抗能力，但抗病能力较弱。特异性免疫力：接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力，为后天性，具有特异性,吞噬细胞,淋巴细胞,致
4、 敏,TB,信息,巨噬细胞移动抑制因子趋化因子巨噬细胞激活因子,吞噬细胞,结核病的细胞免疫免疫,结核结节,变态反应,结核菌侵入人体后48周，机体对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，型迟发型变态反应,Koch现象,小量 TB预处理,同等量TB,愈合，病灶无全身播散,局部炎性反应，红肿溃烂及坏死局部淋巴结受累,溃疡，经久不愈同时细菌大量繁殖经淋巴和血液循环播散到全身易于死亡,2W,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,基本病理变化,渗出：早期、恶化、胸膜炎时，浸润，纤维蛋白的渗出增生：菌量少、机体免疫力占优势时。形成结核结节（淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成）变质：菌量
5、多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时，形成干酪样坏死,结核结节,基本病理变化,大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核巨细胞为朗格汉斯巨细胞，细胞体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有数十个之多，位于胞质之边缘部,干酪样坏死,结核病的转归,抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成、全身播散播散途径有支气管播散到其它肺叶经淋巴管播散引起淋巴结结核血行播散直接播散到邻近肺组织或胸膜,肺结核发生发展过程,临床表现,全身症状：结核中毒症状，午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调呼吸系统症状：咳、痰、胸痛、咯血体征：取决于病变性质和范围,临床表现,特殊表现
6、变态反应性表现：结核性风湿症，青少年女性，四肢大关节损害为主，可有皮肤损害，低热 无反应性结核：结核性败血症，表现为持续高热、骨髓抑制或类白血病反应，见于免疫极度抑制者,影像学检查,纤维钙化硬结病灶：斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰浸润性病灶：云雾状、密度较淡、边缘模糊干酪性病灶：密度较高、浓度不一空洞：环形边界的透光区不同病灶混合存在好发部位：肺的上叶尖后段、下叶背段,结核菌检查 确诊依据,直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量1万10万条/ml以上时集菌法：收集1224小时痰，检出率较高，痰菌量1万条/ml以下时培养法,结核菌素试验,OT试验：旧结核菌素试验用5IU在左前臂屈侧作皮内注射，经
7、4872小时测量硬结直径 20mm或局部水泡与坏死者(+)PPD试验：结素的纯蛋白衍化物，不产生非特异性反应,结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病如用高稀释度(1IU)皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶3岁以下婴幼儿强阳性反应者应视为新近感染的活动性结核病,结素试验阴性反应提示没有结核菌感染或假阴性变态反应前期：结核菌感染后48周内；应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失；严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性；如淋巴细胞免疫系统缺陷如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等病人和老年人的结素反应也常为阴性,结核菌素试验,其它检查,
8、血常规血沉气管镜淋巴结活检,肺结核的诊断程序,可疑症状患者的筛选是否肺结核：X线检查有无活动性：活动性病变表现为斑片状阴影，边缘模糊不清，可有中心溶解、空洞，或播散病灶。结核活动性病变必须给予治疗是否排菌：确定传染源的唯一方法,诊断要点,原发肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,肺结核分型,(一)原发型肺结核,初次感染结核菌，免疫力下降时在肺部形成的渗出灶好发于儿童，肺通气较大部位（上叶底部、中叶或下叶上部包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个类型多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结
9、共同构成一哑铃形的病灶,原发型肺结核,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核：潜伏在肺或肺外的结核菌在免疫力低下时全身播散、溃破，大量结核菌一次入血，中毒症状重，常伴发肺外结核（脑、肝、肾）亚急性或慢性血行播散型肺结核：人体免疫力较高，或少量结核菌分批入血进入肺部时,由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影,血行播散型肺结核,（三）继发型肺结核,再次感染，或潜伏病灶重新活动病灶位于锁骨上下，呈片状、絮状阴影，或肺叶分布成人最常见类型包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、干酪样肺炎、结核球，纤维空洞性肺结核,浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,慢性纤维空洞性肺结核,(四）结核性胸膜炎IV型
10、,菌阴肺结核,三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核典型肺结核临床症状和胸部X线表现抗结核治疗有效临床可排除其他非结核性肺部疾患PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测呈阳性肺外组织病理证实结核病变支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变具备中3项或中任何1项可确诊,肺结核诊断,病变部位及范围痰菌检查：阳性（+），阴性（）化疗史 初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 复治：初治失败者；规则化疗 后痰菌又复阳者；不规则化疗超过 一月者；慢性排菌者记录方式：结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史,继发型肺结核（
11、浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆
12、菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,肺结核诊断记录方式举例,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，COPD（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,早期 联用 适量 规律全程,结核病的化学治疗,化疗原则,化疗的主要作用 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生,A不断繁殖,B 细胞内菌（酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,化学治疗的生物学机制,耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g
13、/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,化学治疗的生物学机制,间歇化疗 结核杆菌接触抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期 顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平,结核病的化学治疗,一线药物 异烟肼（isoniazid，H）利福平（rifampin，R）链霉素（streptomycin，S）吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）乙胺丁醇（ethambutol，E）,抗结核药物,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血
14、症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/
15、46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈,疗效评估,（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗,对症治疗（咯血）,小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素副作用,肺结核的外科手术治疗,合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别,肺结核相关疾病,HIV/AIDS肝炎糖尿病矽肺（硅沉着病）,建立健全防治机构 管好病人 种好卡介苗 BCG bacillus of Calmette and Guerin,预 防,复习思考题,肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。,
