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1、胎盘低置状态护理查房陈其群 二病区,病史汇报,葛余萍，女，30岁，已婚，于2012年8月11日14时00分因停经17周，阴道流血十余天而入院，患者平素月经规则，4-528天，量中等,痛经。09年宫外孕行保守手术治疗，2006年剖宫产。,LMP：2012-4-15，停经30+在当地医院测血HCG阳性，查B超证实宫内妊娠，患者早孕期有恶心呕吐等早孕反应，早期无腹痛及阴道流血，8月1号出现无明显诱因引导下流血，量不多，,B超提示：宫内妊娠，符合17周左右，胎盘前置状态，成熟度级，羊水正常，脐带未及异常。入院时 T：36.2 P：72次分 R:18次分 BP:11070mmHg,病程记录,8月11日
2、血常规示 HGB：79g/l 阴道流血量90ML，两瓶硫酸镁静滴保胎 B超示：胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘距宫颈内口34mm,符合17周左右，BPD36MM8月12日 两瓶硫酸镁静滴保胎 阴道流血量 37ml8月13日 两瓶硫酸镁静滴保胎 阴道流血量46ml 生化示：镁离子 1.52mmol/l8月14 三瓶硫酸镁静滴保胎 阴道流血量30ml 血常规示:HGB:71G/L,8月15 阴道流血量30ml 便秘8月16 阴道流血量 10ml 8月17 生化示：镁离子：1.57mmol/l 阴道流血量 20ml8月18 阴道流血量28ml8月19 阴道流血量 111ml B超示 胎盘下缘距宫颈内口35
3、mm，BPD36MM 2时30分 宫缩明显,8月20日 阴道流血量 45ml 8月21日 10时30分 阴道流血较多，宫缩明显，放弃保胎 15时30分 自娩出约一两百克死男婴,相关专业知识简介,胎盘低置状态,正常的受精胚胎会处在子宫内部，但如果受精胚胎的着床位置很低的话，（13-27周以前）胎盘生长起来后，越来越大的胎盘会在子宫里处于比较下部的位置，接近宫颈口，但不覆盖，这就是胎盘低置状态，（28周以后）也称为边缘性前置胎盘。,前置胎盘（概念）,胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（pl
4、acentaprevia）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇,前置胎盘（分类）,疾病分类以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型 1.完全性前置胎盘（complete placental previa）或中央性前置胎盘 宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。2.部分性前置胎盘（partial placental previa）宫颈内口部分为胎盘组织覆盖 3.边缘性前置胎盘（marginal placental previa）胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。,前置胎盘（临床表现）,在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反
5、复阴道出血是前置胎盘的主要表现。由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于子宫内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘从其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔有第一次出血量就很多的情况。随着子宫下段不断伸展，出血往往会反复发生，并且量越来越多。,前置胎盘（病因）,目前尚未明确。可能与以下因素有关：1、子宫体部内膜病变如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。2、胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段
6、。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。,3、胎盘异常如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。4、受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。5、吸烟及毒品影响子宫胎盘供血 烟中的尼古丁可以促进肾上腺皮质释放肾上腺素，使血管收缩影响子宫胎盘血流量，而一氧化碳致使慢性血氧过少，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，所以吸烟孕妇的胎盘面积增大，重量增加，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。,前置胎盘（处理原则）,前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为
7、主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。期待疗法妊娠不足36周，胎儿体重小于2300g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。,1绝对卧床休息2抑制宫缩，舒喘灵2.44.8mg，46小时一次，宫缩停止后给予维持量。硫酸镁静滴维持。3纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3次/日，必要时输血。4抗菌素（青霉素，先锋霉素）预防感染。5地塞米松10mg，肌注或静推，1次/日，连续三天，促进胎肺成熟。6严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。,终止妊娠适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、
8、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有三：1、剖宫产术，术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。,2、阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。,3.子宫动脉栓塞术+利凡诺尔引产 栓塞方法：局麻下取右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术完成股动脉
9、置管后采用5FCobroa导管在DSA下超选至左侧子宫动脉用直径1-2mm新鲜明胶海绵颗粒在30min内均匀缓慢栓塞子宫动脉，完毕后造影证实栓塞可靠。同法栓塞对侧子宫动脉。,辅助用药,术后15-12h分别予以利凡诺尔针75lOOmgB超引导下经腹羊膜腔注入胎儿及胎盘排出后24h开始应用低分子右旋糖酐500ml、复方丹参16ml加生理盐水500ml静脉滴注促进子宫侧支循环建立每天1次。共3d。,术后处理,术后48h内可予镇痛药，体温高于38度。应用解热镇痛剂，栓塞术围术期用抗生3d监测腹痛、足背动脉搏动、阴道出血、胎儿与附属物排出情况及子宫复旧、月经复潮时间。术后72h B超检查了解子宫及附件情
10、况。、,硫酸镁用法及适应症,1.硫酸镁粉剂外敷可以消肿，用于治疗肢体外伤后肿胀、帮助改善粗糙的皮肤等。2.内服不吸收，作缓泻剂和十二指肠引流剂。3.硫酸镁静脉注射和肌肉注射主要用于抗惊厥，它可引起血管扩张，导致血压下降，由于硫酸镁的中枢抑制作用及骨骼肌松弛作用，降压作用，临床主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥，也用于高血压危象的救治。也用作解钡盐的毒,硫酸镁药物作用机制,镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，同时对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因而对子痫有预防和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制作
11、用，可用于治疗早产。,毒性反应,1.静脉注射硫酸镁常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。2.肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。,3.连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。4.极少数血钙降低，再现低钙血症。5.镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等
12、，少数有呼吸抑制现象。6.少数孕妇出现肺水肿。,毒性反应鉴别及 处理,膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml.由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制状态恢复正常。但24小时内不超过8次。,静脉使用硫酸镁注意事项,1.应用硫酸镁注射液前须查肾功能，如肾功能不全应慎用，用药量应减少。2.有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。3.每次用药
13、前和用药过程中，定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，抽血查血镁浓度职出现膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数每分钟少于1416次，每小时尿量少于2530ml或24小时少于600ml，应及时停药。,4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。5.如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静注解救，常用的为10%葡萄溏酸钙注射液10ml缓慢注射。6.保胎治疗时，不宜与肾上腺素b受体激动药，如利托君(ritodrine)同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。,孕妇自我监测（健康教育）,1、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症
14、状，立即就医。2、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。3、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。,4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。5、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。6、进行胎儿自我监护自数胎动。,护理问题,P1 阴道流血：与疾病有关P2焦虑、紧张：与出血，担心影响胎儿有关P3潜在并发症：出血性休克P4有感染的危险：与阴
15、道流血有关P5活动无耐力：与长期阴道流血及贫血有关P6知识缺乏：与缺乏相关专业知识有关,P7特殊药物应用：与硫酸镁用药有关P8排便习惯的改变：与长期卧床及硫酸镁的应用有关P9睡眠形态的紊乱：与宫缩痛不适有关 P10照顾者角色紧张：与孕妇多次阴道流血有关P11下腹痛：与宫缩3-5次/分 持续2-3秒有关P12预感性悲哀：与保胎失败有关,2012.8.11 14:00 P1阴道流血：与胎盘低置状态有关,I1.嘱其绝对卧床，吸氧，心电监护，密切监测生命体征的变化，观察阴道流血的量、颜色、性状并及时记录。I2.遵医嘱予以止血剂和抗炎药。I3.定期做腹部B超，观察胎盘及胎儿的发育状况。I4.保持会阴部的
16、清洁，预防感染。8.21 16时 O 保胎失败终止妊娠 阴道流血不多,2012.8.11 15:00P2焦虑：与担心影响胎儿发育有关,I1.热情接待病人，向病人及家属介绍病区的环境制度。I2.向病人及家属介绍胎盘低置状态的相关知识，予以心理护理，缓解其焦虑情绪。I3.加强与病人的沟通，倾听其主诉，介绍保胎成功的病例，增强自信心。I4.调动社会及家庭支持，解除后顾之忧。8.13 15:30 O：病人与家属情绪稳定，病人安心接受治疗,16:00P3潜在并发症：出血性休克,I1.密切监测生命体征变化，记录阴道流血的量、色、流血时间及一般状况，如发现异常及时报告医生，并予以处理。I2.开放静脉通道，遵
17、医嘱予扩容剂、止血药。I3.保证休息，减少干扰，保持平和心态，以防止大出血发生。I4.做好各项检查，以应对突发状况。I5.加强夜班巡视，以及时发现病情变化。8.21 16时O 保胎失败，终止妊娠阴道流血不多,16:00P4活动无耐力：与长期阴道流血及贫血有关 HGB:79G/L,I1提供各种生活护理，减少体力消耗。I2建议多食高蛋白及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿色蔬菜及豆类等，以纠正贫血，增强机体免疫力，同时促进胎儿的发育。I3静脉营养，遵医嘱以维生素C,B6，田力，氨基酸等静脉滴注。8月23日 O 医嘱予以患者出院继续积极纠正贫血。,16:00P5有感染的危险：与长期阴道流血有关,I1.密
18、切观察生命体征尤其体温的变化。I2.遵医嘱应用抗生素。I3.及时更换会阴垫，保持会阴部及床单位的清洁，干燥。I4.加强营养，提高机体免疫力。I5.注意手卫生，严格无菌操作。8.22 16时O 保胎失败终止妊娠 阴道流血不多，生命体征平稳,2011.8.1116:00P6知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,I1.告知病人与家属有关胎盘低置状态的相关知识，正确认识病情。I2.协助完善相关检查。I3.嘱其绝对卧床休息，建议左侧卧位。I4.选择高蛋白、含铁、维生素丰富的食物，忌辛辣饮食，防止便秘。I5.避免各种刺激，保持平和心态，以减少出血的机会。8.13 15:30 O：病人与家属对病情有了大致的了解
19、。,2012.8.11 16:00P7特殊药物的应用：与硫酸镁治疗有关,I1.严格控制输液速度，静脉泵静滴维持，如有病情变化及时处理记录。I2.告知病人及家属药物药性，嘱其不得随意调动，如有不适，及时通知。I3.定期检测血镁浓度，以防髙镁血症。I4.预防硫酸镁的副作用，定期观察膝反射、呼吸和尿量情况，以及时处理。I5.预防便秘，建议多食纤维素丰富的饮食。I6.加强巡视，保证用药安全。8月21 16时O 放弃保胎 终止妊娠,2012.8.13 16:00P8排便习惯的改变：与长期卧床和硫酸镁的应用有关,I1.嘱病人多饮水，多食水果、蔬菜等含纤维素丰富的食物。I2.协助适当床上翻身、活动四肢。I3
20、.建议清晨饮一杯蜂蜜水、麻油拌菜，以纠正便秘。8.19 16:00O：病人便秘得到纠正。,2012.8.19 2：00P9睡眠形态的紊乱：与夜间宫缩不适有关,I1.遵医嘱 调节硫酸镁抑制宫缩I2.予以心理疏导，放松紧张情绪I3.巡视时“四轻”。I4.保持病室环境的安静 8.23 7:00 O 晚夜间安静入睡,2012.8.19 8:00 P10照顾者角色紧张：与孕妇多次阴道流血有关,I1.加强与家属的沟通，让家属正确认识孕妇现在的情况，建立信心，消除其紧张情绪，给孕妇以支持。I2.指导家属照顾病人的合理措施，以应对突发情况。I3.合理休息，适当放松自己，积极寻求社会支持。8月22 8:00 O
21、 孕妇保胎失败，患者及家属接受终止妊娠结果。,2012.8.21 9:00P11下腹痛：与宫缩3-5次/分 持续3-5秒,I1:告知病人及家属，患者病情难免流产的可能，放弃保胎的必要性。I2：停止硫酸镁保胎，监测腹痛及阴道流血情况。I3:告知家属及患者后续处理流程，做好沟通，予以心理支持I4：加强巡视，监测病情变化8月21日16:00 0 15时30分 自娩出约一两百克死男婴，腹痛好转,2012.8.21.9:00P12预感性悲哀：与保胎失败，终止妊娠有关,I1：告知患者及家属患者病情，予以心理支持，加强沟通I2：告知后续处理方法及注意事项I3：加强巡视，监测患者病情变化8月21 10:00 O 同意放弃保胎 自然流产,出院健康指导,1.患者出院后注意休息，避免受凉。2.饮食上多样化，注意营养的摄取，饮食纠正贫血，避免辛辣、刺激饮食，保持大便通畅。3.出院后一个月内禁止性生活、盆浴，需服药者按时吃药，注意避孕。4.保持外阴清洁，勤换内裤及会阴垫，防止上行感染。5.如果阴道流血量多于月经量或出血时间长达一周以上，要及时就诊。,
