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1、第三十七章 胸壁胸膜疾病,肺脓肿的外科治疗,患者：男，46岁（162cm、73kg）患者主因“反复肺感染10余年”入院咳嗽咳黄色脓痰，有腥臭味，偶有痰中带血，伴有盗汗，无发热、胸痛秋冬季加重，春夏缓解，每次发病经抗炎解痉后症状缓解半年前症状加重，伴有左侧胸部闷胀不适,既往史：既往体健个人史：无吸烟饮酒史查体：T 36.5c，颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，左下肺闻及小水泡音；心脏及腹部查无异常。,手术方式：全麻下行左肺下叶切除术两周后痊愈出院,第一节 先天性胸壁畸形,漏斗胸漏斗胸（pectus excavatum)：胸骨中下部向后凹陷畸形。,漏斗胸根据凹陷程度分为：轻、中、重三型
2、测量方法有三种：（1）漏斗胸指数（F2I):F2IabcABC注：a:纵径 b:横径 c:深度 A:胸骨长度 B:胸廓的横径 C:胸骨角至椎体的距离,重度：F2I0.3中度：0.210.3轻度：F2I0.2(2)胸脊间距：重度：5cm,中度：5 7cm,轻度：7cm.(3)注水测量,治疗：胸骨翻转术,胸肋抬举术,第二节 非特异性肋软骨炎,一、概述,也称Tietze病，简称肋软骨炎。为肋软骨的非化脓性炎症。好发于青壮年，女性多于男性。好发部位：24肋软骨，偶发于肋弓。,二、病因与病理,病因：本病的病因不明，有人认为以下因素与本病有关：病毒感染过度疲劳精神紧张胸肋关节韧带慢性损伤,病理：一般认为是
3、肋软骨非特异性非化脓性炎性病变，但手术切除的病变肋软骨往往仅见到软骨增大，未见到炎性病变。,二、临床表现,局部肋软骨疼痛、肿大。病程长短不一，时轻时重，反复发作。发作常与劳累、精神紧张、思想压力大等有关。体格检查：局部肋软骨肿大、压痛。影像学检查：多不能提供帮助。本病特征性的临床表现：局部疼痛+局部压痛,三、鉴别诊断,化脓性肋软骨炎化脓性肋软骨骨髓炎肋软骨肿瘤胸壁肿瘤胸壁结核,四、治疗,休息、对症治疗。如症状重、病程长、思想压力大、不能除外肿瘤时，可考虑手术切除。,第三节 胸壁结核,胸壁软组织、肋骨或胸骨发生结核病变。,一、病因,肺、胸膜、脊柱结核通过胸膜淋巴管累及肋间组织、肋骨或胸骨，在胸壁
4、软组织中形成结核性脓肿。肺、胸膜结核通过胸膜直接侵犯至胸壁，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。身体其它部位结核通过血行播散感染，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。,二、病理,结核病灶常穿透肋间肌，在肋骨和肋间肌内外各形成一个脓腔，中间有窦道相通，呈“哑铃状”。有的脓腔有多发窦道，形成多个小脓腔。,三、临床表现,局部寒性脓肿若活动性结核，可有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核病症状,四、诊断,结核病史胸壁无痛性寒性脓肿穿刺物结核菌培养阳性；组织活检阳性影像学检查可发现结核病灶,五、治疗,加强营养支持和抗结核治疗病灶清除术,五、治疗,要点:结核病情稳定;彻底清除病灶;加压包扎伤口;术后继续抗结核治疗612个月,
5、第四节 脓胸,一、概述,（一）分类根据病理：根据病原菌：根据病变范围：,急性脓胸：病程46周慢性脓胸：病程6周以上,特异性脓胸非特异性脓胸,全脓胸局限性脓胸,（二）病因：致病菌进入胸膜腔，引起感染直接扩散（1）靠近脏层胸膜的肺部炎症（2）开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤（3）胸部手术后胸膜腔被污染（4）胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染淋巴播散：膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔血性播散全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔,（三）脓胸的病理变化,渗出期：病程4周粘连期：病程48周机化期：病程812周,脓胸的病理变化,渗出期,感染侵犯胸膜,浆液性胸水渗出增加，含有
6、大量白细胞和纤维蛋白，稀薄,及时排出渗液，肺易复张,慢性脓性期,康复,未及时排出渗液，脓细胞和纤维蛋白增多，渗液转为脓性，纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受限,细菌进入胸膜腔,脓胸的病理变化,粘连期,病程进展,脓细胞和纤维蛋白增多,渗液变为粘稠、混浊，呈脓性,纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面，形成纤维素膜,脓胸的病理变化,机化期,纤维板限制肺膨胀，使胸廓内陷，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，并限制胸廓的活动性,呼吸功能减低,病程进展,胸膜表面纤维素膜机化，肉芽组织形成,胸膜表面纤维蛋白沉着机化，形成致密纤维板，构成脓腔壁,二、急性脓胸,（一）临床表现和诊断：1.症状：（1）感染所致的中毒症状。如高
7、热、乏力、食欲不振等。由于脓胸常继发于其它感染，故原发病症状好转后，再次出现发热、乏力等中毒症状。（2）脓胸的刺激和压迫症状，如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等。,急性脓胸,2.体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度下降；语颤减弱，叩浊；呼吸音减弱或消失。3.胸部影像学检查：胸部X-ray胸部CT4.胸膜腔穿刺（1）脓液涂片镜检：红细胞与白细胞比值升至100:1以上，并可发现脓细胞（2）脓液细菌培养：找到病原菌，并可做药敏试验,急性脓胸,（二）治疗：1.控制感染根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效抗生素2.彻底排除脓液，使肺早日复张（1）胸穿（2）闭式引流（3）脓胸扩清术3.营养支持保证每日所需
8、的热量、蛋白质、电解质、微量元素等的摄入,三、慢性脓胸,（一）病因：由急性脓胸迁延而来急性脓胸未能得到及时有效的治疗；急性脓胸处理不当；脓腔内有异物残留；合并支气管胸膜瘘或食管瘘；临近组织仍存有感染；有特殊病原菌的感染。,慢性脓胸,（二）临床表现：1.症状：（1）急性脓胸病史（2）慢性消耗性病容：感染的中毒症状和营养不良（3）气短或呼吸困难：纤维板束缚肺组织，并限制胸廓的活动（4）咳嗽、咯脓痰 2.体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度下降；叩浊；呼吸音减弱或消失，部分病人可有杵状指（趾）,慢性脓胸,（三）治疗：1.治疗原则（1）改善营养，提高机体抵抗力；（2）消灭致病原因，闭合脓腔；（3）保存
9、和恢复呼吸功能,慢性脓胸,2.外科常用治疗方法：（1）胸膜纤维板剥脱术（2）胸廓成形术（3）胸膜肺切除术：慢性脓胸伴有肺内广泛病变，特别是伴有支气管胸膜瘘的患者。手术方法：将胸膜纤维板与病肺一并切除。,病例分析,患者王某，男，74岁，主因“右侧胸痛伴发热半月余”入院。患者于入院前半月余着凉后出现右侧胸痛伴发热，体温最高39.4摄氏度，无明显咳嗽、咳痰，无痰中带血，无胸闷、憋气，无心悸、心慌，无头晕、头痛，于当地医院予左氧氟沙星、青霉素抗感染治疗后症状有所好转，体温恢复正常，患者于入院前一周余再次出现高热，于当地医院性胸部CT检查，如下图所示,初步诊断？,辅助检查？,治疗方案？,思考题：脓胸的病理变化？急性脓胸和慢性脓胸的治疗原则？治疗急、慢性脓胸常用的治疗方法？,1.右侧胸腔闭式引流术2.特治星抗炎治疗3.营养支持,THE END!,
