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1、胸 腔 thoracic cavity,胸壁和膈围成中间为纵隔两側为左右 胸膜腔和肺,胸 膜 pleura,分部 肋胸膜 膈胸膜 壁胸膜 顶胸膜 纵隔胸膜 脏胸膜 2层包绕肺根,互相移行 肺根下方,移行部成双层肺韧带.,胸膜腔 pleural cavity,位于脏、壁2层胸膜间的潜在间隙.密闭,负压.胸膜隐窝(胸膜窦)1.肋膈隐窝 肋胸膜下缘与膈胸膜转折处.半环形,自剑突向后下至脊柱 两側.胸膜腔最低点.积液,穿刺.2.肋纵隔隐窝 肋胸膜和纵隔胸膜的前缘转折 而成.左側明显.,胸膜的神经,脏胸膜内脏N(肺丛)对牵拉较敏感.对机械性刺激不敏感,定位不准确.壁胸膜躯体N 肋间N肋胸膜和膈胸膜周围部
2、.膈N膈胸膜中央部和纵隔胸膜.对机械性刺激敏感,定位准确,阈值低.胸膜炎时牵涉痛(胸腹部和肩颈部),胸膜前界的体表投影,右 锁骨内側1/3上方2-3cm 左 胸锁关节后方 第 2胸肋关节(靠拢下降)第4胸肋关节 第6胸肋关节 第6肋软骨中点 下界 下界 两側前界26%可重叠.右側前界下部约1/3可跨过剑肋角.,胸膜间区,两側胸膜前界分开之处1.上胸膜间区(胸腺三角)第2肋软骨以上,胸骨柄后方.2.下胸膜间区(心包三角)第4肋软骨以下,心包无胸膜覆盖.心包穿刺:左第4,5肋间隙,胸骨旁.心包三角变异较大,6%缺如.心包穿刺以左剑肋角安全.,肺 lung,位置和分叶:肺位胸腔内,纵隔两側.上肺尖
3、下肺底(膈面)外側面肋面 内側面纵隔面左肺被斜裂分上、下2叶.右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶.,肺 根,出入肺门各结构总称.排列:前后(两側相同)肺上V.肺A.主支气管(VAB)上下(左右不同)左侧:肺A.主支气管.肺下V(ABV)右側:上叶支气管.肺A.中下叶支气管.肺下V(BABV)中下叶支气管前方为肺上V 两侧肺下V最下,有肺韧带包绕.,肺根的邻接,右肺根 左肺根前方 膈N.,心包膈AV 上腔V.右心房 后方 迷走N.胸主A.上方 奇V弓 主动脉弓下方 肺韧带,右支气管 right bronchus,上叶支气管发自主支气管外后壁,向外上方.尖段支气管(B1)向外上方,肺尖.好发结核
4、.后段支气管(B2)向后外方.好发脓肿.前段支气管(B3)向前下方.中叶支气管发自主干前壁,向前下外方.外側段支气管(B4)向外側.内側段支气管(B5)向前下方.下叶支气管主干延续,向后外方,发出B6后,称基底干.尖(上)段支气管(B6)在中叶支气管起点下0.4cm,自 下 叶支气管后壁.先水平行走,再向后上方.异物易坠入.内底段支气管(B7)起自基底干内前壁,向内下方.前底段支气管(B8)起自基底干前外側壁,向下前方.外底段支气管(B9)基底干终末支,向外下方.后底段支气管(B10)基底干终末支,大多与B9共干,向下后方.B8,B9,B10异物易坠入,好发炎症和支扩.,左支气管 left b
5、ronchus,上叶支气管 向前外方1-1.5cm,再分上下2支.上(升)支上升1cm,分为 尖后段支气管(B1+2)继续上升后分为尖支和后支.前段支气管(B3)上升后水平行走.下(降)支向前外,分为 上舌段支气管(B4)和下舌段支气管(B5)下叶支气管 主干延续,分出B6后称基底干,行向后下外方.尖(上)段支气管(B6)发自下叶支气管后壁,向后外方.前内底段支气管(B7+8)94%内底段(B7)和前底段(B8)共干,起自基底干前外側壁.B7向内,细小.B8向前下外.外底段支气管(B9)起自基底干末端,向外下側.约16%缺如.后底段支气管(B10)起自基底干末端,恒定而粗大,向后下外側.,支气
6、管肺段,主支气管肺叶支气管肺段支气管各级小、细支气管呼吸性支气管 支气管肺段:肺段支气管及其所属肺组织.尖段(S)尖后段(S+)上叶 后段(S)前段(S)前段(S)上叶 上舌段(S)外側段(S)下舌段(S)右肺 中叶 内側段(S)左肺 尖(上)段(S)尖(上)段(S)内側(心)底段(S)内側(心)底段(S)下叶 前底段(S)下叶 前底段(S)外側底段(S)外側底段(S)后底段(S)后底段(S),右:尖()后()前()尖()外()内()后底()外底()前底()尖()前()后()内()尖()内底()后底()前底()外底()左:前()尖后(+)上舌()尖()下舌()前底()外底()后底()尖后(+)
7、前()尖()上舌()后底()前底()下舌()外底(),肺的体表投影,锁骨中线 腋中线 肩胛线 后正中线肺下界 第6肋 第8肋 第10肋 第10胸椎棘突胸膜下界 第8肋 第10肋 第11肋 第12胸椎棘突肺尖和胸膜顶:锁骨内側1/3上方2.5cm.后方与C7同高.肺前界:同胸膜.肺门和肺根:前2-4肋间隙前端.后4-6胸椎棘突.肺斜裂:后正中线C3棘突 肩胛线第4肋 腋中线第4肋 锁骨中线第6肋 水平裂:右第4胸肋关节沿第4肋向外腋中线与斜裂相交,肺和胸膜的体表投影,肺的神经、血管和淋巴管,神经 肺的神经由迷走神经和胸交感干的分支在肺根前、后组成肺丛，随肺根入肺。内脏运动纤维支配支气管、血管的平
8、滑肌和腺体。其中副交感神经兴奋，使支气管平滑肌收缩、血管扩张、腺体分泌，交感神经兴奋则相反，故哮喘患者用拟交感神经性药物可解除支气管平滑肌痉挛。内脏感觉纤维分布于肺泡、各级支气管粘膜和脏胸膜，传导内脏感觉冲动。,肺的神经、血管和淋巴管,血管 肺有两个血管系统，一是功能性血管，即肺动、静脉，参与气体交换；二是营养性血管，即支气管动、静脉，供给氧气和营养物质。支气管动脉与肺动脉的终末支之间存在吻合，一般在支气管入肺后第48级分支处，共同分布于肺泡壁，两动脉的吻合使体循环和肺循环互相交流。当肺动脉狭窄或阻塞时，动脉间吻合扩大，支气管动脉则起代偿肺动脉的作用，成为气体交换血管。因此，肺发生慢性疾病时，
9、通过血管吻合，支气管动脉的高压血流进入肺动脉系，加重肺动脉高压。,肺的神经、血管和淋巴管,淋巴 肺的淋巴管丰富，分浅、深组，浅淋巴管位于脏胸膜深面，深淋巴管位于肺内各级支气管周围。两组淋巴管在肺内较少吻合，但在肺门处明显吻合，最后注入支气管肺门淋巴结。肺的淋巴结有位于肺内支气管周围的肺淋巴结和位于肺门的支气管肺门淋巴结。,肺外科的解剖学基础,肺手术有一侧肺切除、肺叶切除、肺段切除等。由于每一肺段均有自己独立的肺段支气管分布，且相邻肺段间有结缔组织分隔，故对仅限于一个肺段内的某些良性病变，可有选择地施行肺段切除术，以最大限度地保留有功能的肺组织。左、右主支气管在肺门处分成肺叶支气管，肺叶支气管进
10、一步又分为肺段支气管。各肺段略呈圆锥形，尖向肺门，底向肺表面。相邻肺段间有少量的疏松结缔组织相隔。在肺段内，肺段动脉的分支与肺段支气管的分支伴行，而且相邻肺段的肺段动脉之间一般没有吻合；但肺段的静脉则位于相邻的肺段之间，又叫段间静脉，收纳邻接两肺段的血液。因此做肺段切除时，常沿着肺段静脉行肺段分离。,纵隔 mediastinum,定义:位于左右纵隔胸膜间所有器官和软组织总称.境界:前胸骨和肋软骨.后胸段脊柱.两側左右纵隔胸膜.下膈.上胸廓上口.分部:以胸骨角平面分为上、下纵隔.前纵隔 下纵隔 中纵隔(心包)后纵隔,上 纵 隔,分6层1.胸腺2.大静脉架3.大动脉架4.气管胸段等5.食管胸段等6
11、.胸导管和其它,上纵隔第1层,胸腺 thymus位置:胸腺三角内.上达胸廓上口,下至前纵隔.年龄特征:小儿发达,青春期后退化.血供:胸廓内A和甲状腺下A的分支.功能:淋巴器官(细胞免疫)内分泌器官(胸腺素)意义:胸腺素分泌过多产生乙酰 胆碱抗体阻断乙酰胆碱受体 肌肉神经接头传递障碍 重症肌无力.,上纵隔第2层,上腔V及其属支头臂V:由锁骨下V和颈内V在 胸锁关节后方合成.左側斜向右下,越主A弓分支前方;右側垂直下行.上腔V:由左右头臂V在右側第1胸肋 结合处合成,下降注入右心房.邻接:右右膈N.左升主A.后气管、右迷走N、奇V.前胸腺和肺.,上纵隔第3层,主动脉弓及其分支主A弓:在右第2胸肋关
12、节水平续自 升主A,弓向左后,于第4胸椎左側 继为胸主A.上缘自左到右分出:头臂干、左颈总A、左锁骨下A.邻接:前心包膈血管、左膈N、左迷走N.下肺A、动脉韧带、左喉返N、左主支气管和心浅丛.,动脉导管三角,位置:主动脉弓左前方.前左膈N.后左迷走N.下左肺A.内容:动脉韧带、左喉返N.意义:寻找动脉导管的标志.(左喉返N)动脉韧带:连于主动脉弓下缘和 肺A分叉部稍左,是动脉导管 闭锁后的遗迹.无未闭,为”先 心”之一.,上纵隔第4层,气管胸段位置:上纵隔中部正中 平胸骨角分为左右主支气管.邻接:前主动脉弓、左颈总A、左锁骨下A、左迷走N 后食管 后外喉返N 右奇V弓、右迷走N 右前右头臂V和
13、上腔V 左后左喉返N左主支气管:上方有主A弓跨过,前上方为左肺A,后邻食管和胸主A等.右主支气管:后上方有奇V弓跨越,前为升主A、右肺A、上腔V,上纵隔第5层,食管胸段 上纵隔第6层 胸导管 奇V系统 肋间后血管 肋间N 交感干等 4,5层向下与后纵隔延续,述于后.,前 纵 隔,“心包前间隙”位置:胸骨后方和心包前面之间 内容:纵隔前LD 胸廓内A的分支,中 纵 隔,为心包和心所在部位.含:心包和心 心底大血管 心包膈血管 心丛等,心 包 pericardium,外层纤维心包上附心底大血管根部,下贴膈之中心腱.分4部:(1)胸肋部 大部被肺和胸膜前缘覆盖 但留有心包裸区(左4-6肋软骨内側部、
14、4-5肋间隙和胸骨左下半),心包穿刺.(2)膈部 下腔V穿过(3)后部 与胸主A和食管相邻(4)外側部 邻纵隔胸膜,其间有膈N和心包 膈血管.内层浆膜心包,浆膜心包,分2层壁层与纤维心包紧密相连脏层紧贴心肌层表面(心外膜)2层在心底大血管根部移行.心包腔浆膜心包脏壁2层间的 腔隙.密闭,少量浆液.心包窦心包腔内的隐窝,心 包 窦,心包横窦 位于升主A、肺A与上腔V、左心房之间.容一指,直视手术时钳夹阻断2大A血流.心包斜窦 位心底后面,在左心房后方,左右肺V、下腔V和心包后壁间.直视手术时可置沙袋于此压迫下腔V.心包前下窦 浆膜心包前部和下部移行处所致的腔隙.深1-2cm,心包腔最低处,积液首
15、先积聚在此.,心包的邻接,前胸骨体,第2-6肋软骨(隔肺和胸膜)胸骨心包上、下韧带后主支气管、食管、胸主A、奇V和半奇V.两側纵隔胸膜、膈N和心包膈血管.上升主A、肺A、上腔V.下膈和下腔V.与中心腱紧连,周围可分离.,心 heart,位置 中纵隔内.前与第2-6肋软骨和胸骨体相对.后面平对第5-8胸椎体.2/3在前正中线左側.1/3在前正中线右側.邻接 与心包的毗邻基本一致,但上界稍低,与心底大血管相接.,心底大血管,升主A居中 其:左前方肺A 右側上腔V 右后下方下腔V右肺上、下V 位上腔V和右心房后方左肺上、下V 位右肺上、下V下方,心的体表投影,四点连线左上点:左第2肋软骨下缘 距胸骨
16、左缘约1.2cm右上点:右第3肋软骨上缘 距胸骨右缘约1cm左下点(心尖):第5肋间隙 距锁骨中线内側1-2cm 或距前正中线7-9cm右下点:右第6胸肋关节处心房下界(冠状沟):自左第3胸 肋关节至右第二代胸肋关节,心瓣膜的体表投影,瓣膜 投影 听诊主动脉瓣 胸骨左缘第3肋间隙 胸骨右缘第2肋间隙 肺动脉瓣 左側第 3胸肋关节 胸骨左缘第2肋间隙 左房室瓣 左側第 4胸肋关节 左第5肋间隙锁骨中线内1-2cm右房室瓣 前正中线第5肋间隙 胸骨下端稍右 听诊部位是心音传导的最佳位置,后 纵 隔,位置:胸骨角平面以下、膈以上、心包后壁和下部胸椎之间.内容:纵行食管、胸导管、胸主A、奇V、半奇V和
17、副半奇V、内脏大小N、胸交感干等.横行肋间后A.V.,食管胸部 thoracic part of esophagus,食管的分段 2种分法(1)按解剖部位分:颈部、胸部(气管杈分之为上下2段)、腹部三部.(2)以临床分:食管起始处 上段 主动脉弓上缘 中段 肺下静脉下缘 下段 食管末端,食管的位置,1.上纵隔 气管和脊柱之间稍偏左,向下越气管叉后方.2.下纵隔 T4向下,在胸主A右側 T7平面以下再偏左 T8、9平面斜越胸主A到其左前方 T10穿膈食管裂孔“左右左”,食管的邻接,前方:T4以上气管和气管杈、主A弓等.T4以下左主支气管、左心房、左迷走N、气管杈LD等.后方:与脊柱间为食管后间隙
18、,T5以下间隙内有奇V、胸导管等.左侧:T4以上左颈总A、左锁骨下A、胸导管上段、左纵隔胸膜等.T5-7胸主A.T8以下左纵隔胸膜.2处与纵隔胸膜相贴(为进入和离开胸腔处):食管上三角 左锁骨下A、脊柱和主A弓上缘围成 食管下三角 心包、胸主A和膈围成右側:奇V和右纵隔胸膜.肺根以下,右纵隔胸膜深入到食管后,形成食管后隐窝.,食管的狭窄部位,3个生理狭窄,范围约1.5-1.7cm.1.咽与食管相续处 是憩室好发部位.2.与左主支气管相交处 为异物嵌顿和癌好发之处.3.穿膈食管裂孔处,食管的血管,1.动脉 上段来自第1,2肋间后A和支气管A 下段源于胸主A和3-7肋间后A 多源性,各A间吻合差.
19、手术处理不当,易局部缺血坏死.2.静脉 食管壁内静脉丰富成丛,汇成数支食管V,注入奇V、半奇V和副半奇V.食管静脉丛与胃左V吻合丰富.,食管的淋巴回流,上段气管支气管LD 气管旁LD下段纵隔后LD 胃左LD少数直接注入胸导管,胸主动脉,行程:T4续于主A弓 沿脊柱左侧下行 T7以下行于脊柱前 T12穿膈主动脉裂孔分支:壁支肋间后A和膈上A 脏支支气管A 食管A 心包支和纵隔支,胸导管 thoracic duct,行程 乳糜池 膈主动脉裂孔 后纵隔,胸主A和奇V间上行 T5平面向左,越脊柱前方食管和左纵隔胸膜间上行 出胸廓上口,颈部 左静脉角,胸导管的类型,1.正常型(单干型)最多见,84.66
20、%.2.双干型 两干起始,在纵隔内上行时合 为一干,10.66%.3.分叉型 单干起始,在纵隔分为二支,分 别注入左、右静脉角,3.33%.4.右位型 始终位胸主A右側,注入右静脉 角,0.66%.5.左位型 始终沿胸主A左側上行,注入左 静脉角,0.66%.88%的胸导管有瓣膜,以注入左静脉角处最恒定(77.45).,胸导管的邻接,下段(T5以下)前为食管,后邻脊柱和右肋间后A,左侧是胸主A,右側乃奇V和纵隔胸膜.上段(T4以上)前有颈总A,后方为脊柱,左侧是锁骨下A和纵隔胸膜,右側邻食管和左喉返N.食管癌手术或胸导管损伤时上段损伤致左乳糜胸;下段损伤致右乳糜胸.,奇静脉系 azygos vein,右肋间后V 右腰升V奇V上腔V下腔V腰V(T7-10)左腰升V半奇V 左肋间后V副半奇V 奇V是连接上、下腔V的重要通道.,胸交感干,位置:胸段脊柱两側,肋头前方.组成:10-12个交感干神经节分支:1.白交通支(节前纤维)和灰交通支(节后纤维)与肋间N相连,分布胸主A、食管、气管和支气管.2.内脏大N T5,6-T9的节前纤维,至腹腔G.3.内脏小N T10-12的节前纤维,至主动脉肾节.,纵隔側面观,
