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1、脑卒中常用评价量表,宣武医院神经内科宋海庆2013年9月9日,个人简介,宋海庆，神经病学博士，副主任医师，现任药物不良反应杂志青年编委。从事神经内科医教研工作十余年，实践经验丰富，目前主要从事脑血管病、认知障碍医疗与科研工作。参编多部神经病学专著，发表论文多篇，其中被以第一作者和并列第一作者收录篇。先后参与十一五攻关等多项国家级科研项目，获省部级科研二等奖二次。,主要内容,量表概述脑卒中常用量表其他有关量表,为什么要使用量表？,一门知识只有在能测量和用数字来表示时才能成为科学。Lord Nelson,量表的基本要求,1 恰如其分地体现目的2 效度好，内容能充分体现要求3 信度高，病人的情况不变
2、，他的量表分数应当不变4 能重复5 稍加训练即能方便有效的使用6 即使症状波动不敏感，也能敏感地随着不同的条件而改变,脑卒中常用评价量表,GCSNIHSSmRSTIA常用评分ABCDABCD2ESSEN房颤患者常用评分,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS),睁眼 自己睁眼 4 大声提问时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 疼痛刺激时不睁眼 1,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS),言语反应 能正确会话 5 言语错乱，定向障碍 4 语言能被理解，但无意义 3 能发声，但不能被理解 2 不发声 1,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Sca
3、le,GCS),运动反应 能执行简单命令 6 疼痛刺激时能拨开医生的手 5 捏痛时能抽出被捏的肢体 4 疼痛刺激时呈去皮质强直 3 疼痛刺激时呈去大脑强直 2 毫无反应 1,GCS评分注意事项,评分结果如何表示？记录方式为E_V_M_，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11。历史上对于是否报告总分有过争论。目前认为无论是否报告总分，报告每项的分数更重要。如果患者睁不开眼如何评分？眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6。C是闭眼(Closed)的缩写。,GCS评分注意事项,言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语
4、障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。,GCS评分注意事项,儿童和婴儿如何评分？儿童受言语能力的限制，婴儿受言语能力和自主活动能力的限制，儿童和婴儿的GCS是根据成人GCS修订而成的。如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，如何评分？按其最好反应评分。如何用GCS反映患者的病情变化？一般是做成类似于体温单的表格（char
5、t），连续评定，观察其动态变化。,GCS评分注意事项,评分时要最需要注意什么？一定要客观评价，完全遵从量表规定，不要受主观影响；刺激强度要足够。睁眼反应的局限性有哪些？持续性植物状态的人自发睁眼，使评分不能反映其实际病情。但我们只能按看到的评。,GCS评分注意事项,疼痛刺激睁眼评分要注意什么？采取周围性疼痛刺激，避免因给予中心性疼痛刺激反而造成病人闭眼；疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。.疼痛运动反应评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。,指导
6、Instruction:1a.意识水平(Level of Consciousness)研究者必须选择一个反应(The investigator must choose a response)量表定义 Scale Definition:0=反应敏锐(Alert)1=嗜睡，最小刺激能唤醒患者(Not Alert,but arousable)2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能 有非固定模式的反应 Not alert;requires repeated stimulation or painful stimuli(not stereotyped)3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有反
7、应、软瘫、无反射(Responds only with reflex motor or autonomic effects),美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:1b意识水平提问LOC Questions 提问患者现在是几月，和他/她的年龄The patient is asked the month and his/her age量表定义 Scale Definition:0=回答都正确 Answers both questions correctly1=正确回答一个 Answers one question correctly2=两个回答都
8、不正确 Answers neither question correctly,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:1c.意识水平指令 LOC Commands要求患者睁开、闭上眼睛，并握紧、松开非残障手 The patient is asked to open and close the eyes and then to grip and release the non-paretic hand量表定义 Scale Definition:0=两个动作都完成正确Performs both tasks correctly1=正确完成一个动作Per
9、forms one task correctly2=两个都不能正确完成Performs neither task correctly,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:2.凝视Best Gaze:只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。但不做冷热水反射（眼前庭反射）Only horizontal eye movements will be tested.Voluntary or reflexive(oculocephalic)eye movements will be scored but caloric testing i
10、s not done.量表定义 Scale Definition:0=正常 Normal1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）Partial gaze palsy,gaze is abnormal is one or both eyes2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）Forced deviation,or total gaze paresis not overcome,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:3.视野 Visual:正视患者，用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野Visual field
11、s(upper and lower quadrants)are tested by confrontation,using finger counting or visual threat,as appropriate量表定义 Scale Definition:0=无视野缺失 No visual loss1=部分偏盲 Partial hemianopia2=完全偏盲 Complete hemianopia3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）Bilateral hemianopia(blind includingcortical blindness),美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke S
12、cale,指导 Instruction:面瘫 Facial Palsy:要求患者示齿、扬眉和闭眼Ask the patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes量表定义 Scale Definition:0=正常对称动作 Normal symmetrical movements1=轻微瘫痪（鼻唇沟变平、微笑时不对称）Minor paralysis(flattened nasolabial fold)2=部分瘫痪（下面部完全或几乎完全瘫痪）Partial paralysis(total or near-total paralysis o
13、f lower face)3=完全瘫痪 Complete paralysis,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:5.上肢运动 Motor Arm:将肢体放至指定位置：伸展上肢（手掌向下）90度（坐位）或45度（仰卧位）。上肢10秒前下落记录为滑动。The limb is placed in the appropriate position:extend the arms(palms down)90(sitting)or 45(supine).Drift is scored if the arm falls before 10 seconds
14、.量表定义 Scale Definition:0=无下落No drift1=下落，肢体在90（或45）度能维持不超过10秒，下落Drift;limb holds 90(or 45)but drifts down2=能对抗一些重力，但不能达到或维持90（或45）度Some effort against gravity;limb cannot get to or maintain(if cued)90(or 45)3=不能对抗重力No effort against gravity4=无运动No movement,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction
15、:6.下肢运动 Motor Leg:将肢体放至指定位置：伸展下肢30度（只测仰卧位）。下肢5秒前下落记录为滑动。The limb is placed in the appropriate position:hold the leg at 30(always tested supine).Drift is scored if the leg falls before 5 seconds.量表定义 Scale Definition:0=无下落动 No drift1=下落，下肢不能维持5秒；下落不撞击床 Drift;leg falls by the end of the 5 second perio
16、d but does not hit the bed2=能对抗一些重力，5秒内下落到床上 Some effort against gravity;leg falls to bed by 5 seconds3=不能对抗重力 No effort against gravity4=无运动 No movement,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:7.共济失调 Limb Ataxia:双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不成比例时记分。The finger-nose-finger and heel-shin tests are performe
17、d on both sides,ataxia is scored only if present out of proportion to weakness.量表定义 Scale Definition:0=没有共济失调 Absent1=一侧肢体有共济失调 Present in one limb2=两侧肢体有共济失调Present in two limbs,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:8.感觉 Sensory:用针尖刺激/撤除刺激观察昏迷或失语患者的感觉和表情。Sensation or grimace to pinprick when
18、tested,or withdrawal from noxious stimulus in the obtunded or aphasic patient.量表定义 Scale Definition:0=正常(Normal)1=轻到中度感觉缺失，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉Mid-to-moderate sensory loss;patient feels pinprick is less sharp or is dull on the affected side2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉 Severe to total sensory loss;patient is
19、not aware of being touched,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,指导 Instruction:9.命名、阅读测试Best Language:请患者描述图片中发生的事情，叫出物品名称、读出句子。The patient is asked to describe what is happening in the attached picture,to name the items on the attached naming sheet and to read from the attached list of sentences.量表定义 Scale
20、 Definition:0=正常,无失语(No asphasia)1=轻到中度失语：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。Mild-to-moderate aphasia:some obvious loss of fluency or facility of comprehension,without significant limitation on ideas expressed or form of expression2=严重失语，所有交流是通过患者破碎的语言表达Severe asphasia;all communication is through fragmentary
21、expression3=哑或完全失语(Mute,global aphasia),美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,You know how.Down to earth.I got home from work.Near the table in the dining room.They heard him speak on the radio last night.,指导 Instruction:10.构音障碍 Dysarthria:如果患者认为自己正常，让他/她读或重复附表上的单词。If patient is thought to be normal,an adequ
22、ate sample of speech must be obtained by askingpatient to read or repeat words from the attached list.量表定义 Scale Definition:0=正常(Normal)1=轻到中度，至少有一些发音不清Mid-to-moderate dysarthria;patient slurs at least some word2=严重构音障碍，言语不清，不能被理解Severe dysarthria;patients speech is so slurred as to be unintelligibl
23、e,美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,MAMATIP TOPFIFTY FIFTYTHANKSHUCKLEBERRYBASEBALL PLAYER,指导 Instruction:11.忽视或消失（忽视症）Extinction and Inattention(formerly Neglect):若患者失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。出现视觉空间忽视或痛觉缺失亦被认为异常。仅在异常出现时才评分。If the patient has aphasia but does appear to attend to both sides,the score is normal.T
24、he presence of visual spatial neglect or anosognosia may also be taken as evidence of abnormality.Scored only if present.量表定义 Scale Definition:0=未见异常(No abnormality)1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失(Visual,tactile,auditory,spatial,or personal inattention or extinction to bilateral simultaneous sti
25、mulation)2=严重的偏身忽视；或超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手(Profound hemi-inattention or extinction to more than one modality;does not recognize own hand),美国国立卫生院脑卒中量表NIH Stroke Scale,结论Conclusions,对你看到的，而不是知道的反应进行评分Score what you see,not what you know使用指令Use the instructions针对首次，而不是最好的反应Use the first,not best response
26、对所有残障进行评分Score all deficits,注意事项Attention,除了“语言功能”亚项目外，所有检查项目都应记录该患者的第一个反应，即使后面的反应可能更好；注意只记录患者做到的，而不是您认为他能够做到的；边检查边记录，尽量避免诱导患者。项目七“共济失调项”中，“一个肢体”是指一个上肢或下肢，即每位患者有四个肢体，而不是两侧肢体，如一位患者存在右侧肢体共济失调时，该患者应为两个肢体存在共济失调，记为2分，而不是1分，这在国内的临床试验中经常误解。,注意事项Attention,项目十一“忽视症检查”一项，国内临床医生容易忽略，忽视项的检查主要为空间视觉忽视和触觉忽视，视觉忽视项可
27、在检查“视野项”时一并检查，如果患者有严重的视野缺损妨碍两侧的视觉信号刺激时，继续检查皮肤触觉忽视情况，如若正常，则记为正常。如果患者失语但能关注两侧也是正常的。对于无法评价的项目，请记录评分为“9”，计算机统计学处理时将之自动按缺省值处理。,昏迷患者NIHSS 评分如何评定？,对于1a 项小于3 分的患者，应对各项逐个进行评定。只有当患者对任何有害刺激（摩擦胸骨、压眶等）完全没有反应，仅有反射活动时，1a项才评为3 分。,昏迷患者NIHSS 评分如何评定？,若1a3 分，其他项目应评定为：1b-意识水平提问：2 分 1c-意识水平指令：2 分 2-凝视：根据是否能被头眼反射克服评定，若能被头
28、眼反射克服评1 分，若不能，评2 分。3-视野：运用视威胁进行评定。4-面瘫：3 分,昏迷患者NIHSS 评分如何评定？,5、6-肢体运动：每个肢体给4 分 7-共济运动：只有在存在共济失调时才能给予评分，若患者肌力下降无法完成指鼻、跟膝胫等检查，给予0 分。8-感觉：2 分 9-语言：3 分 10-构音障碍：2 分 11-忽视：昏迷意味着失去所有的认知能力，故给予2 分。,NIHSS演示 演示1 演示2 演示3 演示4 演示5 演示6 演示7 演示8 演示9 演示10 演示11 演示12 演示13 演示14,Certificate from NIH,改良Rankin评分,改良Rankin量表
29、是用来衡量患者脑卒中后的功能恢复的结果。量表共分六级。注意：仅考虑自脑卒中以后发生的症状。假如患者无须外界帮助，可在某些辅助装置的帮助下行走，则被视为能够独立行走。如果两个级别对患者似乎同样适用，并且进一步提问亦不太可能做出绝对正确的选择，则应选择较为严重的一级。,改良Rankin评分,0 完全没有症状尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。1 尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所有经常从事的职责和活动患者有由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上或是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感），但可继续从事所有脑卒中以前
30、从事的工作、社会和休闲活动。用于区分级别1和2（见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做？”。频率超过每月一次的活动被认为是经常（usual）活动。,改良Rankin评分,2 轻度残疾；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无须他人协助。患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。,改良Rankin评分,3 中度残疾
31、；需要一些协助，但行走不需要协助在这一级别，患者可以独立的行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作，和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议：比如，在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务。,改良Rankin评分,4 重度残疾；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。为区分级别4和5（见下），考虑患者是
32、否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。5 严重残疾；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看。6 死亡,TIA常用评分量表,ABCDABCD2ESSEN,ABCD评分,最终评分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD评分的风险度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2评分,评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点,ABCD2评分的风险度,Lancet 2007,369(9558):283,Essen卒中风险评分量表（ESRS）
33、,注：02分为低危，36分为中危，79分为高危。,复发风险：02分 4%6分 20%,房颤是脑卒中的重要危险因素,非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为35,占血栓栓塞性卒中的50。,CHADS2评分房颤患者卒中一级预防风险评估方法,D(1分)adiabetes mellitus糖尿病,S(2分)prior stroke and TIA既往卒中/TIA,C(1分)congestive heart failure心衰,H(1分)Hypertension高血压,CHADS,A(1分)age75yrs年龄大于75yrs,2006AHA指南,房颤患者的治疗建议,2006年AHA指南,2010ESC
34、房颤血栓危险度评分-CHA2DS2VASc评分:,该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。,CHADS2-CHA2DS2VASc,From ESC AF Guidelines,CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：,1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为2分。2.针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。3.抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增
35、加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。4.2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解 CHA2DS2VASC 评分。评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平A）；评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A）；评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A）。,HAS-BLED评分表:,HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。积分 3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。,其他量表,脑干功能：匹兹堡脑干评分溶栓出血风险评分：HAT吞咽功能：洼田饮水试验生活能力：Barthel指数认知评估：Moca、MMSE病情危重程度：APECHE II、SAPS多器官功能障碍：Marshall、SOFA营养筛查和评估：NRS,Q&A,谢谢关注,
