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1、脓毒症,-早期识别，规范治疗,1.概述,脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。其来势凶、进展速、病死高，早期均表现为心率增快，体温升高，血压偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加重而死亡。,2.关注和重视脓毒症,2.1 发病率高 全球1800万/Y,发病率3。占ICU病人的10-30%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及新生儿；有创操作；生命支持技术提高；高危手术；抗生素耐药菌；免疫缺陷患者；社区和医院获得性感染；对该病认识提高。2.2 死亡率高 30-70%,
2、常发展为MODSMOF死亡，高于AMI及某些癌症等。2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识，有效的手段和药物较少。2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/人。,全身炎症反应综合征（SIRS）,符合2个或2个以上条件：1）T 38C or 90 beats/min 3）R20 breaths/min or PaCO210%,脓毒症（Sepsis）感染+全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock）脓毒症+
3、液体复苏难以纠正的低血压,2012年治疗指南的更新,自2002年以来，全世界开始了轰轰烈烈的“拯救脓毒症运动”，2004年由SCCM等11个学会共同制定的严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南公布，并于2008年和2012年分别对指南内容进行了更新。,1 集束化治疗的更新,脓毒症的治疗以循证医学为依据，推进集束化治疗理念，将监测治疗措施标准化、流程化，提高指南实施的依从性。2012年指南将过去6h和24h集束化治疗方案更改为3h和6h集束化治疗方案。,4.早期集束化治疗的概念,根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套餐(sepsis bundle)。,6.实
4、施步骤和方法,分两个阶段6小时复苏集束化治疗；24小时管理集束化治疗。,7.6h复苏集束化治疗,血乳酸测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素治疗；EGDT(early goal-directed therapy，目标导向性治疗),2001年由River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。,8.24h管理集束化治疗,脓毒症诊断后24h完成的治疗，包括：小剂量糖皮质激素应用,HC200300mg/d7d,应用于液体复苏后仍需升压的患者；强化胰岛素治疗，控制血糖8.33mmol/L(150mg/dl)；重组人活化蛋白C(r h APC)的应用，为内源性抗凝物质，可
5、促纤溶，抗栓，抗炎，48h内应用，持续96h，缺点为价昂，出血；MV者限制平台压，ARDS通气三大策略：小潮气量(6ml/kg、限制气道压力30cmH2O)，允许高碳酸血症(pH7.2)，肺复张。,1.1 复苏集束化方案（sepsis Resuscitation bundle）复苏集束化方案要求在3h内完成，包括血乳酸的测定，在使用抗生素前留取培养标本，1h内静脉使用广谱抗生素，在低血压和或血乳酸4mmol/L时，1h内启动液体复苏，初始液体复苏量1000ml或至少30ml/kg晶体液，液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括脉压、心排血量（CO）、动脉压及心率的变化。,2012指南中血乳酸
6、的地位有所提高，要求3h内监测，并强调尽快使血乳酸降至正常。近年来循征医学证据表明，血乳酸及乳酸清除率与脓毒症患者预后关系密切，并且较中心静脉血氧饱和度（ScvO2）容易监测，作为复苏目标的依从性更好。,1.2 脓毒性休克集束化方案（septic shock bundle）脓毒性休克集束化方案要求在6h内完成，包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）65mmHg；持续低血压者，和或初始血乳酸4mmol/L者，需中心静脉压（CVP）8mmHg，ScvO270%15。,.2 复苏液体的选择多年来液体选择争议不断，目前有大样本RCT研究显示羟乙基淀粉（HES）与肾功
7、能恶化、需要透析的风险升高相关，2012年指南建议早期液体复苏首选晶体液，也可以考虑使用白蛋白。不推荐使用分子量 200kDa和/或取代级 0.4的羟乙基淀粉酶，即不推荐使用贺斯。,.3 血管活性药物2012年更新指南中对于血管活性药物的使用做了重大调整：去甲肾上腺素成为唯一的一线用药，多巴胺正式“淡出”一线。指南对多巴胺的使用进行了严格限制：心律失常风险小、存在低心排或慢心率的患者使用。严重脓毒症和脓毒性休克继发的心功能障碍继续受到高度关注，多巴酚丁胺的应用指征被进一步明确为心脏充盈压升高并低心排或血容量充足和MAP达标时仍有低灌注征象。此外，血管加压素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南
8、可作为去甲肾上腺素的联合用药或后续替代。,4 血糖控制血糖升高及血糖波动均与脓毒症患者预后相关19，2012指南中建议对脓毒症患者制定可行的程序化血糖管理策略，当连续2次血糖测定10mmol/L时开始使用胰岛素，目标血糖为10mmol/L，治疗起始每12h监测血糖，稳定后每4h监测，尽可能减少血糖波动，并强调毛细血管血糖值可能高于动脉血或血浆血糖值，出现低血糖时尤需警惕。,5 糖皮质激素2012指南对糖皮质激素的使用更加谨慎，建议脓毒症不伴有休克或经充分复苏休克纠正的患者不使用糖皮质激素，一旦休克纠正并撤离血管活性药物应及时停用20，不建议应用ACTH刺激试验评价脓毒症患者皮质功能21，也不建议同时加用氟氢可的松。,6 抗菌药物的使用 2012指南中，1,3-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的诊断手段被强调，而不是一味地“预防、覆盖和抢先”；PCT虽然并不主张作为严重感染的诊断手段，但可作为停用抗生素的依据22，而非千篇一律的“710天疗程”。促成这些改变的原因基于检验技术的进步、循证医学基础上的个体化治疗、国际上对细菌耐药和抗生素滥用的关注。,
