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1、腹腔内高压（IAH）和腹腔内间隙综合征（ACS）,灵璧县人民医院 周志强,腹腔内高压（IAH）和腹腔内间隙综合征（ACS）,腹腔高压的相关概念IAH形成及ACS潜在危险因素IAP/ACS对脏器功能的影响IAP的监测方法IAP/ACS的治疗,几个概念,腹内压（IAP）：是指腹腔内的稳态压力。生理状态下，腹内压平均为零（相当于大气压）或接近零，正常0-5mmHg.成人危重患者的IAP大约为5-7mmHg。腹腔内高压（IAH）：是指持续或反复的病理性IAP12mmHg。IAH分4级：I级，IAP12-15mmHg;级，IAP16-20mmHg;级，IAP21-25mmHg，IV级，IAP25mmHg
2、。,几个概念,腹腔间隔室综合征（ACS）：是指IAP持续20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压60mmHg时），并伴有新的器官功能不全/衰竭。腹腔灌注压（APP）=平均动脉压-腹内压腹壁顺应性是衡量腹壁可扩张性的指标，取决于腹壁与膈肌的弹性，以单位腹内压变化引起腹腔容积的改变来表示。,流行病学,1983年Richards等首先描述腹腔高压综合征，迄今国外文献报道共103例，病死率可高达62.5%75%。IAH发生率约50%ACS病死率约40-100%IAH中发生ACS 约12.9%,IAH形成及ACS潜在危险因素：,IAP/ACS 脏器容积 占位性损伤 腹壁顺应性（出血/积液/肿瘤）,IAH形成及A
3、CS潜在危险因素：,腹壁顺应性降低：腹壁手术、严重创伤、严重烧伤、俯卧位。脏器内容物增加：胃轻瘫、胃扩张或幽门梗阻，肠梗阻，结肠假性梗阻，肠扭转。肠腔内容物增加：急性胰腺炎，腹腔扩张，腹腔积血/积气/气腹，腹腔感染/脓肿，腹内或腹膜后肿瘤，肝功能障碍/肝硬化伴腹水，腹膜透析。,IAH形成及ACS潜在危险因素：,毛细血管渗漏/液体复苏：酸中毒，损伤控制性剖腹手术，低体温，大量液体复苏或液体正平衡，大量输血。其他因素：年龄、菌血症、凝血病、床头抬高、巨大切口疝修补、机械通气、肥胖，腹膜炎、肺炎、休克等。,IAH形成及ACS潜在危险因素：,任何腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨
4、大肿瘤等慢性状态下，腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内压无急剧升高，因而无急性腹腔高压出现，也就不致发生腹腔高压综合征。故腹腔高压综合征是发生急性腹腔内高压至一定程度才出现的综合征。,IAP/ACS对脏器功能的影响,IAP/ACS对脏器功能的影响,IAP越高脏器功能衰竭的越多IAP ACS,腹胀,少尿 无尿,胸内压,肺顺应性,CO,IAP/ACS对脏器功能的影响,循环系统：,IAP机械性压迫,胸腔内压力静脉回心血量外周血管助力,心输出量,下腔静脉、门静脉和腹膜后静脉血流减少，膈肌升高，下腔静脉发生扭曲、狭窄,IAP/ACS对脏器功能的影响,呼吸系统：最早和最显著的临床表现 膈肌抬高，胸腔内
5、压增加，容积及顺应性 减低，引起肺不张通气血流比例失调，导致呼吸性酸中毒 IAP15mmHg，20%出现低氧血症 IAP30mmHg，100%出现低氧血症,IAP/ACS对脏器功能的影响,呼吸系统：,IAP,膈肌抬高,胸腔内压,容积及顺应性肺不张通气血流比例失调气道分压,IAP/ACS对脏器功能的影响,肾功能：FG（肾脏滤过压）=MAP2*IAP 有人认为：IAP为25mmHg是肾衰竭、特异性最高的指标之一。,IAP/ACS对脏器功能的影响,肾功能：IAP15mmHg尿量减少，30mmHg无尿。肾血管床及实质受压造成肾衰。少尿，肌酐、尿素氮升高。肾素、醛固酮、抗利尿激素升高,IAP/ACS对脏
6、器功能的影响,肠道：IAP15mmHg，腹壁灌注减少 42%;IAP20mmHg肠系膜血流减少30%;IAP40mmHg肠系膜血流减少70%。肠粘膜 缺氧造成肠粘膜屏障功能受损，导致肠道菌群易位。腹腔内压力的增高直接压迫腹壁组织，使腹壁组织的血液供应减少造成腹壁的缺血和水肿。,IAP/ACS对脏器功能的影响,神经系统：IAP25mmHg时出现 ICP-颅内压升高，与IAP成正相关。CPP-脑灌注压降低，CPP=MAP-ICP。胸腔内压和CVP升高使脑组织静脉回流受 阻，颅内血管床扩大所致。头部外伤的病人应谨慎使用腹腔镜检查，并应监测ICP。,临床表现,1.腹膨胀和腹壁紧张：是腹腔内容量增加导致
7、腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。2.吸气压峰值增加8.34kPa（85cmH2O）：是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果。,临床表现,3.少尿：由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。此时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂呋塞米（速尿）均不会使尿量增加。4.难治性低氧血症和高碳酸血症：因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分分压降低，CO2潴留。,并发症,心、肺、肾等重要器官功能不全是腹腔高压综合征的主要并发症。1.肾功能不全：其特点是尿量减少甚至无尿，补充液体或给予多巴胺及呋塞米（速尿）等无效。2.呼吸功能不全：早期表现为呼吸急
8、促、Pa02下降，后期出现PaC02升高和气道压峰值增加。,并发症,3.循环功能不全：最早出现心动过速，可代偿每搏输出量降低而维持心排出量；此后失代偿，由于回心血量不足则心排出量相应下降，血压下降，但CVP和PCWP升高。,腹内压监测,腹内压监测的适应症：感染性休克/全身炎症反应综合症/缺血性再灌注 感染性休克晶体或胶体液复苏6L；8小时之内输入全血800cc以上；急性胰腺炎 急性腹膜炎 肠梗阻、肠系膜缺血/坏死。,腹内压监测,腹内压监测的适应症：腹腔器官压迫 大量腹水/腹膜透析 腹膜后出血 巨大腹腔内肿瘤 有张力下关腹手术 儿童脐膨出,腹内压监测,腹内压监测的适应症：外科适应症 术中液体治疗
9、6L液体正平衡 腹主动脉瘤修补术 外伤 创伤性休克 开腹探查 多发性外伤 大面积烧伤25%体表面积,腹内压监测方法,经膀胱测压法,经胃测压法,经直肠测压法,下腔静压法,穿刺直接测压法,经腹引流管测压,腹内压监测方法,临床上最常用的是经膀胱内压力测定法。原理：膀胱内有50-100ml液体时膀胱壁会像膈肌一样反映IAP的变化。禁忌症：神经性膀胱 膀胱损伤 膀胱挛缩,腹内压监测方法,膀胱内压力测定法 通过膀胱测压方法简单准确，作为测定IAP的客观指标已被大家接受。,腹内压监测方法,将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50100ml无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，
10、夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。,腹内压增高分级,级:16.32-20.4cmH20(12-15mmHg)级:20.4-24 cmH20(16-20mmHg)级:25-34 cmH20(21-25mmHg)级:IAP35cmH20(25mmHg)(1mmHg=1.36cmH20),IAP/ACS的治疗,早期处理原则：连续腹腔压力监测 优化全身组织灌注，维护器官功能 非手术方法缓解腹腔高压 对顽固的腹腔高压迅速手术减压,IAP/ACS的治疗,适时、
11、适量液体复苏 维持APP60mmHg,血管活性药 机械通气：PEEP 6-10 高通量血滤 脱水利尿 营养支持 抑制消化液分泌 促进肠蠕动,IAP/ACS的治疗,IAP的减压处理：增加腹壁顺应性：镇静、镇痛、肌松。胃肠道腔内引流：胃肠减压、全小肠减压、结肠减压、灌肠、肛管减压。胃肠道腔外内容物引流：经皮穿刺引流，造瘘。促进胃动力药物 剖腹减压术，外科微创减压、CRRT等。,IAP/ACS的治疗,要早观察、早发现、早干预。不要等发现ACS的临床表现在决定进行IAP监测对所有有高腹压风险的病人进行早期、动态的腹压监测视腹压监测为观察生命体征重要的一部分在严重高腹压发生前早期干预。,Thank You！,
