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1、Mkt LBS 2013,1,CRRT治疗的模式、时机与剂量,Mkt LBS 2013,2,Mkt LBS 2013,3,IHD间断血透,SLED长时低效透析,PD腹膜透析,HP血液灌流,PE血浆置换,Hybrid杂合式,CRRT连续性肾脏替代治疗,Acute Renal Failure in Critically Ill Patients.JAMA 2005;294:813-818.,接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式：连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT）间断血液透析（Intermittent Hemodia
2、lysis,IHD）腹透（Peritoneal Dialysis,PD）及长时低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis,SLED）,80.0%,16.9%,3.2%,血液净化是治疗AKI的重要方式,Mkt LBS 2013,4,CRRT血流动力学稳定炎症介质的清除水电解质的精确控制营养支持的保证价格昂贵出血倾向血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响操作较繁琐,IHD价格便宜出血风险小快速纠正电解质紊乱对总体治疗影响小操作简单血流动力学不稳定不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡营养支持不充分,血液净化模式选择,Mkt LBS 2013,5,CRRT 的临
3、床适应证,急性坏死性胰腺炎合并ARF：非梗阻性少尿（尿量30mmol/l）高分解代谢状态临床显著的器官水肿高钾血症（K6.5 mmol/l）,Mkt LBS 2013,6,分子量,“小分子”,“中分子”,“大分子”,溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,Mkt LBS 2013,8,弥散作用,红细胞Red Blood cell,碳酸氢盐Bicarbonate,肌肝Cratinine,氯Chlorure,钾Potassium,尿素Urea,Blood,Membrane,
4、Filtrate,Associated with Dialysate,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,Mkt LBS 2013,9,Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质,BLOOD 血,Dialysate透析液,血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance,晶体渗透压改变,Mkt LBS 2013,10,血透是通过弥散原理清除毒素,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,Mkt LBS 20
5、13,11,影响弥散作用的因素,1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性,Mkt LBS 2013,12,对流作用,Red Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,溶质隨水流移动,“溶剂拖移”,Mkt LBS 2013,13,Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质,UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2O,Ultrafiltrate超滤液,BLOOD 血,Replace-
6、ment补充液,Replace-ment补充液,血液滤过对流清除Haemofiltration-convective clearance,晶体渗透压不受影响,Mkt LBS 2013,14,血滤治疗更接近人体生理,弥散 vs.对流,Mkt LBS 2013,15,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。,Mkt LBS 2013,16,不同CRRT治疗方式清除能力,不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min),Mkt LBS 2013,17,透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD
7、模式。其对小分子溶质清除率明显增加。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183,Mkt LBS 2013,18,病例1：急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而
8、导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,Mkt LBS 2013,19,重症胰腺炎CRRT目的,减轻临床危险症状（高血钾，高分解代谢状态）CVVHDF维持水、电酸碱平衡稳定CVVHDF清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子CVVHDF降低体温、降低代谢及
9、氧耗减轻组织水肿稳定血流动力学，减少血管活性药物用量CVVH清除炎症介质CVVH,Mkt LBS 2013,20,重症胰腺炎CRRT实施,开始阶段：CVVHDF 透析液：20003000ml、Hr 置换液：10002000ml、Hr 后稀释 视临床情况更改：CVVH（或CVVHDF）置换液：45ml、kg、Hr,Mkt LBS 2013,21,病例2：横纹肌溶解,肌肉纤维的分解有毒的细胞成分,肌红蛋白释放到循环中结果导致:低血容量血钾过高代谢性酸中毒急性肾功能衰竭弥散性血管内凝血 DIC,肌细胞“肌肉”坏死,肌肉细胞溶解,Mkt LBS 2013,22,横纹肌溶解:病理生理学,释放促凝血酶原激
10、酶DIC,把肌红蛋白释放到循环中摧毁肾脏急性肾衰竭,增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒,把细胞内的钾释放到循环中高钾血症,细胞内的钠浓度增加钠损耗低血容量,DIC*,急性肾衰竭,代谢性酸中毒,血钾过高,血容量过低,*DIC:Disseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血,终于还会出现:血磷酸盐过多低血钙症,Mkt LBS 2013,23,横纹肌溶解的CRRT治疗目的,控制高钾血症维持电解质及酸碱平衡维持液体平衡通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏的进一步损害,Mkt LBS 2013,24,横纹肌溶解症CRRT实施,开始阶段：C
11、VVHDF 透析液：20003000ml、Hr 置换液：10002000ml、Hr 后稀释 视临床情况更改：CVVH（或CVVHDF）置换液：45ml、kg、Hr,Mkt LBS 2013,25,CRRT在横纹肌溶解时的作用,维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质-17,000道尔顿以内,案例:在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡,Mkt LBS 2013,26,LPS,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,TNF,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,Mk
12、t LBS 2013,27,Mkt LBS 2013,28,如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？,Mkt LBS 2013,29,BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率,When Should Renal Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued?Blood Purif.2008;26:473484.,Mkt LBS 2013,30,A.Jrres,U.Frei;Intern
13、ist 2001,42:379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,Mkt LBS 2013,31,尿量能否界定CRRT的介入时机？,Early group,Late group,A Randomized Controlled study 28例冠脉搭桥术后AKI患者Early group 尿量30ml/h 持续3h Late group 尿量20ml/h 持续2h,Souichi.Hemodialysis International.2004;8:320-325,86%,14%,Mkt LBS 2013,100,清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganini et
14、al,AJKD,1996,Cleveland Clinic Foundation”,病人结局/存活率,BUN 60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings,et.al.Outcome in post-traumatic ARF,Intensive Care Medicine”,Mkt LBS 2013,33,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo stud
15、y.Lancet.july 00,Mkt LBS 2013,34,RIFLE标准,2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定 2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出 目的：根据肾功能对病人进行分期 分期风险期损伤期衰竭期 结局：肾功能丧失终末期肾病,Bell,et.al.,Optimal follow-up after CRRT in ARF patients stratified with RIFLE criteria.Nephrol Dialysis and Transplantation,2005,Mkt LBS 2013,35,RIFLE 标准,风险期Risk,损伤期Injury,衰
16、竭期Failure,肾功能丧失Loss,肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%,UO 0.5ml/kg/hr x 6 小时,肌酐升高 x 2 或GFR降低 50%,UO 0.5 ml/kg/hr x 12 小时,肌酐升高 x 3 或GFR降低 75%或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 0.3 ml/kg/hr x 24 小时或 无尿 x 12 小时,持续性ARF=肾功能完全丧失 4 周,终末期肾病(3 个月),ESRD,早期开始,肾小球滤过率 GFR准则,尿输出量准则,Mkt LBS 2013,36,R(I),I(II),F(III),肌酐增加 x1.5或 0.
17、3mg/dl,UO.3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrs,UO.5ml/kg/hx 12 hr,UO.5ml/kg/hx 6 hr,肌酐增加 x2,肌酐增加 x3或 肌酐 4mg/dl(急剧上升 0.5 mg/dl),必须在48小时内达到标准,AKIN 建议的 RIFLE 标准修改,Mkt LBS 2013,37,RIFLE 不同分级下CRRT疗效Bell,et al,Nephrol Dial Transplant 2005,Mkt LBS 2013,38,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间距）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住
18、院时间；ICU，重症监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间,在 ADQI“RIFLE”分级中的患者结局参数,Hoste et al,Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率:5.5%8.8%11.4%26.3%13.3%,Mkt LBS 2013,39,CRRT开始的时机对预后的影响,Gettings et al.,Intensive Care Med 1999,Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影
19、响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,Mkt LBS 2013,40,急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机,中国卫生部血液净化SOP2010年1月-第六章_连续性肾脏替代疗法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情
20、况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,卫生部血液净化SOP2010,ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标-RIFLE分期系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。,Mkt LBS 2013,41,RIFLE分期与CRRT介入时机,A multicenter prospective observational study 98例腹部外科手术后AKI患者Early Group RIFLE分期 0R 期 Late Group RIFLE分期 IF 期,Chih-
21、Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R171,25%,13%,27%,Mkt LBS 2013,42,RIFLE分期与CRRT介入时机,A retrospective cohort study CRRT治疗106例重症AKI患者RIFLE分期:R期 16例 I 期 22例 F期 68 例,R,I,F,25%,36%,60%,Chih-Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R171,ICU 90d 死亡率,Mkt LBS 2013,43,使用RIFLE分期界定透析时机经验,CVVH治疗急性重症胰腺炎合并AKI疗效分析-回顾性分析200
22、8-2010年收治107例患者,60d死亡率,R,I,F,30%,33%,57%,肾功能恢复情况,82%,R,I,F,73%,43%,肾脏替代治疗时间,7d,12d,22d,R,I,F,CRRT越早开始生存率越高,Mkt LBS 2013,44,Mkt LBS 2013,45,CRRT治疗AKI剂量之争,剂量与预后正相关,剂量与预后不相关,Randomized controlled trials,Mkt LBS 2013,46,剂量认识的定义,目前CRRT“剂量”定义是：在CRRT连续24小时内，单位时间单位体重的液体交换和清除量所有CRRT处方或废液收集的液体总量，单位为：ml/kg/h超滤
23、剂量“处方剂量”和“达成剂量”“达成剂量”更符合临床实际,Mkt LBS 2013,47,CRRT治疗AKI剂量之争,治疗模式CVVH预设剂量20/35/45ml/h/kg实际完成剂量85%生存率41%/57%/58%,治疗模式CVVH/CVVHDF预设剂量25/43ml/h/kg实际完成剂量87%/83%生存率39%/59%,治疗模式CVVHDF预设剂量22/36ml/h/kg实际完成剂量95%/89%生存率 49%/52%,治疗模式CVVHDF预设剂量25/40ml/h/kg实际完成剂量88%/84%生存率 62%/63%,Mkt LBS 2013,48,ATN及RENAL研究缺陷,目前普
24、遍认为35ml/h/kg为治疗标准剂量，而两研究的大剂量组实际完成剂量均小于35ml/h/kg，距离大剂量甚远（50ml/h/kg),ATN研究混杂了SLED及IHD模式；两研究均采用CVVHDF作为治疗模式，置换量仅占50%，因此高剂量组与低剂量组的置换量差别并不明显,两研究低剂量组的生存率达到50%及60%，高于文献报道水平（40%），纳入患者病情较轻可能是导致阴性结果原因之一。,Mkt LBS 2013,49,CRRT 的剂量,“什么剂量对于ARF病人是足够的？”,Ronco,Bellomo,et.al.Effects of different doses in CVVH on outc
25、ome of ARF.Lancet,2000,Mkt LBS 2013,50,Ronco.Lancet 2000;355:2630,41%,57%,58%,At least 35ml/kg/h!,Mkt LBS 2013,51,CVVH 剂量 结局,Ronco,Bellomo,et.al.Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF.Lancet,2000,Mkt LBS 2013,52,Ronco：脓毒血症,Mkt LBS 2013,53,剂量依赖20ml/kg/h,剂量依赖45ml/kg/h,非剂量依赖20ml/kg/h45ml/
26、kg/h,Mkt LBS 2013,54,我该怎样设计剂量?,25 ml/kg/hr 是研究里处方的最低剂量在研究设计里，有85%达成处方剂量（15%剂量损失）实际临床实践里极少能够达到该研究的设计结果 对于AKI里病人RRT有关适宜达成剂量的评论,From RENAL editorial written by Palevsky,NEJM 2009,“实际上,AKI治疗的实际达成剂量通常没有考量，显示出对质量保证工具以及对AKI病人进行肾替代治疗效果改善的常规的应用需要.该工具的应用可以让我们保证为病人提供 至少如同在该2研究里低剂量组的足够治疗剂量.”4,Mkt LBS 2013,55,在其
27、它主要研究里实际达成了多少%的CRRT剂量?,Mkt LBS 2013,56,Claure et al,Clin J Am Soc Nephrol 2011,CRRT剂量的丢失原因,Mkt LBS 2013,57,重症AKI患者肾替代治疗推荐剂量 CRRT 25ml/kg/h（处方剂量30ml/kg/h，如采用前稀释可适当增加剂量约10%)目前研究尚存在的问题：没有对中大分子的清除效率进行评价；没有对容量清除进行评价；没有对酸碱电解质平衡进行评价；没有个体化的分析患者的治疗剂量；,Mkt LBS 2013,58,KDIGO的AKI指南的剂量推荐,对于CRRT的剂量，推荐使用20-25ml/kg
28、/h（1A）,但实际操作中常需适当加大剂量才能完成治疗剂量（Not Graded）,对于IHD或SLED的治疗强度，我们推荐每周Kt/V达3.9（1A）,在CRRT治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整处方剂量（2B）,RRT治疗靶目标包括电解质、酸碱、溶质及容量四项平衡（1A）,Mkt LBS 2013,59,影响 CRRT 剂量的因素,模式 目标溶质的类型(小分子-中分子-大分子)流速血液、废液、置换液和/或透析液稀释模式 后稀释或前稀释,后稀释+前稀释体外环路过滤器特性膜的类型和表面积抗凝剂选择抗血栓形成源输入通路的性能(导管性能表现影响真实血流速度)真实治疗时间,Mkt LBS
29、 2013,60,举例：总置换液：2400 ml/h后稀释：800 ml/h(100%K 清除率)前稀释：1600 ml/h(85%K 清除率),稀释对剂量的影响,后稀释：总置换液的1/3前稀释：总置换液的2/3,总清除率(对比单纯后稀释),后稀释,前稀释,實际清除率,流速处方,Mkt LBS 2013,61,建议AKI达成废液剂量至少为20-25 ml/kg/h(1A)，这常需要给更高的剂量（未分级）成人=25 ml/kg/h，前稀模式里需要酌情增加（1A）建议小分子溶质清除率至少为20 ml/kg/h（实际达到剂量）高剂量的CRRT不是普遍推荐，只有能安全的管理它们的团队方可考虑。对重症和
30、代谢异常的患者，在初始治疗中采用高剂量的CRRT（=30ml/kg/h）并非所有患者均能获益 重症患者合并ARF时，CVVH剂量不应低于35 ml/kg/h(B级)HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45 ml/kg/h(D级),当前的剂量共识,Mkt LBS 2013,62,结论：,重症ARF领域内，CRRT相对于IHD：可改善肾功能预后；可能对未来ARF治疗格局产生影响；可改善生存率；但：仍需要深入的循证论据(RIFLE相关及其它)；CRRT设备的其它因素可影响疗效；CRRT的治疗时机可影响最终预后：早优于迟；但：仍需要对各不同时机的循证研究；ARF的概念与RIFLE；CRRT的治疗剂量：肾脏替代剂量和感染剂量得到普遍认可；重视B.E.S.T.的适度评价；CRRT设备和技术也有影响；ICU内器官支持：各器官功能是ICU内值得重视的一环；,63,2008,Gambro,谢 谢,
