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1、PICC 在重症患者中的应用及护理,ICU 杨翠,为什么开展PICC？,为什么要开展PICC,首先INS（Infusion Nurses Society 美国静脉输液护理学会)指南指出 外周短中导管禁止使用发泡剂，刺激性药物，胃肠外营养，ph值低于5高于9的补液，以及渗透压超过600 mosm/l的补液。,其次PICC以其明显优势在临床上已被广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通道。能够减少反复穿刺带来的痛苦，避免因外周输液造成的药液外渗坏死带来的法律纠纷。,为什么要开展PICC,PICC经外周插管的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）,
2、由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年,PICC的优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管，可由护士操作长时间留置安全方便，维护简便利于提高患者生活质量,PICC的应用要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-3
3、0 周的早产儿(极低体重儿1.5kg)需进行家庭静脉治疗者,适应症,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者不能确认外周静脉的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者严重的出、凝血障碍上腔静脉压迫综合征患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏病人的顺应性差,禁忌症,置管资质,标准要求：实施静脉治疗护理技术的医务人员应为注册护士、医师、和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技术培训。PICC置管操作者应经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床
4、工作经验的操作者完成应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育,置管前,核对医嘱，签知情同意书，生化检查出凝血时间血常规等评估血管损伤程度，用药史，过敏史，病史选择导管型号，类型，材质询问饮水量（1000ml）以上保持血管充盈皮肤局部清洁，沐浴习惯体位及生活习惯,置管前准备,穿刺部位的选择根据静脉显露的情况选择穿刺点，避开静脉瓣,评估穿刺部位皮肤和血管条件,选择血管的原则：首选贵要静脉、次选肘正中静脉、最后选择头静脉如肘上穿刺时：首先贵要静脉或者肱静脉、最后选择头静脉,两条肱静脉伴行,动脉,穿刺点位置的考虑,肘上穿刺,肘窝穿刺,肘下穿刺,首选肘上次选肘下二横指处禁止选择正肘窝
5、处,曾经穿刺点,无菌原则,标准要求：全过程：从打开PICC穿刺包至贴上透明贴膜无菌操作操作者：洗手、口罩、帽子、无菌隔离衣面积：无缝隙，最大无菌屏障全覆盖环境：独立操作室、消毒、无走动、,导管的选择,护士掌握导管的特点与功能，在满足治疗需求的基础上尽量选择最细最短的导管。（ins）导管品牌 巴德 美德 BD导管类型 有瓣膜 无瓣膜 单腔双腔 规格型号 5f 4f 3f 1.9f导管流速,Groshong 三向瓣膜PICC特点,三向瓣膜式设计,60厘米全长显影,导管头端圆润封闭,可修复的连接器,可冲洗的支撑导丝,高级医用硅胶材质,安装连接器 连接器一次性使用导管一定推到金属柄底部，无皱褶沿直线锁
6、死连接器,注意事项,什么是PowerPICC 导管?,具备传统PICC的特点之外：高流速（重力静滴、高压）多通路输注 耐受高压推注造影剂中心静脉压监测 5ml/s,更适合：肿瘤患者化疗、营养支持危重病人 创伤、休克、急性脑血管意外、颅脑损伤 反复输血或血制品，反复输液,最高耐受300psi 最高流速5ml/s,末端开口式设计,紫色标识色，延长管拇指夹标识清晰,拇指夹式设计,7cm倒锥形设计,聚氨酯材质,单腔/双腔/三腔,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部
7、位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC静脉选择,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-贵要静脉,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度
8、，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,静脉血管直径及血流量,头静脉 6mm 40 ml/min贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,病人体位/导管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间成人测量肘横纹上10cm臂围儿童测量肘横纹上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,PICC
9、-体表定位,导管尖端位置,X光片定位导管在上腔静脉中下三分之一底部，上腔静脉与右心房的交汇外（右心耳），前胸第三肋间隙。导管位置没有达到预定位置时,禁止从导管中输注任何药物。,PICC拍X光片显影,确认导管尖端位置：导管尖端到达上腔静脉下1/3上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,PICC拍X光片显影,导管异位,PICC,PICC导管的日常维护,冲洗导管,更换贴膜,更换肝素帽,拔管,并发症的处理,PICC导管维护的目的,感 染,使用时间,控制,保障,A Assess 导管机能的评估CClean 正确的冲管L-Lock
10、正确的封管,A-C-L导管维护三步曲,维护时刻,3、输注完大分子后（如 TPN、脂肪乳、血液等）4、前一组速度快+后一组速度慢的中间,5、另有特别溶剂的药物 6、抽血后和导管中有血液（未凝固）7、经无针接头输采血或输注大分子后可能还需要立即更换无针接头（有无死腔或残留腔）,治疗过程中导管维护,1、当天治疗前后2、小于3Fr管腔使用大分子药物4h时,治疗期维护程序,输液前：输液前，酒精有摩擦力消毒接头二、三遍,用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。输液后：1、输液完后，预冲20ml生理盐水如同发电报式以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后2ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即
11、脉冲冲管正压封管）2、治疗结束封管后，再用酒精消毒接头。,治疗间歇期导管维护,PICC换药时间：1、穿刺小时后，如穿刺点有血渍，更换贴膜消毒穿刺点2、每七天换一次，冲洗导管、施乐扣、肝素帽或无针接头、贴膜一并更换注意：第八天细菌繁殖速度加快3、平时贴膜松动、肝素帽或无针接头有破损或有血渍时，应立刻更换,维护时刻,必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）正压脉冲冲管。,PICC术后护理-冲管,注射器压力(psi)1ml150-180 3ml12
12、05ml9010ml60选择10ml以上注射器绝不应用力推注任何药液,冲封管方法：脉冲冲管+正压封管,输注大分子、高粘稠药品后,前一组药滴速快,当天治疗结束或七天维护时,禁止用静滴或推注的方式冲管一定要用脉冲冲管+正压封管后,再接其它一般的液体,后一组药滴速慢,防止药物沉积而堵塞导管,当天治疗前后或七天换药,小于3Fr的导管使用大分子药30ml/h,12h时,再接着输注大分子药物,抽血或导管中有血液,冲管的要点,脉冲冲管（脉冲与直冲比较）,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄
13、而堵塞导管；培养基,正压封管,防止导管壁狭窄而堵塞导管,脉冲冲管,+,防止导管前端血液返流而堵塞导管,正压封管,：这样做导管不会堵塞了,双腔或三腔开口导管的冲、封管,无论是否使用了所有的管腔，注射完毕后需对所有的管腔进行冲管封管，因为在使用其中一管腔时会引起管腔间纵膈受挤压，挤出其他腔的盐水,完毕后纵膈复位，压力减小会出现管腔头端腔内空虚导致导管头端返血。冲封管方法：用10毫升生理盐水分别对两个或三个无针接头排气，接上两或三个导管，打开手指夹，同时一起对每个腔脉冲冲管，边推盐水时边同时一起关闭每个腔拇指夹,PICC术后护理封管,封管步骤：静脉留置针 SASSASHPICC SASHS：指生理盐
14、水 A：指给药 H：指稀释肝素液 封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液10ml正压封管（当剩余0.51ml左右时边推注注射器边撤注射器）。,肝素浓度配置:儿童:10单位/ml成人：10-100单位/ml,PICC术后护理换药,换药时间：置管后24小时 以后每周更换1-2次 发现贴膜被污染（或可疑污染）如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换 消毒范围：10 x10cm或大于无菌透明敷料 建立最大无菌屏障 消毒方法：顺时针逆时针顺时针 记录：置管时间、更换敷料时间、植入深度或外余长度、臂围、穿刺处情况等,有用的技巧：,更换敷料,体外保留2cm，从0刻度计算，便
15、于固定-上臂置管可采用U、C、L型固定可有效防止导管移动使用思乐扣固定，有效降低导管滑脱去除可用NS或酒精浸润采用点状涂胶贴膜，减少残留胶不可使用酒精接触导管,INS指南推荐,无菌敷料应用于所有的血管通路装置透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该至少每2天更换1次。透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该至少每2天更换1次。每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,1更换接头,2冲洗导管,3更换敷料,更换敷料操作流程,酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹/污渍/胶布痕迹,打开无菌换药包,撕除旧敷料后,快速手消毒剂洗手,更换敷料操作流程,碘伏棉棒消毒皮
16、肤2遍以上,直径15cm以上,待干,更换敷料操作流程,快速手消毒剂洗手,戴无菌手套,更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处,更换敷料操作流程,更换敷料操作流程,消毒肝素帽,快速手消毒剂洗手,小方纱包裹肝素帽,思乐扣固定,PICC置管图片,肘窝下,肘窝上,PICC术后护理,测量并记录上臂周长注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生,拔管,拔管的标准治疗完成感染或炎症 导管移位上腔静脉压迫综合症怀疑或确认crbsi患者主
17、诉有任何的与导管相关的不适或疼痛则必须对患者及导管进行评估,拔管方法,病人取仰卧位或者垂头仰卧位，手臂与心脏平行或低于心脏位置上肢与躯干呈90度角移去贴膜 消毒待干穿刺点同时备好贴膜，止血垫或无菌纱布和红霉素软膏备用捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次5-10厘米正常状态拔管无阻力按压穿刺点，密闭穿刺点24小时,正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。,PICC并发症,静脉炎导管堵塞相关性血流感染CRBCI导管断裂血栓形成导管移位空气栓塞心律失常拔管困难,原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端位置是否准确；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎；导管在体外部分是
18、否固定牢固观察护理：局部有无红肿、温度升高、疼痛、静脉索处理：1休息 2抬高患肢 3局部50%硫酸镁湿热敷+喜疗妥软膏,PICC导管的日常维护-静脉炎,原因分析：血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关.术肢持重物，咳嗽、便秘时静脉压力增大，血液返流至导管造成导管堵管观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管,PICC导管的日常维护-导管堵塞,原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消
19、毒不彻底非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时或洗澡后未能及时更换敷贴健康宣教不到位，患者缺乏有关导管维护的知识患者自身免疫力低下,PICC导管的日常维护相关性感染,常规观察穿刺点周围皮肤改变情况观察指标：0度：输入口处皮肤没有任何变化；度：输入口处皮肤红肿，直径1cm；度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物护理：预防为主，加强换药，严密观察，抽血培养做细菌培养和药敏，必要时拔除导管，选用适当的抗生素,PICC导管的日常维护-相关性感染,PICC导管的日常维护-相关性感染,原因分析：可能与产品质量、维护和使用不当有关处理：发生断裂后立即让患者患侧手
20、臂制动，如断裂部分在体外，立即固定、剪裁，重新更换连接器。如断裂部分在体内，止血带固定，并立即通知介入科医生通过介入技术将导管取出。安抚患者,PICC导管的日常维护导管断裂,原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成观察护理：观察穿刺侧肢体有无肿胀（前臂）、疼痛，需行彩超检查溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定,PICC导管的日常维护血栓形成,PICC导管的日常维护导管移位,X片最佳位置：前肋3-4肋，如导管插入过深，导管顶端刺激上腔静脉丛，导致患者心口不适，应立即将导管
21、退出5cm左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认导管位置后，才可使用导管置管后必须在X线定位，如发现导管异位可在X线透视下调整，且注意无菌操作,原因分析：固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内,PICC导管的日常维护导管脱出,原因分析：穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动,PICC导管的日常维护穿刺点出血,临
22、床表现：患者对敷料或消毒液过敏，表现为穿刺点周围皮肤过敏样改变，局部皮肤变红，瘙痒，严重者出现水泡甚至破溃护理措施：常规消毒后再用无菌盐水擦拭皮肤，使用无菌纱布覆盖缠绕固定，1次天换药,PICC导管的日常维护皮肤过敏,原因分析：导管插入，位置高于心脏 输液连接处脱落护理：导管插入时位置应低于心脏检查输液连接处是否紧密连接更换连接处装置或拔管时，应嘱患者屏住呼吸左侧卧位，让空气集中在右心室,PICC导管的日常维护空气栓塞,原因分析：与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致 处理方法：术前测量ECG获得基础心律，做到有效预防置管后必需经X-线定位，导管末端需置于上腔静脉，勿进入右心房如果发生心律
23、不齐，退回导管23cm，修正长度,PICC导管的日常维护心率失常,原因分析：导管置入时间太长，与静脉壁粘合药物对静脉的刺激致血栓性静脉炎感染、静脉蜂窝组织炎引起肿胀导致拔管阻力患者的强烈情绪变化，导致静脉痉挛处理方法：导管与血管方向相反，拔管时应注意用力要均匀，不可强行拔确认在靠近导管出口处及静脉走行范围内没有压力，可稍加用力拔管如果拔管失败，可对静脉部分进行热盐水（可使静脉松弛，增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流）热敷20-30分钟后，再尝试拔管,PICC导管的日常维护拔管困难,问题：,什么是管?什么是脉冲式冲管?为什么禁止使用小于ml的注射器?穿刺时首选静脉是哪根?最常见的并发症是什么？,让我们守住重症病人生命的最后防线！,让悲剧不要再发生！,谢谢,
