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1、静脉输液的变革与 PICC导管的使用,护理治疗学发展中的几个问题,护理治疗的重要部分输液的历史变迁,钢针输液从单次给药到持续输液CVC导管输液从外周静脉到中心静脉套管针的使用一次人性化理念的飞跃留置针输液套管针的重要发展PICC导管的使用从中心静脉回到外周植入港终生关怀需要者的港湾,经外周插管中心静脉导管,PVC材料、聚胺酯材料、硅胶材料和EPTFE材料导丝引导和无导丝引导前端剪管和尾端剪裁,植入港,Peripherally Inserted Central Catheter(PICC)经外周插管的 中心静脉导管,PICC的定义：,由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔或
2、锁骨下静脉的导管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路。,法国美德PICC导管的特点：,以优质的聚胺酯材料加工导管，具有良好的组织相容性和顺应性。导管材料经过特殊添加剂处理在37-40摄氏度会变得非常柔软。导管可在X线下清晰显影，以便随时了解导管末端的位置。,法国美德PICC导管的特点：,为60cm，可以根据病人的情况和治疗的要求对导管长度在体外进行裁剪。全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。,PICC的适应征,需要反复输入刺激性药物（如化疗药）缺乏外周静脉通道，或条件不好需要长期输液治疗需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN）需要使用压力泵或加压输
3、液需要反复输入血液制品需要每日多次采血,PICC与锁骨下静脉插管比较,锁骨下导管 PICC安全性 有严重并发症 无严重并发症 适用范围 局限 广泛操作 复杂 简便管理 严格 方便功能 齐全 齐全,PICC导管的操作步骤,1.物品准备专用穿刺无菌包 包含：洞巾、铺巾、无菌手套、剪刀、棉 球、纱布测量用软尺（配备）肝素帽或三通10ml注射器生理盐水和肝素盐水无菌透明贴膜弹力绷带,PICC导管的操作步骤,2.确定静脉和穿刺点上臂中上1/3处扎止血带根据静脉情况选择血管 推荐选用肘横纹上下2cm处的血管，特别是贵要静脉或肘正中静脉,PICC导管的操作步骤,PICC穿刺血管的选择贵要静脉：是PICC穿刺
4、点的首选，大约90%左右的穿刺可以通过该血管进入上腔静脉。贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣较少当手臂与躯体垂直时可以以最直和直接的途径到达上腔静脉。,PICC导管的操作步骤,PICC穿刺血管的选择肘正中静脉：为穿刺点的次选。血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。理想情况下该静脉直接加入贵要静脉，形成最直接的途径。,PICC导管的操作步骤,PICC穿刺血管的选择头静脉：为穿刺的第三选择。该血管呈前粗后细。进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难，使病人手臂与躯干垂直有助于操作。该静脉行走于肌间沟，可能会因为操作时疼痛引起肌肉收缩导致推管困
5、难。,PICC导管的操作步骤,3.病人体位和测量病人臂与身体成90度角测量自预定穿刺点至锁骨头，然后向下至第三肋间。锁骨下静脉插管，测量自预定穿刺点至右锁骨头。,PICC导管的操作步骤,4.建立消毒区根据无菌操作程序，进行局部消毒在预定入点上方扎止血带以膨胀血管铺手术巾，暴露预定穿刺部位,PICC导管的操作步骤,5.静脉穿刺应用PICC管自带的穿刺针穿刺静脉穿刺静脉，观察回血确认针孔全部进入血管后固定针头左手固定针头,右手向内送管.,PICC导管的操作步骤,6.放置导管当导管进入第一测量长度时,让病人头部转向穿刺上肢方向并尽量靠近锁骨.以防止可能发生的误插至颈静脉,PICC导管的操作步骤,7.
6、完成插管继续送管直至预定长度保持臂与身体成90度角，无菌操作，直至完成将导管推进到预定位置,PICC导管的操作步骤,8.修正导管长度将导管在体外根据测量值修正，同时移除穿刺针。导管体外保留。修正导管选用锋利的手术刀或无菌剪刀，小心地切断导管。,PICC导管的操作步骤,9.抽吸和冲洗连接输液针,拔出止血针芯。连接充好盐水的注射器抽吸至回血并冲洗以保证流通性能,PICC导管的操作步骤,10.连接输液系统及固定导管,为了防止导管在使用过程中外移应采用“S”型固定用专用固定器固定导管并将其与皮肤固定。用无菌敷料掩蔽穿刺点,弹力绷带包扎24小时.,PICC导管的操作步骤,PICC导管的操作步骤,11.导
7、管定位建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位。这个步骤不是必须的,PICC导管的优势,无与插管相关威胁生命的并发症：血气胸，大血管穿孔插管快速方便，护士操作减少频繁静脉穿刺带来的痛苦可用于所有的输液治疗、采集血样和测量CVP不限制臂部的活动和使用保留外周静脉作为血管移植的自体材料库与导管相关的感染发生率2%地点灵活：医院，床旁，家庭，社区，急救站合理的治疗经济学效果,禁忌症,已知或怀疑有与插管相关的感染，菌血症，或败血症的迹象病人身体条件不能承受插管操作：全身条 件，血管情况。已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血 栓形成史，外伤史，或血管外
8、科手术史（凝血障碍，免疫抑制者慎用）,PICC送管过程出现推进困难如何处理？,如果出现在25cm以内最大的可能是导管的前端遇到静脉瓣的阻碍。只需将导管后退2cm左右稍稍旋转导管后再向前推进就可以了。如果出现在30cm以上可能是浅静脉与腋静脉之间角度的问题。可以边送导管边改变病人上肢与躯干之间的角度就可以了。,有时出现导管走行红肿疼痛是为什么？,这是置管后无菌性静脉炎的表现，常常是因为推送导管时动作不够轻柔损伤静脉内膜引起的。一旦发生应抬高病人肢体，局部热物理疗法和鼓励病人上肢轻微活动一般持续2-3天特别疼痛的病人可以应用止疼药,无菌性静脉炎分级,根据1998年INS分级标准：I级：穿刺点周围或
9、沿静脉走行发红，可伴有疼痛和肿胀II级：除I级表现外，有沿静脉走行的暗红色条纹，但没有可触及的静脉索条III级：除II级表现外，可出现沿静脉走行的静脉索条,PICC护理中需要注意的问题,静脉炎的处理：选择较细的导管操作进管时动作轻柔发生后局部热敷，或上肢轻微活动III级静脉炎可以使用药物干预一般不需要拔出导管,PICC护理中需要注意的问题,局部渗血的原因：穿刺后未及时加压包扎日常护理中导管移动病人自身条件,PICC护理中需要注意的问题,局部渗血的处理：在不影响治疗的情况下局部加压包扎24小时建议使用弹力绷带不需要拔出导管,导管“蛋白鞘”的成因和处理,表现：从穿刺点返流输入的液体但没有血液时间：
10、2-3周或更长原因：血液中的蛋白成分析出沉积在导管外 壁，对导管形成包裹的“鞘”，液体在 鞘内循环处理：用浓度1：5000的尿激酶溶液4-5ml封闭 导管，保留30分钟，可重复。,去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml）侧臂接空注射器（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,准备好20ml
11、生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通（四）,用PICC导管采取血化验标本应注意什么？,美德的PICC导管允许在使用中通过导管采取血化验标本因为导管内含有所输注的液体或肝素盐水，影响检验的准确性，所以应用注射器先抽取不小于4.5ml的血液推注回血管内2次，第3次采集的血样可以送检。采血后可以继续输液或封管,病人带 PICC导管可以洗澡吗？,洗澡前病人应请护理人员将导管穿刺点和导管接口处用防水的无菌敷料掩蔽好PICC导管使用过程中允许病人采用淋浴的方式洗澡,使用PICC导管会发生静脉血栓吗？,这种可能是存在的，但发生机率很小。美德的PICC导管采用聚氨酯材料，相对来说聚氨酯材料对血液有形成分的附着力要小于硅胶材料。在满足治疗要求的前提下应尽量的选择外径较细的导管以减少静脉血栓发生的机会,
