ICD的分区治疗及与SVT的鉴别诊断精美医学.ppt

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1、ICD的分区治疗及与SVT识别机理,ICD的分区治疗,抗心动过缓起搏抗心动过速起搏(antitachycardia pacing,ATP)低能量复律(Cardioversion)高能量除颤信息储存记忆功能,频率检测,目标,ICD配置检测频率检测间期计数仓VT/VF检测窦律重新检测,基于频率分类,频率检测,正确的节律检测基于:精确的感知:感知不足(信号漏感知)过感知(双重计数和T波过感知)将导致不正确的间期测量和分类ICD仅基于程控的频率起始点做出检测决定并非“临床”诊断,理想设计的考虑事项,检测VT和VF的高敏感度及时诊断快速心律失常做出正确的诊断避免将SVT诊断为VT，并给予不恰当治疗正确

2、设置频率起始点，以区分血流动力学稳定和不稳定的VT,检测,ICD使用双极的IEGM基于程控的心室频率起始点做出检测决定，但仅依靠频率起始点是不够的,检测,满足程控频率标准的最小间期数，识别VFVT窦律,检测,有分层治疗功能的ICD将基于程控配置，发放不同的治疗该功能被称作“分区配置”,检测术语,间期当前间期平均间期计数仓VF检测VT检测窦律重新检测,当前间期测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间(ms)平均间期当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4有助于为检测提供一个“平滑的效果”因此，1或2跳的不规则对检测不会产生很大的影响,当前间期测量感知、起搏事件中任意2个之间的时间(ms)平均间期

3、当前间期(ms)加上3个之前的间期，除以4,检测区,1个区仅VF2个区 VF 和 VT3个区VF、VT-1和VT-2关闭除颤器关闭心动过缓起搏适用于任何检测区配置,检测,1个区仅VF提供除颤电击提供备用的心动过缓起搏使用:患者不能从ATP或低能量心律转复中获益患者的临床VT很快且不稳定适用于MADIT II人群,1个区(仅VF),VF区选项:430-270ms,140-222bpm起搏上限频率和VF区之间必须相差30ms,检测,2个区VF 和 VT提供了VT区和VF区的分层治疗，和心动过缓的起搏治疗在VT区的心律失常接受ATP/心律转复，或两种治疗在VF区的心律失常接受除颤治疗适用于有较慢、

4、稳定VT，且能被ATP转复的患者,2个区,起搏上限频率、VT和VF区之间必须相差30ms,正常心动过缓节律 VT区 VF区,140 bpm 175 200 bpm,节律:,VVI(R)或 DDD(R)起搏,除颤,检测,3个区VF伴VT-1和VT-2对2种VT和VF进行分层治疗VT区的心律失常接受:ATP和低能量心律转复适用于有2种不同VT的患者快VT慢VT,3个区,起搏上限频率、VT-1、VT-2和VF区之间必须相差30ms,正常心动过缓节律 VT-1 区 VT-2区 VF区,140 bpm 160 200 bpm,节律:,VVI(R)或 DDD(R)起搏,检测,检测频率的可程控性V

5、T-1590ms至310ms，增加步幅为5ms(102 bpm 至 194 bpm)VT-2550ms至280ms，增加步幅为5ms(109 bpm 至 214 bpm)VF400ms至250ms，增加步幅为10ms(150 bpm 至 240 bpm),检测,关闭(除颤器)仅提供心动过缓起搏，且心动过缓起搏需程控为打开适用于正在发生不恰当电击的患者当患者正在进行使用电刀的外科手术在外科手术时发生电击是非常严重的问题,检测,当分区配置程控为关闭时，ICD将保留最近的程控参数通常，在关闭ICD之前先打印一份参数报告无需使用同一程控仪所有参数存储于ICD中通过点击“恢复参数”键即可恢复之前设置的参

6、数让所有人知道如果患者发生了VT/VF，ICD将不会发放治疗！,检测计数仓,当前间期和平均间期进入相同计数仓时，该间期进入此分区的计数仓当前间期和平均间期都进入VT/VF分区，但并非在同一分区，则此间期进入较快分区的计数仓发生错误总是基于安全考虑!如果当前间期或平均间期中一个是窦律，另一个是VT/VF，那么该间期不进入计数仓防止一个不规则心跳而影响检测!,检测计数仓,当前间期平均间期进入的计数仓窦律窦律窦律VT/VF窦律不计数窦律VT/VF不计数VT-1VFVFVT-2VT-1VT-2VFVT-2VFVFVFVF,平均间期的计算,程控参数VT检测:140 bpm(430 ms)当前间期=41

7、8 平均间期=418+422+422+430=1692/4=423,VF标记,T和T2标记,诊断,诊断一旦节律满足所有程控的标准，诊断成立，治疗将被发放但是为了诊断，ICD需要知道多少间期必须进入计数仓,诊断,VT-1 或 VT-2区可程控:8-100默认值=12VF区快=8默认值=12 慢=16,Intervals do not have to be consecutive,诊断,心动过速检测:VT-1/140 bpm,12个间期VT-2/160 bpm,12个间期VF-182,12个间期 CI IA422+422+430+434=427 ms418+422+422+430=423 ms42

8、2+422+418+422=421 ms,诊断,心动过速检测:VT-1/140 bpm,12个间期VT-2/160 bpm,12个间期VF/182 bpm,12个间期,发生VT诊断,诊断,一旦诊断成立，治疗将被发放依赖于ICD的分区配置和程控,发放高压治疗充电期间的检测,发放高压治疗充电期间的检测,充电,4,5,6,当前间期和平均间期必须都为非窦律,在开始充电之后，ICD必须在发放电击之前，通过计数6个非窦律间期，再次确认快速心律失常的存在,T,T,T,发放高压治疗充电期间的检测,确认快速心律失常和完成充电之后，ICD将与下一个非窦律事件一起同步发放电击该窦律事件的平均间期和当前间期必须都为非

9、窦律间期,充电完成,未进入计数仓的间期,256,360,T,VS,VS,T,T,高压治疗中途取消的治疗,*,*,*,*,*,*,*,*,*,窦律重新检测,停止充电,如果在充电期间，ICD重新检测到“窦律”，那么电击被中途取消必须为持续的,F,F,F,F,F,F,F,F,F,VS,VS,VS,VS,VS,*,窦律重新检测,在快速心律失常被检测之后，ICD将根据以下条件考虑该发作结束:足够的进入窦律计数仓的间期数心动过缓起搏计数间期必须是持续的(非VT/VF)，但不一定是连续的可程控默认值=5慢=7快=3,窦律重新检测,心动过缓起搏计数为窦律,治疗后的重新检测,治疗后，在下一次治疗启动之前，必须有

10、一定数量的间期进入计数仓确保心律失常仍存在,治疗后的重新检测,VF重新检测固定设置:6个间期VT-1和VT-2重新检测可分开程控 6-20默认值=6,VT重新检测,VT检测=400 ms/12 个间期VF检测=300 ms/12 个间期VT重新检测 6 个间期,治疗后的重新检测,治疗后，心律失常的频率可能减慢如果频率慢于程控的初始检测频率，那么ICD必须有能力识别并继续治疗该心律失常,情况1,设置:VF=200bpm,VT=150bpmVF频率210bpm，ICD发放了一个治疗ICD将自动调整检测频率标准VT区完全移走，VF频率起始点开始于150bpm 如果治疗后的频率减慢至160bpm，将

11、会进入VF计数仓，且第2个VF治疗将被发放VF频率起始点保持在150bpm，直至恢复窦律恢复窦律后，VT频率起始点回到150bpm，VF频率起始点回到200 bpm,情况 2,设置:VF=200 bpm,VT=150 bpmVT频率175bpm，ICD发放了一次治疗治疗后频率减慢至130bpm，由于程控的VT检测后设置=同VT，则检测标准不会改变VT频率起始点保持在150bpmICD识别130bpm的节律为窦律，不再检测,治疗后的重新检测,在第一次电击治疗后，如果VF后检测程控为VT/VT-2，则VT/VT-2频率起始点作为重新检测的频率起始点现在的VF区包括了VT区,窦律,300 ms(20

12、0 bpm),VF(电击),375 ms(150 bpm),无治疗,治疗,窦律,VT(ATP和CV电击),300 ms(200 bpm),VF(电击),375 ms(150 bpm),无治疗,治疗,治疗,治疗后重新检测,治疗后频率增加?治疗后心律失常可能加速如果频率加速进入一个更快区如果从VT区进入VF区，那么必须满足VF的初始检测标准,治疗后的重新检测,频率加速必须满足VF检测标准如果心律失常加速进入一个更快区，则必须满足12个间期,如果患者发生室早二联律，那么将启动什么运算法则?,心动过速/窦律比计数器又被称为“二联律排除”,心动过速/窦律比计数器,又被称为“二联律排除”心动过速/窦律比

13、计数器用于防止治疗室早二联律室早二联律不是一种致命的心律失常，不需要治疗患者通常没有症状必须防止将二联律检测为心动过速(并不需要治疗)!同时也防止T波过感知期间发放治疗,心动过速/窦律比计数器,检测满足发放治疗,心动过速/窦律比计数器,心动过速/窦律比计数器每一个窦律 1每一个2.0s 1每一个进入VT/VF计数仓+1,VT+30 ms=窦律=-1,如果T/S计数器 3=VT如果T/S 计数器 3=二联律,该例子中12 窦律 x 1=12 4 x 2.0s=412 x+1=+12合计 4=0永远没有负值!,那么 0 3=二联律,二联律举例 1,ICD中VT与SVT识别机理,SVT 或 VT?,

14、ICD复习,感知必须准确检测标准必须首先满足心室率起始点间期数检测之后，VT1、VT2或VF的节律诊断成立启动鉴别诊断治疗ATP、CVRT或高压电击,最不恰当的治疗是对应接受治疗的患者未发放治疗，导致ICD在患者最重要的安全性方面出错！,SVT鉴别的重要性,SVT鉴别的重要性,如果检测到的心动过速是SVT怎么办?结果:如果没有打开SVT鉴别，1/6的患者将接受不恰当治疗不恰当电击导致患者不适增加随访的需求减少ICD使用寿命,SVT鉴别的重要性,ICD患者可能的节律VTVTVTVT,但也可能是房颤或房扑窦速交界性心动过速伴VA逆传VT/VF,SVT鉴别的重要性,“理想”的ICD应该能:检测和治疗

15、所有室性心律失常(敏感性针对VT)识别SVT并抑制治疗发放(特异性针对SVT),ICD敏感性与特异性,“敏感性”指对VT的敏感性(临床上，Photon DR 默认设置的敏感性为98%)检测室性心动过速的能力敏感性=被诊断为VT的事件数真正的VT事件数“特异性”指对SVT的特异性(临床上，Photon DR的特异性为84%)区分VT和SVT的能力特异性=被诊断为SVT的事件数真正的SVT事件数,SVT鉴别,SVT鉴别可以被程控为关闭观察将告诉你ICD如何分类节律，但并不影响治疗提供诊断信息打开适用于VT区，但不适用于VF区,SVT鉴别,当SVT鉴别标准打开，并提示:VT VT诊断成立，将发

16、放程控的治疗SVT 程控的治疗将被抑制,SVT鉴别,临床医生如何解释该节律?,频率、规律性、突发性、AV相关性和QRS形态,单腔ICD(没有心房导线),突发性间期稳定性窦性间期记录(SIH)形态识别,双腔ICD,频率分支V A突发性间期稳定性AV相关性(AVA)形态鉴别,频率分支,适用于SJM双腔ICD一旦心动过速被检测(间期被分类为VT-1或VT-2)在初始检测窗口中，比较心房率中间值和心室率中间值比较心房率和心室率，并分类入以下三个分支中的一个,V A,V A AF/AFL,房颤和房扑将被分类入V A 分支在房颤或房扑期间发生的VT也将落入该分支,心房率中间值心室率中间值,心房信号心室信

17、号,V=A 窦速,窦速或1:1 SVT将被分类入V=A 分支发生1:1逆传的VT也将落入该分支,心房信号心室信号,心房率中间值心室率中间值,V=A,V A VT/VF,任何被分类入V A 频率分支的节律被认为是VT，并将接受治疗,心房率中间值心室率中间值,心房信号心室信号,什么可以阻止频率分支对快速心律失常进行分类?,频率分支,二联律排除接近检测频率的心动过速,心动过速/窦律比计数器,心动过速/窦律比计数器用于防止治疗室早二联律，同时也防止T波过感知期间发放治疗必须防止将二联律检测为心动过速(并不需要治疗)!,附加的识别标准,AV频率分支可能不单独使用附加的识别标准可以在每一个频率分支内使

18、用，以增加特异性,识别标准,突发性间期稳定性形态鉴别(MD),VT 或 SVT?,突发性,用于鉴别突然发生和逐渐发生的节律窦速通常基于生理需要而逐渐增加频率典型的VT突然发生,突发性,突发性适用于单腔和双腔ICD该节律为突然发生吗?,突发性,突发性关闭、观察或打开默认值:打开突发性变量自适应:4 至 86%，增幅 2%固定:30 至 500ms，增幅 5ms 默认值:固定 100ms,突发性,突发性当前心动过速平均间期与之前8个平均间期中的4个(每隔一个)进行比较如果测得的差值等于或大于程控的突发性变量，那么VT将被诊断,突发性,心动过速间期的IA=3531/4 IA=497(497-353

19、=144 测得的变量)2/4 IA=609(609-353=256 测得的变量)突发性=100，使用四个IA中的第一个测得的变量与突发性变量相比，已满足突发性标准,一旦进入心动过速区，则使用该平均间期,与之前4/8个平均间期比较,IA 353,IA 497,IA 609,突发性,突发性作为一个程控变量值，该值是指从非心动过速进入心动过速计数仓而产生的间期变化默认值:突发性变量 100ms变量 100ms=间期频率突然改变，提示VT变量 100ms=间期频率改变很小，提示SVT,VT 或 SVT?,间期稳定性,观察心室节律的规律性稳定的(规律)或间期变化的(不规律)适用于 V A 频率分支最常见

20、的不规律心室节律由房颤引起通常，由折返环引起的VT是规律的，因此间期稳定间期稳定性有助于区分AF和VT,间期稳定性,R-R间期规律性,间期稳定性,比较第2个最短和第2个最长间期，计算差值或变量,回望之前的12个间期*,*窗口大小的默认值为12,间期稳定性,间期稳定性作为一个程控的变量值，该值是指间期之间的变化默认值:间期稳定性变量 80ms变量 80ms=节律不规律=SVT变量 80ms=规律的心室节律=VT,间期稳定性举例,第2个最长第2个最短=378 271=107ms107ms 80ms间期稳定性变量提示 SVT诊断显示“抑制(I)”，不发放治疗,举例:间期稳定性=打开，变量=80ms

21、,RV-Bi,房颤(AF),稳定性间期大小(12),|395 ms|313 ms|271 ms|342 ms|272 ms|268 ms|345 ms|330 ms|378 ms|334 ms|331 ms|,|310 ms|312 ms,间期稳定性,间期稳定性关闭、观察、打开、打开伴AVA 默认值:打开间期稳定性变量30 500ms(增幅 5ms)默认值:80ms窗口大小8 20，增幅 1 默认值:12程控的变量越大=越易于提示VT,AV相关性(AVA),AV相关性观察P波和R波之间是否有关联最常用于区分有规律的SVT(如:房扑)和VTAV相关性在 V A 分支，且与间期稳定性一起使用,AV

22、相关性,与间期稳定性一起使用在检测期间，测量每一个R波至之前P波之间的距离,AV相关性(AVA),AVA仅在间期稳定性提示VT时使用AVA变量如果测得的AVA变量大于或等于程控的AVA变量，则间期稳定性伴AVA将提示VT,AV相关性,观察之前的12个AV间期*测量第2个最短和第2个最长AV间期之间的差值比较测得的变量和程控的AVA变量可程控:30-150ms 默认值:60ms*窗口大小的默认值为12,AV间期标准,仅用于ST分支作为一个先决条件(守门员)目的:正确诊断同时发生且频率相似的VTSVT使用与AVA相同的运算法则使用不同的程控变量AV间期变量,AV间期工作原理,假设心室率=心房率:如

23、果AV间期=不相关，则即刻诊断VT 如果AV间期=相关，则允许节律进入ST分支，而后根据ST分支中程控的SVT标准鉴别该节律什么是VT伴1:1逆传?,V=A 分支:VT伴1:1逆传,心室率=心房率AV间期=相关进入ST(V=A)分支突发性和/或形态将决定VT安全设置:形态=打开,突发性=打开,诊断标准=如果任何一个,窦性间期记录(SIH),仅适用于单腔ICD仅在间期稳定性提示VT时考虑SIH计数:在检测过程中发生的平均间期为窦律的间期数SIH计数范围:1 8默认值:2如果SIH计数程控的SIH计数，那么提示SVT，治疗被抑制(I),间期稳定性并带SIHECG 举例,间期稳定性并带SIHEC

24、G 举例,稳定性窗口(默认值为12个间期)稳定性 VT,间期稳定性并带SIHECG 举例,稳定性窗口(默认值为12个间期)稳定性 VT,间期稳定性并带SIHECG 举例,规律的AF,形态识别,形态鉴别用于 V A 和 V=A 频率分支 AF伴RVR 与 AF伴VT运动诱发的VT打开、关闭或观察默认值:打开必须获得一个模板,形态识别,MD是动态的模板匹配运算法则，利用标准化的面积差值利用一个双极的RV EGMMD不使用斜率要求存储一个基线(窦律)EGM形态的模板(电子快照),形态识别,窦性,室性,形态识别,比较实时EGM波群与存储的窦性模板比较，更准确的SVT鉴别评价心室波群的形态，包括波形

26、,0,匹配%=,35%,=,C,B,模板,测试,B,C,B,C,A,A,-,=,-,=,C,=,=,C,D,B,+,1,+,+,形态识别,形态识别,由于每一个心跳都与存储的窦性模板相比较，所以匹配%和标记将提示匹配或不匹配()=匹配(X)=不匹配,窦律伴一个PVC,形态识别,评分开始当第一个心动过速间期进入计数仓，和如果存在一个激活的模板，那么当你观察实时EGM时当VT诊断成立时，评分停止,形态识别,匹配%(可程控)当前波群和模板之间的相似度程控一个较高的百分比，则增加了诊断为VT的可能性匹配%设置:30-95%默认值:60%,形态识别,匹配数(可程控)形态窗口中用来与模板匹配的波群数，如果匹

27、配数比程控的匹配数低，则MD提示VT如果匹配数等于或大于程控的匹配数，则MD提示SVT默认值:5/8,形态识别,太多的不匹配=VT,与存储模板的匹配%,X=不匹配(提示 VT)=匹配(提示 SVT),形态识别,窗口大小当频率标准满足时，回望之前的波群数，以决定节律类型并基于MD窗口大小必须小于任何VT区的程控间期数6 20，增幅 2 默认值:8,举例:形态识别,在形态窗口(8)中，根据匹配%，评估匹配或不匹配,在诊断时，形态窗口中6/8 匹配,SVT上限,SVT上限给出了一个鉴别标准的工作范围可程控选项同VF(任何ICD的默认值)同VT-2 或特定的频率起始点,2个区,SVT上限同VFSVT鉴

28、别标准将在整个VT区工作,窦律,VT(ATP和CV电击),VF(电击),500 ms(120 bpm),300 ms(200 bpm),120 bpm,120-199,3个区,SVT上限同VFSVT鉴别标准将在2个VT区工作,窦律,VT-1(慢VT)(ATP和CV电击),VT-2(快VT)(ATP和CV电击),VF(电击),120 bpm,200 bpm300 ms,120-199,120 bpm500 ms,160 bpm,2个区,SVT上限=170 bpm 或 353 ms SVT鉴别标准将在120-170 bpm 之间工作,窦律,VT(ATP 和CV电击),VF(电击),500 ms(1

29、20 bpm),300 ms(200 bpm),120 bpm,120-170,如果任何一个、如果全部,位于 V A 和 V=A 频率分支如果任何一个如果任何一个SVT鉴别标准诊断为VT，那么将发放治疗如果全部所有SVT鉴别标准都诊断VT，才会发放治疗有助于ICD在提供治疗时更趋于保守当识别标准有不同意的诊断时使用,SVT,心室率心房率,双腔心动过速鉴别流程图,频率分支,VT,VT,诊断：-如果任何一个-如果全部,ST分支鉴别标准:-形态-突发性,诊断：-如果任何一个-如果全部,AF/AFl 分支鉴别标准:-形态-间期稳定性伴或不伴AVA,VT/VF分支VT,发放VT治疗,抑制,二联律,二联律排除,心室率=心房率,心室率心房率,AV间期,关闭或相关,抑制,频率分支仅使用于存在心房导线并感知良好的情况下形态鉴别(MD)可能不适用于频率依赖的BBB患者或VT形态类似于基本节律的患者,突发性可能将PSVT看作为VT间期稳定性应注意患者是否有频率变化的VT间期稳定性伴AVA使用于间期规律的AF/AFl患者,MD程控一个较高的百分比增加节律被诊断为VT的可能性间期稳定性较大的程控变量=增加提示VT的可能性突发性较大的程控变量=增加提示SVT的可能性,支持SVT有效性的研究,SVT-VT结合的识别标准大大增强了双腔SVT-VT鉴别标准的表现,

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