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1、ST段抬高心肌梗死治疗指南 要点介绍（ACC/AHA-2004）,证据级别高级(A)：资料来自多中心大规模临床随机对照试验。中级(B)：来自例数有限的对照试验，或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析。低级(c)：专家们的一致意见。建议分类：类：指那些已证实和或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。类：指那些有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗。a 类：有关证据观点倾向于有用有效。b类：有关证据观点不能充分说明有用有效。类：指那些已证实和一致公认没有用无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗。,急诊早期处理策略,类（证据水平：B）病人接触医疗系统开始溶栓时间：应少于30
2、分钟。病人接触医疗系统开始球囊扩张：应少于90分钟。a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓30min内；b.将患者转至不能实施PCI医院30min内溶栓；c.将患者转至能实施PCI医院90min内PCI；,早期再灌注治疗,类（证据水平：A）对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMI病人首诊医院如果没有在90分钟之内行急诊PCI的条件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。Door to needle time 30minDoor to balloon time 90min,再灌注治疗策略的选择,第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；STEMI的
3、危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。,以下情况优先选择 溶栓治疗A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗：见下面）B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用；2 进入血管困难；3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件C 不能及时行介入治疗 1 转运延迟；2（就诊介入治疗）比（就诊开始 溶栓治疗）时间要延迟1小时以上；3 就诊导管室介入治疗时间超过90分钟,以下情况优先选择 介入治疗A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 就诊导管室介入治疗时间小于90分钟；2（就诊导管
4、室介入治疗）比（就诊溶栓治疗）时间小于1小时B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D 后期表现：症状出现超过3小时E 诊断STEMI有疑问,药物再灌注治疗,溶栓适应证：类1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：A）2、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞。（证据水平：A）a类1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死者。（证据水平：C）2、没有禁忌症，
5、STEMI病人症状出现12小时至24小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：B）类1、发病大于24小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；（证据水平：C）2、12导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。（证据水平：A）,溶栓禁忌证,a 绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）4 3个月内缺血性脑卒中，3小时内急性缺血性卒中除外 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血性体质（月经除外）7 3个月内严重头或面部闭合性创伤 b 相对禁忌证1
6、 慢性严重的控制不良的高血压病史 2 存在严重的不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP100mmHg）*3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月，不包括痴呆或已知的颅内病变 4 有创伤或较长（大于10分钟）CPR或大手术（小于3周）5 近期（2-4周）内脏出血 6 不能压迫的血管穿刺 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏 8 妊娠 9 活动性消化性溃疡 10 目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症,联合应用血小板b/a受体拮抗剂b类1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死发生（证据水平：A），可以减少以下
7、STEMI其他并发症的发生：前壁心梗，年龄小于75岁，没有出血风险者。在两个联合再灌注治疗的试验中，预防再梗死发生并不能说明30天和1年的生存率提高。(证据水平：B)2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死发生，可以减少患有前壁心梗，年龄小于75岁，没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，他们应该尽早行冠脉造影和PCI治疗（如易化 PCI）。（证据水平：C）类 溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据水平：B）,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,冠脉造影类有下列情况之一者需进行诊断性冠脉造影：a.准备直接或
8、补救性PCI者.（证据水平：A）b.准备血管重建的心原性休克病人（证据水平：A）c.室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全（MR）准备外科 修补者（证据水平：B）d.持续血液动力学和/或心电不稳定的病人（证据水 平：C）类伴有多种疾病的病人行血管重建的危险可能大于获益，不应行冠造检查（证据水平：C）,类总体考虑：如果能在合适的导管室环境（每年完成不少于200PCI，其中至少36例STEMI的直接PCI，并具备心外手术能力），由操作熟练的人（每年至少完成75例PCI 者）和有经验的人员支持下及时地（发病90分钟内球囊扩张）完成，那么STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB的心肌梗死的病人，能在症状出现12
9、小时内行IRA的直接PCI。（证据水平：A）,直接PCI,2.特别考虑：a 直接PCI应尽快完成，目标：就诊-介入治疗/入院-介入治疗在 90分钟内。（证据水平：B）b 若症状持续时间在3小时内且预期的就诊-介入治疗减去预期的就 诊-溶栓时间是：i）1小时内，则首选直接PCI。（证据水平：B）ii）超过1小时，则首选溶栓治疗。（证据水平：B）c.若症状持续时间超过3小时，且就诊-介入时间尽可能缩短至90分 钟之内完成，首选直接PCI（证据水平：B）d 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、心肌梗死36小时内发生 休克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血管 重建。除非因病人
10、的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支 持治疗无效。（证据水平：A）e.严重心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状出现12小时以内的病人 应行直接PCI。就诊-介入治疗应尽可能缩短（目标为90分钟内）。（证据水平：B）,直接PCI,a类1.ST抬高或LBBB或心梗36小时内出现休克且适合在休克18小时内进行血管重建，年龄75岁经筛选的急性心梗病人适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。（证据水平：B）2.症状出现最初12-24小时内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI，a.严重CHF（证据水平：C）b.血液动力学或电活动不稳定（证
11、据水平：C）c.持续有缺血症状（证据水平：C）b类1.由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确。（证据水平：C）III类1.没有血液动力学紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非梗死血管行PCI。（证据水平：C）2.若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12小时无症状的STEMI病人不宜行直接PCI（证据水平：C）,直接PCI,I类症状发作12小时内，不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI。（证据水平：C）IIa类症状出现最初12-24小时内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者，适合直接PCI：a.严重CHF（证据水平：C）b.血液动力学或电不稳定（证据水
12、平：C）c.持续缺血症状（证据水平：C）,不适合溶栓病人的直接PCI,不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类 如果有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCI。直接PCI只限于心电图提示STEMI或新出现或怀疑新新出现的LBBB心梗病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接PCI的医院，由操作熟练的术者（每年至少75例PCI）进行介入治疗。（证据水平：B）III类 不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室、或在转
13、运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接PCI。（证据水平：C）,直接置入支架 9个研究对比了直接支架术和直接血管成型术。两组的死亡率（3%VS2.8%）或再梗死率（1.8%VS2.1%）无差异。然而，由于支架后靶血管再血管化减少，心血管事件的主要副作用减少。初步研究结果认为，在STEMI病人行直接PCI时，与传统的裸金属支架相比，药物涂层支架与危险增加无关。接受Sirolimus（n=186）和裸金属支架（n=183）的术后血管内径，生化标记物的释放，短期副作用的发生率都相似。30天死亡率、再梗率、再血管化率分别为7.5%和10.4%（P=0.4）,IIb类 不能即刻做PCI且出血
14、危险低的高危病人，可选用易化PCI进行再灌注。（证据水平：B）易化PCI指开始药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白II b/IIIa抑制剂或低剂量溶栓治疗和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合治疗方案）后，有计划的即刻PCI的一种方法。不能即刻行PCI的高危病人可选用易化PCI方案。其潜在危险包括出血并发症增加，特别是75岁的病人，和潜在的限制包括费用增加。,易化PCI,补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12小时内PCI。I类1.对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36小时内发生休克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行补救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不适合进
15、一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据水平：B）2.严重CHF和/或肺水肿（klillip 3级）和症状出现12小时内做补救PCI（证据水平：B）IIa类1.ST段抬高或LBBB或心梗36小时内发生休克且适合在休克18小时内进行血管重建，年龄75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据水平：B）2.具有下列1项或以上的病人适合做补救PCI：a.血液动力学或电活动不稳定（证据水平：C）b.持续缺血症状（证据水平：C）,补救PCI,I类 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36小时内发生休克的急性心梗病人，适合在休克
16、18小时内行直接PCI完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据水平：A）IIa类 ST抬高或LBBB在心梗36小时内发生休克和适合在休克18小时内完成血运重建，年龄75岁经筛选的病人适合做直接PCI。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。（证据水平：B）,心源性休克的PCI,I类1.解剖结构合适的病人，有再梗的客观证据时应做PCI。（证据水平：C）2.解剖结构合适的病人，STEMI恢复期间，出现中或重度自发的或继发的心肌缺血者应做PCI。（证据水平：B）3.解剖结构合适的病人，心原性休克或血流动力学不稳定者应做PCI。（
17、证据水平：B）IIa类1.LVEF0.4，CHF，或严重室性心律失常的病人常规做PCI是合理的。（证据水平：C）2.在急性事件发作期间，有可靠的心衰临床症状，尽管随后的评估表明LV功能尚可（LVEF大于或等于0.4），做PCI是合理的。（证据水平：C）IIb类 常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据水平：C）,溶栓后PCI,I类STEMI病人在以下情况下进行急症或急诊CABG：a.PCI失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适 合手术的病人。（证据水平：B）b.难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适 合外科手术，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和 PCI。（
18、证据水平：B）c.外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。（证据 水平：B）d.对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、后壁心梗、36小 时内发生休克、严重多支血管或左主干病变的急性心梗病 人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血管重建。除非 因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗 无效。（证据水平：A）e.50%的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失常。（证据水平：B）,急诊外科再灌注,IIa类1.若病人的冠脉解剖合适，不适合溶栓、PCI，在STEMI发病的前数小时（6-12小时），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊CABG进行直接再灌注。（证
19、据水平：B）2.若选择的病人的年龄75岁伴ST抬高，LBBB或后壁心梗，在STEMI 36小时内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克18小时内完成的血运重建，则急诊CABG是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。（证据水平：B）III类1.血液动力学稳定，发生心肌梗死的面积小且持续胸痛的病人不做急诊CABG。（证据水平：B）2.成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG。（证据水平：C）,急诊外科再灌注,住院治疗 药物治疗 1-阻滞剂I类1应该在第一个24小时内给予阻断剂治疗，如果没有不良反应，在STEMI恢复早期应连续应用
20、。（证据水平:A）2无阻断剂禁忌的病人，如果在STEMI后第一个24小时内没有接受阻断剂治疗，应在恢复早期开始应用。（证据水平:A）3对在STEMI的第一个24小时内应用阻断剂有禁忌症的病人，应重新评价他们是否可以接受阻断剂治疗。（证据水平:C）,2硝酸甘油I类1在STEMI后的第一个48小时内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血，充血性心力衰竭，或高血压。决定静脉给予硝酸甘油和使用剂量不应阻止使用其它已经被证明有明确减少死亡率作用的药物，例如阻断剂或ACE抑制剂。（证据水平:B）2如果不影响阻断剂或ACE抑制剂的治疗，STEMI后超过第一个48小时采用静脉，口服或局部给予硝酸酯，来治疗心绞
21、痛的反复发作或持续的充血性心力衰竭也是有帮助的。（证据水平:B）IIb类 超过2448小时，对没有持续或反复发作的心绞痛和充血性心力衰竭的情况下连续应用硝酸酯治疗，也许有帮助，但是获益可能很小，在临床实践中尚未明确其益处。（证据水平:B）III类 对已经有收缩压90 mm Hg或比基线水平30 mm Hg的病人，以及有严重心动过缓（低于50次/分钟），心动过速（100次/分钟以上）或右心室梗死的病人，不宜应用硝酸酯类。（证据水平:C）,3肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂I类1对STEMI 恢复期能耐受此类药物的病人，应口服转换酶抑制剂（ACEI）而且应该长期应用。（证据水平:A）2对STE
22、MI 后不能耐受ACEI，有临床或放射学上的证据表明心力衰竭或LVEF低于0.40的病人，应该给予受体阻滞剂（ARB），缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据水平:B）3对STEMI后的病人，长期应用醛固酮阻断剂适合于无严重肾功能不全（男性肌酐应小于或等于2.5 mg/dL，女性低于或等于2.0 mg/dL），无高血钾（血钾应小于或等于5.0 mEq/L）或已经接受治疗剂量的ACEI但LVEF0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的病人。（证据水平:A）IIa类 对ACE抑制剂不能耐受的STEMI病人，ARB可有效替代ACE抑制剂，来治疗有临床或放射线表现的心力衰竭或LVEF低于0.40的病人
23、。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效，应予推荐。（证据水平:B）,4抗血小板药物I类1在STEMI的第一天应给予阿司匹林162325 mg，若没有禁忌症，应无限期维持日常基础治疗剂量75162 mg。（证据水平:A）2由于对阿司匹林高度敏感或有严重胃肠疾病不能耐受的病人，应该给予噻氯匹定（优先考虑氯吡格雷）。（证据水平:C）3对那些计划行CABG的病人服用氯吡格雷，如果可能的话,应停用至少5天，最好停用7天，除非对紧急再建血管的需要重于出血的危险。（证据水平:B）4对那些接受诊断性心脏导管检查和计划行PCI的病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个月，如果安放药物涂层支架需要数月（
24、雷帕霉素需要3个月，紫杉醇需要6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月。（证据水平:B）,5抗血栓治疗I类 那些有系统血栓形成高度危险的STEMI后的病人（大面积或前壁心肌梗死，心房纤颤，既往血栓史，已知的左心室血栓，或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量60 U/kg，最大4000 U静脉注射；初始剂量12 U/kg/小时，最大1000 U/h）或低分子肝素。（证据水平:C）IIa类 对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，给予至少48小时的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对那些临床情况需要延长卧床时间和/或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理
25、的。（证据水平:C）IIb类 预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（7500 U 12 500 U每日2次），直至完全能下床活动可能是有效的，但是该策略的有效性在常规早期活动和使用阿司匹林时代未能得到充分地建立。（证据水平:C）,血液动力学紊乱心源性休克类1 当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克，推荐应用主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施。（证据水平：B）心源性休克的STEMI患者推荐应用动脉内检测。（证据水平：C）3 除非患者不同意或有禁忌症/不适合有创治疗，对有ST段抬高或左束支传导阻滞的7
26、5岁以下患者，如果在心梗后36小时内发生休克，并能在休克18小时内进行血运重建，推荐早期血运重建，如PCI或CABG。（证据水平：A）,4 对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌症的心源性休克STEMI患者，应进行溶栓治疗。（证据水平：B）除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并发症。（证据水平：C）a类1 对心源性休克的STEMI患者，进行肺动脉导管检测是有益的。（证据水平：C）2 对经选择75岁伴有ST段抬高或LBBB的患者，如果在心梗后36小时内发生休克，并能在休克18小时内进行血运重建，应早期进行血运重建如PCI或CABG治疗。（证据水平：B）,心源性休克,2 衰竭心脏的机械支持
27、主动脉内球囊反搏（IABP）类1 除非患者不同意或有忌症/不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（收缩压90mmHg或低于基础平均动脉压30mmHg）,STEMI患者应使用IABP。（证据水平：B）2 伴低心输出量的STEMI患者推荐使用IABP。（证据水平：B）3 伴有心源性休克的STEMI患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用IABP。IABP是血管造影及急诊血运重建时稳定病情的一种措施。（证据水平：B）有再发缺血性胸部不适及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大面积心肌梗死的STEMI患者，应在药物治疗基础上使用IABP。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。（证据水平：C）
28、a类 对伴难治多形性室性心动过速的STEMI患者，使用IABP以减轻心肌缺血是合理的。（证据水平：B）b类 伴难治肺淤血的STEMI患者使用IABP可能是合理的。（证据水平：C）,二级预防,1 调脂治疗类 STEMI患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇（饱和脂肪7%总热量，胆固醇200mg/日）饮食治疗。鼓励增加下列饮食：-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶（粘的）纤维、完整的谷物。热量摄入应与达到并保持健康体重的能量支出平衡。（证据水平：A）血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有STEMI患者均应检测，最好在禁食，入院24小时内。（证据水平：C）3 STEMI后LDL-C水平目标为100m
29、g/dL。（证据水平：A）a LDL-C100mg/dL的患者出院时应进行药物治疗，优先给予他汀类。b LDL-C100mg/dL或LDL-C水平未知的患者出院时应给予他汀类治疗。4 非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平130mg/dL，HDL-C40mg/dL的患者应特别强调接受非药物治疗（如：体育锻炼、减肥、戒烟）以增加HDL-C。（证据水平：B）,a类1 对于non-HDL-C130mg/dL的出院患者，给予药物治疗以达到降低non-HDL-C至130mg/dL的目标是合理的。（证据级别：B）2 对于LDL-C500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗。在这个模式中
30、，胆固醇控制的目标应该是non-HDL-C（目标为130mg/dL），而不是LDL-C。（证据级别：B）,调脂治疗,血压控制类应使用药物治疗将血压控制于靶水平140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者控制于130/80mmHg。（证据水平：B）血压120/80mmHg的患者应开始改变生活方式（控制体重、改变饮食习惯、体育锻炼及限制钠盐）。（证据水平：B）b类 STEMI后患者目标血压控制在120/80mmHg是合理的。（证据水平：C）类不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压。（证据水平：B）,3.控制体重 4.戒烟5.抗血小板治疗 6.ACEI 7.受体阻滞剂 8.糖尿病治疗9.激素治疗 10.华法林治疗11.体育锻炼,二级预防,谢 谢,
