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1、CRRT抗凝技术,ICU 周保纯,2,CRRT的概念与基本原理,CBP:指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。CRRT:是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。,3,CRRT的抗凝,4,影响凝血的因素,患者因素1、血小板计数和功能2、组织因子途径凝血的激活3、抗凝血因子减少4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组织因子途径抑制物5、血制品输注,5,影响凝血的因素,血管通路1、管路异位和扭曲2、血管的充盈度3、患者体位改变4、胸内负压5、导管的长度、直径,6,影响凝血的因素,体外管路
2、1、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、肝素涂层2、管路的材质、涂层3、周期性血流降低,7,影响凝血的因素,治疗因素血流滤过分数前/后稀释护理因素对报警的反应时间,8,9,10,11,抗凝选择,普通肝素肝素局部抗凝(鱼精蛋白)低分子肝素盐水冲管柠檬酸盐局部抗凝前列环素水蛭素,12,普通肝素,13,14,普通肝素剂量调整,J Crit Care 20:155161,2005,局部肝素法,适用于活动性出血，高危出血倾向者。动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。,局部肝素法,局部肝素法,鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形
3、成稳定的复合物。将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。用法：滤器前肝素以 10001500 Uh泵入，滤器后鱼精蛋白以 1012 mgh泵入（一般为1:1）。监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。,局部肝素法,并不能显著延长滤器寿命。易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应。,Van Der Voort PH,Blood Purif(2005)23:175180 Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med(2006)32:188202.,局部肝素法,尽
4、管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。,Van Der Voort PH,Blood Purif(2005)23:175180 Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med(2006)32:188202.,21,低分子肝素,优点:减少出血风险，很少引起血小板减少缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。,22,23,盐水冲管,应用指征1、自发性出血2、APTT60sec3、PLT601094、新近手术者(48h),24,盐水冲管,前稀释+盐水冲管,25,26,27,28,29,30,31,32
5、,枸橼酸与肝素相比滤器寿命,Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367,与肝素相比，可降低患者病死率,hospital and 3-month mortality rates were 15%lower in the citrate than in the nad
6、roparin group,citrate,Heleen M.Crit Care Med,2009,37(2):545-552.,35,Oudemans-van.Intensive Care Med(2006)32:188202,36,37,38,39,40,41,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.10 1.30 mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25 0.35 mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2Q 6 8 h
7、,枸橼酸局部抗凝:剂量调整,枸橼酸过量处理,减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。,外源性凝血途径组织损伤,内源性凝血途径,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,VII,Ca+,血小板因子3,组织因子,VII,Ca+,VII-Ca+,IXa-Ca+-VIII,血小板因子3 磷脂,Xa,X,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,纤维蛋白原,V,Ca+,磷脂,凝血酶抑制剂,阿加曲班,一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，可逆地阻断凝血酶的催化位点。可抑制血小板和凝血因子V,VIII，XIII的活化；由
8、肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min。对ACT、APTT呈现剂量依赖效应。效应短暂，达峰时间为1-3小时，停药后2-4小时APTT、ACT恢复基线水平。,阿加曲班,限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者(Child-Pugh 积分6),半衰期达3h。,Murray PT,Kidney Int 2004;66:24462453.Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110.,阿加曲班,危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关,Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110,阿加曲班,危重患者CRRT中，argatroban给药速度与APACHE II 积分明显相关。,Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110,51,谢谢,52,
