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1、第二章健康史评估,第二节 常见症状的评估-疼痛,河南应用职业技术学院 董莹莹,1.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。2.常见疼痛的病因。3.据疼痛发生部位及传导途径不同的分类。4.各部位疼痛的临床特点。,重点掌握,1定义：1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。,一、疼痛的概念,疼痛由两部分组成：生理感觉情感反应,定义的理解,大家想想平时痛的时候会有哪些特点呢？1）疼痛是机体的一种保护性机制先天无痛症患者的病例文章痛苦是人生最本质的甜蜜，葛林巴利。2）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大3）疼痛易受各种因素影响生理因素：年龄
2、、性别、部位、疾病状况等。心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性、经济文化,一、发生机制：,冲动,各种刺激（物理或化学性）,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物,传导途径,游离神经末梢，它是一种化学感受器。,1）皮肤：对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速，呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感；2）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛的敏感性次之，定位较准确，疼痛剧烈而持久，常伴压痛；3）内脏器官对疼痛的敏感性较弱，缓慢而持久，可为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。,二、机
3、体对疼痛的敏感性,三、疼痛的分类,三、疼痛的分类,三、疼痛的分类,按发生的组织器官和传导途径,多由皮肤粘膜受损引起的疼痛，可由机械性、化学性刺激和温度引起。其特点是：双重痛觉 快痛（定位明确的尖锐刺痛）慢痛（定位不明确的烧灼样痛）,1.皮肤痛,是来自肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，由机械性和化学性刺激引起。其特点：定位准确；程度剧烈而持久，骨膜痛觉最敏感 主要原因:肌肉缺血,2.躯体痛,是内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症或化学刺激引起的，信号经交感神经或迷走神经传入脊髓。疼痛特点：发生于身体深部，疼痛部位含混，难以定位；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；发生缓慢而持久。,3
4、.内脏痛,也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系 疼痛程度剧烈，部位明确。,4.牵涉痛,内脏牵涉痛-部位,心绞痛-心前区、左臂尺侧胃、胰-左上腹、左肩胛区肝、胆-右肩部肾绞痛-腹股沟、外生殖器、大腿内侧 阑尾上腹部或脐区,为神经受损引起的疼痛。特点：剧烈灼痛或酸痛。,5.神经痛,按疼痛的病程分类,急性疼痛:慢性疼痛:,突然发生的，有明确的开始时间，疼痛剧烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经处理后疼痛很快消除或缓解,持续时间在3月以上，起病缓慢，
5、病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。,疼痛的程度分类,(1)微痛：似痛非痛,常与其他感觉复合出现 如:痒、酸麻、沉重、不适感等。(2)轻痛：疼痛局限、轻微。(3)甚痛：疼痛较重,痛反应出现。(4)剧痛：疼痛较重,痛反应强烈。,WHO将疼痛划分成以下5种程度：,0度：不痛；度：轻度痛，可不用药的间歇痛；度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药 度：重度痛，不用药不能缓解的持续痛；度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变化,按疼痛性质分类,钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛,痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。,痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳
6、痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。,牵涉痛疼痛部位与病变内脏有一定解剖关系疼痛程度剧烈，部位明确。,四、临床常见的几种疼痛,头痛 胸痛 腹痛,头痛（headache）,指额、顶、颞及枕部的疼痛,1.部位2.程度与性质3.出现与持续时间 4.诱发与缓解因素,头痛,头痛-评估要点,1.一般资料 病史、家族史、颅脑外伤史。2.诱发、加重与缓解的因素 饮酒-诱发丛集性头痛。咳嗽-颅内压增高头痛加重，使用脱水剂-颅内压降低后头痛可缓解；直立时：头痛加剧-低颅压性 头痛减轻-丛集性 偏头痛-睡眠后好转。,丛集性头痛,丛集性头痛(cluster headache)是所有头痛中比较严重的一种，属于血管性
7、头痛之一。因头痛在一段时间内密集发作而得名。,链接,3.起病快慢 急性头痛：发热、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、脑外伤、中毒、中暑。慢性头痛：颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。,头痛-评估要点,4.头痛的部位 偏头痛及丛集性-多在一侧；高血压-额部或整个头部；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎-头痛+颈痛；全身性或颅内感染性疾病-全头部痛；颅外病变-局限及表浅，如枕神经痛局限在枕部颅内病变-深而弥散，,头痛-评估要点,5.头痛程度与性质 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤-头痛较轻；血管性头痛-胀痛、搏动性痛；神经痛-电击、烧灼样痛或刺痛；肌收
8、缩性头痛-重压感、钳夹或戴紧帽感；神经官能症-性质不定。,头痛-评估要点,6.头痛发生与持续的时间 神经性-短暂；颅内占位-持续性，清晨加剧；丛集性头痛-晚间发生；鼻窦炎头痛-于清晨或上午发生，午后减轻；女性偏头痛-与月经周期有关。,头痛-评估要点,7.伴随症状：（1）伴剧烈呕吐-颅内压增高（2）伴眩晕-小脑肿瘤、椎基底A供血不足（3）伴发热-全身感染性疾病或颅内感染（4）慢性进行性头痛伴精神症状-颅内肿瘤（5）慢性头痛突然加剧伴意识障碍-脑疝（6）伴视力障碍-青光眼或脑瘤（7）伴脑膜刺激症-脑膜炎（8）伴癫痫发作-脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤（9）伴神经功能紊乱-神经功能性头痛,8.诊断、
9、治疗与护理情况 曾做过那些检查，所使用的药物种类、剂量以及疗效等。9.实验室检查：X线、头颅CT、脑血流图、脑血管造影及眼底检查；,头痛-评估要点,10病人的身心反应（1）身体反应：颅内压增高引起的头痛可出现呼吸及脉搏减慢，血压升高；由于剧烈呕吐，可造成水、电解质紊乱。（2）心理反应：急性剧烈头痛可使病人有恐惧感。长期慢性头痛可造成病人失眠、健忘、思想不集中、烦躁，甚至出现兴趣、爱好改变。,头痛-评估要点,头痛-相关护理诊断,疼痛：与颅内压增高所致脑膜受机械性刺激有关。焦虑：与疼痛迁延不愈有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症：颅内压增高、脑疝。,1.部位2.程度与性质3.出现与持续时间 4.诱发
10、与缓解因素,胸痛,胸痛,主要由胸部疾病(包括胸壁疾病)引起。,由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。,胸痛-评估要点,1.一般资料：病史：心脏病、心脏手术史、血压、血糖既往身体状况：吸烟、嗜好、生活习惯,2.诱因 胸膜炎-深吸气和咳嗽时加重，屏气时减轻或消失；心绞痛-用力或情绪激动时发生，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解；食管病变-与吞咽食物有关。,胸痛-评估要点,3.胸痛部位：胸壁胸廓-部位固定，局部有压痛带状疱疹-成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎-侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼痛但无红肿；肋骨骨折部位-有明显的挤压痛；心绞痛及
11、心梗-多在胸骨后或心前区，向左肩放射。食管及纵隔疾病-胸痛多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞-患侧。,4.疼痛的性质 肋间神经痛-阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹-刀割样痛或灼痛；食管炎-烧灼感；心绞痛-压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞-疼痛剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎-尖锐剌痛或撕裂痛，肺癌及纵隔肿瘤-闷痛；肺梗塞-突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。,5.发病年龄：青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；老年人-心绞痛、心肌梗塞、肺癌。,胸痛-评估要点,6.伴随症状：伴咳嗽、咯血、呼吸困难-肺部疾病，如：肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等；肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等；
12、伴苍白、大汗、血压下降或休克-心肌梗死、如：肺栓塞、夹层动脉瘤等；伴吞咽困难-食管疾病,7.诊断、治疗与护理情况 曾做过那些检查，用药种类、剂量以及疗效等。8.身心反应胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍白、出汗、紧张不安等表现。剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的表现，并伴有恐惧和濒死感。,胸痛-评估要点,胸痛-相关护理诊断,疼痛：与心肌缺血、缺氧有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症：休克,三、腹痛(abdominal pain),1.病因2.临床表现 3.护理评估要点4.相关护理诊断,病例分析,患者，男，23岁，因转移性右下腹痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现脐周部疼
13、痛，间歇性发作，疼痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。,查体：体温38.1,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。,案例中对疼痛的哪些方面进行了评估？,病例-分析,一般情况：青年男性疼痛部位：脐周，不固定固定的右下腹发作时间：半天前，间歇性疼痛性质：钝痛（胀痛）伴随症状：发热、恶心、呕吐异常体征：麦氏点压痛、反跳痛、强迫体位,如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面
14、？,三、腹痛(abdominal pain),腹痛是临床常见症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。,腹痛-分类,按病变性质：功能性、器质性按病程：急性腹痛-穿孔/急性炎症/梗阻/扩张/扭转/破裂/腹内血管阻塞/胸部疾病的牵涉痛/全身疾病 慢性腹痛-慢性炎症/溃疡/包膜张力/肿瘤压迫侵润/胃肠N功能紊乱/中毒/代谢障碍,外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。,急性腹痛-病因,1、胃肠道穿孔：2、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。3、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、急性胃扩张等。4、脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂等。5、腹腔内血管阻塞：肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞6、胸腔
15、疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症等。,慢性腹痛-病因,1、腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎 胆道感染、结核性腹膜炎等2、消化性溃疡：3、腹内脏器包膜张力增加：肝炎4、肿瘤压迫与浸润：胃癌、大肠癌、肝癌等5、胃肠神经功能紊乱：肠易激综合症等6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等,1.内脏性腹痛 2.体神经性腹痛 3.牵涉痛,腹痛-发生机制,疼痛信号经交感神经通路传入，脊髓神经基本不参与。疼痛的特点：疼痛部位较模糊，接近腹中线。疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛或灼痛。伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋的症状，而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过
16、敏等。,又称“腹膜皮肤反射痛”，只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛。疼痛特点：定位较准确，出现在受累器官邻近的腹膜区域，有明确的脊髓节段性神经分布特点。程度剧烈而持续。出现在腹部一侧，咳嗽或变动体位加重。伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛。,腹部器官引起的疼痛，出现在离开该器官之外的部位，由内脏神经和体神经共同参与此类疼痛机制。疼痛特点：多为锐痛，较剧烈。位置明确在一侧。局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏,腹痛-临床表现,腹痛部位 腹痛性质与程度 影响腹痛的因素 发作时间,腹痛-评估要点,1.一般资料 婴幼儿-肠套叠；2-10岁-腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻；青壮年-急性阑尾炎、胰腺炎、溃疡或胃炎；
17、中老年-胆囊炎、胆石症、肿瘤、心血管病；育龄妇女-卵巢囊肿扭转、宫外孕等。,病史：胃，十二指肠病变：大肠病变：急性胰腺炎：急性腹膜炎：全身性疾病：,护理评估要点,上腹部隐痛，灼痛或不适，伴畏食，恶心，呕吐，返酸。,腹部一侧或双侧疼痛。,上腹部剧烈疼痛，持续 性钝痛、或绞痛，并向腰背部呈带状放射。,疼痛弥漫全腹，腹肌紧张、有压痛、反跳痛。,心梗、宫外孕、泌尿系统疾病。,腹痛-评估要点,2.诱因 饱餐或高脂餐-胆囊炎、胰腺炎；十二指肠溃疡-饥饿性疼痛，胃溃疡-餐后上腹部不适或疼痛，外伤史-内脏破裂；胃下垂者-长时间站立位出现上腹痛儿童继发于上呼吸道感染-考虑肺炎、胸膜炎等；房颤伴急性腹痛-肠系膜血
18、管栓塞。,3.腹痛部位：疼痛的部位即为病变所在胃、十二指肠-上腹部；肝胆疾病-右上腹部；小肠疾病-脐部或脐周；阑尾炎-右下腹麦氏点(Mc Bumey点回盲部-右下腹；结肠病变与盆腔疾病-下腹部有些脏器疾病除局部疼痛外，还可出现牵涉痛弥漫性腹痛-急慢性腹膜炎症,4.腹痛性质与程度 急性腹痛-疼痛剧烈，呈刀割样、绞痛、锐痛等。全腹痛伴腹肌紧张或板状腹-急性弥漫性腹膜炎。胆石症或泌尿系结石-阵发性绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症慢性腹痛-隐痛、钝痛或胀痛等。周期性、节律性上腹部烧灼痛-消化性溃疡。右下腹痛-慢性阑尾炎、肠结核等。小肠及结肠病变-痉挛性、间歇性痛。结肠病变-排便后腹痛减轻。,腹
19、痛性质 实质性脏器-呈持续性疼痛，进行性加剧。空腔脏器-呈阵发性绞痛。,护理评估要点,急性胰腺炎肝癌,胆囊炎胆结石,三种绞痛的鉴别表,5.影响腹痛的因素 进食油腻食物发作-胆囊炎或胆石症暴饮暴食、酗酒-急性胰腺炎、急性胃扩张；进食诱发或加重-胃溃疡 进食减轻或缓解-十二指肠溃疡 左侧卧位腹痛减轻-胃粘膜脱垂长时间站立位出现腹痛-胃下垂胰体癌-仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时疼痛减轻。腹部外伤伴休克-肝、脾破裂。,腹痛-评估要点,6.腹痛发作时间 周期性、节律性发作-胃、十二指肠溃疡；与月经来潮有关-子宫内膜异位症餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良,7.伴随症状,伴发热-腹腔内脏器或组织感染
20、伴黄疸-胆道疾病、胰腺疾病等；伴休克-腹腔脏器破裂伴呕吐-上消化道疾病，伴腹泻-肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等；大量呕吐宿食-幽门梗阻；伴呕血或柏油样便-消化性溃疡、胃癌等；伴便血-溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等；伴里急后重-直肠病变；伴血尿-泌尿系感染等。,腹痛-评估要点,8.诊断、治疗与护理情况 了解患者曾做过的检查，使用药物的种类、剂量和疗效等。,腹痛-评估要点,9.病人身心反应（1）身体反应 腹痛伴剧烈呕吐者可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱；出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、四肢发冷等；食欲减退、食量减少，引起体重下降。（2）心理反应 紧张、恐惧、抑郁等。,腹痛-相关护理诊断,疼痛：与各
21、种刺激作用于机体引起的不适有关睡眠型态紊乱：与夜间疼痛有关焦虑：与疼痛长期不能缓解、反复发作有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症:休克,1.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。2.常见疼痛的病因。3.据疼痛发生部位及传导途径不同的分类。4.各部位疼痛的临床特点。,重点提示,1、疼痛：是由于机体受到伤害性刺激等所引起的痛觉反应，临床常见的症状之一。2、牵涉痛也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。其特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系，疼痛程度剧烈，部位明确。,达标测试,填空题,皮肤痛的特点是 痛觉，定位。,1.双重、明确,1.内脏痛的特点为（）A.双重痛
22、觉 B.定位明确C.疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感 D.剧烈而短暂 E.以上均正确2.全身感染性头痛的特点（）A.整个头部胀痛 B.重压感、紧缩感或钳夹样痛 C.阵发性电击样剧痛 D.程度剧烈伴喷射样呕吐E.以上均正确,1.C 2.A,单项选择题,3.慢性疼痛的特点为（）A.常突然发生 B.有明确开始时间 C.持续时间较短 D.临床较难控制 E.以上均正确4.锐痛是指（）A.酸痛 B.切割痛 C.胀痛 D.烧灼痛 E.钳夹痛5.急性胃炎腹痛部位在（）A.右上腹 B.左上腹 C.上腹部 D.右下腹 E.下腹部6.一下哪不是急性腹痛的病因（）A.急性胃炎 B.十二指肠溃疡 C.宫外孕 D.肠梗
23、阻 E.急性胃穿孔7.紧张性头痛的表现哪项是错误的()A.女青年多见 B.检出神经系统阳性体征 C.头晕 D.紧箍样头痛 E.情绪紧张可促发,3.D 4.B 5.B 6.B 7.B,7.心前区及胸骨后疼痛，有时向左肩及左手放射常见于下列()A.肺癌 B.自发性气胸 C.干性胸膜炎 D.心绞痛 E.大叶性肺炎 8.引起胸痛的胸壁疾病是()A.肺癌 B.肋间神经炎 C.自发性气胸 D.胸膜肿瘤 E.胸膜炎 9.在引起胸痛的病因中，下列哪项不属胸壁疾病()A.胸膜肿瘤 B.肋间神经炎 C.肋间骨折 D.非化脓性软骨炎 E.带状疱疹,7.D 8.B 9.A,1.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因属于()A
24、.炎症 B.血管栓塞 C.外伤 D.胸腔内占位性病变 E.神经性 2.带状疱疹的胸痛是什么性质()A.刀割样痛 B.压榨痛 C.闷痛 D.撕裂痛 E.绞痛 3.典型阑尾炎的疼痛特点是()A.上腹痛 B.下腹痛 C.左下腹痛 D.右下腹痛 E.转移性右下腹痛 4.消化性溃疡引起的疼痛为()A.上腹痛 B.剑下痛 C.脐周痛 D.上腹部节律性，周期性痛 E.下腹痛,1.B 2.A 3.E 4.D,1.关于疼痛的护理诊断下例哪项不正确（）A.疼痛 B.焦虑 C.高血压性头痛 D.恐惧 E.潜在并发症：休克2.腹痛伴里急后重可见于()A.肠结核 B.急性细菌性痢疾 C.伤寒 D.副伤寒 E.结肠癌,1
25、.C 2.B,1.下面关于疼痛的叙述正确的是（ABCDE）A.疼痛是一种主观感受 B.疼痛由痛觉和痛反应两部分构成 C.疼痛是机体的一种保护机制 D.慢性疼痛是一种疾病 E.疼痛易受各种因素影响2.下面哪些评估工具用来评估疼痛的程度（BCDE）A.体表面积评分法 B.视觉模拟评分法 C.数字评分法 D.语言描述评分法 E.面部表情评分法3.接诊因疼痛入院的病人，你应该从哪些方面进行评估（）（ABCDE）A.疼痛的部位和时间 B.疼痛的性质和强度 C.患者的心理社会情况 D.伴随症状 E.影响因素,4.患者王某，因进食油腻食物后自觉上腹剧烈疼痛，伴有腰背部放射，可能的原因有（BE）A.胆石症 B
26、.急性胰腺炎 C.胃溃疡 D.肠梗阻 E.慢性胰腺炎急性发作5.患者李某，自诉上腹部疼痛，查体：体温39，面色苍白，伴寒颤，可能的原因有（ABE）A.急性梗阻性化脓性胆管炎 B.大叶性肺炎 C.肠梗阻 D.急性胰腺炎 E.腹腔脓肿6.下列哪些因素可能引起腹痛（ABCDE）A.饮酒和进油腻食物 B.暴饮暴食 C.饮食不洁 D.外伤 E.精神紧张,多选题,1.对疼痛的护理评估，下列哪些是正确的()A.评估疼痛的部位、性质和程度 B.评估疼痛发生与持续时间C.疼痛诱发、加重或缓解因素D.相关病史E.疼痛的身体反应及心理、社会反应,1.ABCDE,案例分析：,患者，男，66岁，晚餐后突然觉得胸口憋闷，休息后不缓解，渐渐加重为压榨性疼痛，并放射到左肩，伴大汗淋漓，面色苍白，予舌下含服硝酸甘油，仍无缓解，遂到医院急诊。四年前始发作“心绞痛”，情绪激动时易发，平素身体如常，无胆囊肝脏及肺部疾病史。,请根据本次课所学，对案例中未评估到的疼痛方面拟订一个简要的评估提纲，并选择合适的评估工具。,休息,
