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1、原发性脑出血,http:/,病因,脑实质内出血称为脑出血。临床上可分为损伤性和非损伤性两大类，非损伤性又称原发性或自发性脑出血。本节主要讨论局灶性原发性脑内出血，它的主要病因是高血压。高血压伴发脑内小动脉病变，当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血。其他的病因还有脑动静脉畸形破裂，淀粉样血管病，系统性出血性疾病及应用抗凝药物不当等多种原因。,http:/,高血压脑出血常见于下列部位：外囊壳核(3550)；内囊丘脑(10 15)；桥脑中央(1015)；小脑(1030)；皮层下白质（少数），例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。,http:/,脑深部基底节、丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的
2、深部穿透支供应，这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出，容易受血压波动的影响形成微型动脉瘤而破裂出血。微型动脉瘤的形成和高血压有密切联系。此外，高血压也造成小动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。,http:/,临床表现,http:/,特点,多见于50岁以上高血压病人。常在白天活动、或在过分兴奋或情绪激动时发病。脑出血发生前常无预感，个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便，言语含糊或短暂意识模糊。绝大部分病人突然起病，在数分钟到数小时内病情发展到高峰。,http:/,临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。发病时感到剧烈头痛伴频繁呕吐，可合并胃肠道出血，呕吐物呈栗壳色，意识逐渐模糊，常于
3、数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，脉搏缓慢而有力，面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高(收缩压达180mmHg以上)。若意识障碍不深时可见明显偏瘫、失语等情况。但在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶体征较难发现，需与其他昏迷状态相鉴别。,http:/,(一)壳核出血(3550),为最常见出血部位。大的壳核出血病人在数分钟到数小时内出现嗜睡或进入昏迷。当血肿扩大并累及到内囊时，会出现病灶对侧偏瘫及中枢性面瘫，同向偏盲和两眼向病灶同向凝视，不能看向偏瘫侧。,http:/,(二)丘脑出血(10 15),发病早期常有意识丧失，但在清醒者常可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫。常伴有对侧同向偏
4、盲。丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍，但不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和壳核出血的鉴别点。,http:/,(三)桥脑出血(1015),起病即出现昏迷。一侧少量桥脑出血可出现偏瘫，但多数累及两侧桥脑，除深昏迷外，双侧瞳孔针尖般缩小，但对光反应存在。四肢瘫痪或呈去脑强直，伴中枢性高热及呼吸困难，预后很差。,http:/,(四)小脑出血(1030),突然发病，通常神志清楚，首发症状为后枕部痛，伴严重的反复呕吐及眩晕，继之行走不稳或不能行走、手部动作笨拙等共济失调症状。神经系统检查可发现眼球震颤、共济失调等小脑体征。通常肢体瘫痪症状不明显，也无浅感觉障碍。随着病情进展，当血肿增大压迫脑干或破入第四脑室，
5、可引起对侧偏瘫及枕大孔疝，病人很快进入昏迷，呼吸不规则或停止。因些，凡拟为小脑出血或有可能者应尽快作头颅MRI予以证实，并积极进行手术治疗之。,http:/,实验室检查,急性脑出血病者周围血细胞可以轻度升高，并以中性升高为主。部分病者血糖增高。心电图检查多数正常，少数病例可出现心肌缺血、QRS增宽、S-T段降低等改变，血清钾降低等。脑脊液检查约有半数病者可见脑脊液中红细胞增多。头颅CT检查可见高信号出血病灶，发病12天内出血周边水肿不明显，3 5天后，血肿周边水肿明显；1周后血肿逐步消退，若出血量不大者一般可在4 6周左右血肿完全消除，代替以低密度脑组织损伤伤区。,http:/,诊断与鉴别诊断
6、,根据高血压史，突然起病、有头痛呕吐和肢体瘫痪等体征考虑脑出血的诊断一般并不困难。但应当立即作头颅CT检查予以证实或否定。临床思维中应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血和脑栓塞相鉴别，其鉴别要点参见表。,http:/,治疗,急性期的主要治疗目标是抢救生命，尽可能地终止出血。发病24小时后病人死亡的主要原因是各种并发症及脑水肿。因此，基础护理，维持水及电解质平衡，控制感染及维护好心肾功能等措施是极为重要的。,http:/,(一)一般治疗,1为防止出血加重，首先要保持病人安静，避免不必要的搬运。要保持呼吸道通畅，勤吸痰，通常需要作气管内插管或气管切开术。2严密观察意识、瞳孔、血压、心律及血氧饱和度等生命体征
7、。保持血压稳定和心功能正常。收缩压控制在150160mmHg为妥。3要重视基础护理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥疮等并发症。昏迷病人需安置鼻饲管，以利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息。若无消化道出血可予胃管内补给营养品及药物。保持电解质平衡，维持营养及适当的入水量。4若并发感染应选用适当的抗生素。,http:/,(二)脱水剂应用,病人意识障碍逐渐加重，频繁呕吐，血压升高及心率减慢往往提示脑水肿加重，及可能出现脑疝。因此控制脑水肿，降低颅内压极为重要。1应用20甘露醇250ml，每日2 4次静滴。短期应用，但不主张把甘露醇作为预防脑水肿用。2速尿2040mg静脉推注，每日24次。既可降低颅内压，又
8、能降血压。310复方甘油或甘油果糖均可应用。,http:/,(三)保护脑细胞,近年来有研究认为，出血性脑水肿和出血灶周围的凝血酶及脑组织缺血有关。主张在脑出血时可应用脑细胞保护剂，如GABA激动剂及酶的抑制剂(如抑肽酶)等，但效果不肯定。,http:/,(四)手术治疗,血肿在皮质下、壳核(大脑半球血肿量大于30m1)或小脑半球(血肿量大于10m1)，意识状态处于中、浅昏迷，或从清醒刚转入浅昏迷者，或早期出现脑疝表现时应考虑手术治疗。年龄过大，病情迅速恶化，出现脑干损伤症状及有严重其他系统并发症或多脏器功能衰竭者，不宜手术。脑叶出血手术效果较好，大脑半球深部如丘脑以及脑干的血肿清除效果不佳。小脑出血死亡率高，应及早诊断，作血肿清除术(血肿量大于l0ml)或作侧脑室引流术，均能得到良好疗效。,http:/,(五)康复,针灸、体疗等均可应用。,http:/,预后和预防,脑出血急性期死亡率高于脑梗塞，但当病人从急性期抢救存活后，以后的肢体躯体功能，日常生活能力及认知功能，通常均比脑梗塞要恢复得好。和蛛网膜下腔出血相比较，脑出血复发和再出血的危险性也要低得多。定期检查和治疗中风的各种危险因子，特别是高血压病，是预防脑出血发生及再发的最重要方法。,http:/,END,http:/,
