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1、妇科恶性肿瘤（三）,外阴癌阴道癌子宫内膜癌,子宫内膜癌简介,发病率居女性生殖道恶性肿瘤第二位将会成为发病率最高的妇科恶性肿瘤高发年龄50-60岁，绝经后妇女70%，围绝经期妇女20-25%，40岁约5%-10%发病率增加趋势，年轻化趋势,发病高危因素,肥胖、无排卵性不孕、绝经延迟（52岁以后）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压与雌激素增高有关的妇科疾病：PCOS，卵巢颗粒细胞瘤、功血外源性雌激素应用：ERT，Tamoxifen癌症家族史、多发癌倾向者、Lynch 综合征（HNPCC）,症状,阴道出血：绝经后阴道出血、围绝经期月经紊乱、年轻妇女月经紊乱或血量增多阴道不正常排液下腹痛及其他症状
2、,查体及辅助检查,全身检查及妇科检查辅助检查宫颈细胞学检查、宫腔冲洗液及宫腔吸片等检查经阴道超声检查（4mm）内膜活检及分段诊刮宫腔镜检查（意义）MRI、CT、CA125检查（MRI与CT价值）,分期,临床分期手术病理分期,2009新分期,0 期 原位癌（浸润前癌）期 肿瘤局限于子宫体 A 肿瘤局限于子宫内膜 B 肿瘤浸润深度1/2肌层 C 肿瘤浸润深度1/2肌层 期 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 A 仅宫颈内膜腺体受累 B 宫颈间质浸润 期 局部和/或区域的扩散 A 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔冲洗液有癌细胞 B 阴道浸润（直接蔓延或转移）C 盆腔和/或腹主动脉
3、旁淋巴结转移期 肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜，和/或远处转移 A期 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜 B期 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）,期 肿瘤局限于子宫体 A 无或肿瘤浸润深度1/2肌层 B 肿瘤浸润深度1/2肌层 期 肿瘤侵犯宫颈间质，但未超出子宫 期 肿瘤局部和/或区域转移 A肿瘤侵犯子宫浆膜层和/或附件 B 阴道和/或宫旁受累 C 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉旁淋巴结受累，有或无盆腔淋巴结受累期 肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜，和/或远处转移 A 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜 B 远处转
4、移（包括腹腔内转移和/或腹股沟淋巴结转移）注：各期包括G1、G2、G3。宫颈内膜腺体受累分期为期而非期。细胞学阳性分开报告不改变分期。,病理类型,型子宫内膜癌：G1、G2子宫内膜样腺癌型子宫内膜癌：G3子宫内膜样腺癌、浆乳癌（UPSC）、透明细胞癌（期5年生存率44%）、癌肉瘤及其他特殊类型,治疗手术治疗,治疗原则：以手术为主的综合性治疗手术目的完整手术病理分期切除可能存在的病灶手术方式决定于临床分期病理类型患者一般状况术中探查情况标准手术方式：腹腔冲洗液+筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除+-腹主动脉旁淋巴结切除术+-大网膜切除及腹膜多点活检,治疗放疗与激素治疗,放疗单纯放疗术前放
5、疗术后放疗激素治疗：晚期或复发的子宫内膜样癌孕激素治疗抗雌激素药物治疗Tamoxifen芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）或选择性雌激素受体调节剂（SERM）,治疗化疗,适用范围特殊病理类型、肿瘤分化差且雌孕激素受体阴性晚期或复发辅助治疗常用方案TP、CA、AP、CAP,随访,、期复发率15%术后两年，3-4个月一次，术后3-5年6个月-一年一次随访内容：妇科检查、TCT、X-Ray、CA125、家族史者检查基因、宣教,子宫浆液性乳头状囊腺癌UPSC、子宫浆液性腺癌USC,特点恶性度高、分化低早期即可有脉管浸润、深肌层受累、淋巴结转移预后差：期复发转移率31-50%，早
6、期5年生存率40-50%诊治要点完整的手术病理分期术后辅助放化疗,子宫癌肉瘤（carcinosarcoma）,恶性度高早期腹腔、淋巴、血行转移化疗敏感：Ifosfamide、联合DDP,年轻妇女子宫内膜癌,保留生育功能保留生理功能,Ramirez PT,et al.Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma:a literature review.Gynecol Oncol.2004 Oct;95(1):133-8.,1966-2003MEDLINE英文文献27篇有关G1子宫内膜癌激素治疗保
7、留生育功能文献，共81例患者62例（76%）治疗有效，平均起效时间12周，19例治疗无效。62例中15例复发（平均复发时间19个月），其中10例行手术治疗，6例发现宫内残余癌灶，无宫外病灶发现。20例患者治疗后妊娠。无疾病相关死亡发生。多数早期高分化子宫内膜癌孕激素保守治疗有效；孕激素治疗后复发或孕激素治疗无效的患者，极少发生子宫外转移。,Luis Chiva de Agustn,Fernando Lapuente Sastre,Virginia Corraliza Galn,et al.Conservative management of patients with early endome
8、trial carcinoma:a systematic review CLINICAL AND TRANSLATIONAL ONCOLOGY,2008,Volume 10,Number 3,Pages 155-162,1966-2007，英语发表文章133位早期子宫内膜癌患者，接受保守治疗高效孕激素治疗，平均6个月平均反应时间12周，76%CR，24%无效；CR中34%复发；133例中4例死亡保守治疗可以为患者保留生育功能的机会但同时具有潜在的危险性,Maltaris T,Reproduction beyond cancer:a message of hope for young women
9、.Gynecol Oncol.2006 Dec;103(3):1109-21.Epub 2006 Sep 25.,德国一项回顾性分析123例早期高分化子宫内膜癌应用孕激素治疗96例治疗有效，其中31例复发治疗后获得51次成功妊娠分娩无死亡病例报道尚待解决问题：孕激素剂量选择、治疗时间、治疗有效后至希望生育时间段是否需后续治疗、随访方案等,EC口服高效孕激素保守治疗,有效率高55%-89%复发率高20-62%副作用可耐受治疗后很少发生宫外转移严格的病例选择非常重要,子宫内膜癌保留生育功能治疗,筛选适应病例治疗前充分评估充分沟通严密观察、随访,筛选适应病例,年龄40岁StageA无肌层浸润子宫内膜
10、样癌G1癌组织PR（+），CA12535kU/L，肝肾功能正常渴望保留生育功能，依从性好，同意承担治疗失败的风险,治疗前评估,诊刮证实G1子宫内膜癌，PR+经阴道盆腔超声检查（除外盆腔其他部位病灶）MRI检查除外肌层浸润、淋巴结转移CA125检测，肝肾功能检查等,开始治疗前充分沟通,治疗方案介绍，有效率及较高复发率介绍潜在风险：治疗前评估与实际病情可能会有差异，手术治疗发现更为严重病灶；卵巢癌与子宫内膜癌并发的风险；辅助生育技术有促进疾病复发或加重的潜在风险；告知患者手术治疗为最终治疗方案,治疗方法,MPA；MA间断治疗或持续治疗至少治疗69个月,其他治疗方案在EC保守治疗中应用,含左旋18甲
11、基炔诺酮IUDGnRH-a芳香化酶抑制剂（AIs）,Minig L,et al.Progestin intrauterine device and GnRH analogue for uterus-sparing treatment of endometrial precancers and well-differentiated early endometrial carcinoma in young women.Ann Oncol.2011 Mar;22(3):643-9.Epub 2010 Sep 28.,意大利一项前瞻性研究应用释放左旋甲基炔诺酮IUD（LNG-IUD）联合GnRH-a
12、治疗局限于粘膜内G1子宫内膜癌LNG-IUD放置一年+GnRH-a治疗6个月14例患者中57.1%达到CR，2例复发，平均复发时间36个月,Laurelli G,et al.Conservative treatment of early endometrial cancer:preliminary results of a pilot study.Gynecol Oncol.2011 Jan;120(1):43-6.Epub 2010 Oct 30.,意大利一项初步研究，应用宫腔镜手术切除宫内膜病灶及病灶下浅肌层联合口服MA160mg/d6月或放置含52mg左旋甲基炔诺酮IUD12个月平均随访
13、40月，1/14例复发，3例希望妊娠患者中1例成功此方案对于早期高分化EC有效，但仍需大样本进一步研究,严密随访观察,每3个月诊刮一次，最好经宫腔镜检查完成妊娠后建议手术治疗，即使患者病情得到缓解。多数患者持续存在EC高危因素，如糖尿病、无排卵、肥胖等；CR患者中仍有较高复发率有报道一28岁患者保守治疗成功后妊娠并分娩一活婴，产后6个月诊刮发现非典型细胞，子宫切除标本中发现多发侵肌病灶Mitsushita J,et al.Endometrial carcinoma remaining after term pregnancy following conservative treatment w
14、ith medroxyprogesterone acetate.Gynecol Oncol.2000 Oct;79(1):129-32.,子宫内膜癌保留卵巢功能的治疗,Jason D.Wright,Adam M.Buck,Monjri Shah，et al.Safety of Ovarian Preservation in Premenopausal Women With Endometrial Cancer.J of Clin Oncol,2009,VOLUME 27,NUMBER 8,1214-1219.,1988-2004 美国国家癌症研究所和随访、流行病学及最终结果（SEER）数据库
15、3269 stage,45岁以下子宫内膜样癌患者中402例保留卵巢保留卵巢未改变疾病相关生存和总生存,Lee TS,Kim JW,Kim TJ,et al.Ovarian preservation during the surgical treatment of early stage endometrial cancer:a nation-wide study conducted by the Korean Gynecologic Oncology Group.Gynecol Oncol.2009 Oct;115(1):26-31.Epub 2009 Jul 26.,韩国KGOG研究175例
16、期子宫内膜癌保留卵巢患者平均年龄38岁，101例患者要求保留卵巢，69例术后诊断子宫内膜癌，5例原因不明平均随访55月，无复发生存率94.3%，总生存率93.3%,7例(4.0%)复发。Non-endometrioid histology(4/7),deep myometrial invasion(5/7),cervical stromal invasion(4/7),and inadequate adjuvant treatment(4/7).10例(5.8%)死亡，5例死于疾病复发，5例非疾病相关原因 结论：早期子宫内膜样子宫内膜癌保留卵巢未增加复发几率,Walsh C,et al.Coe
17、xisting ovarian malignancy in young women with endometrial cancer.Obstet Gynecol.2005 Oct;106(4):693-9.,美国多中心回顾性研究102名24-45岁子宫内膜癌患者中26例同时存在卵巢肿瘤，23例为双原发，3例为转移癌12例（46%）为G1EC，4例（15%）术前检查附件无异常，4例术中所见附件未见异常，但术后病理均证实并发卵巢癌。此回顾性研究还发现一例G1Stage1A EC患者接受保留卵巢手术，术后9个月诊断为卵巢癌；另一例保守治疗成功后3年，发生卵巢转移,Soliman PT,et al.S
18、ynchronous primary cancers of the endometrium and ovary:a single institution review of 84 cases.Gynecol Oncol.2004 Aug;94(2):456-62.,回顾性研究84例子宫内膜与卵巢双原发肿瘤患者，48%卵巢癌是在子宫内膜癌手术治疗中偶然发现的年轻、未绝经、合并糖尿病及未生育是罹患双原发癌的高危因素,子宫内膜癌学习重点,子宫内膜癌病理类型临床分期治疗方案保留生育功能治疗方法,外阴癌简介,占女性生殖道恶性肿瘤3%-5%90%为鳞状细胞癌多见于老年妇女，近年来有年轻化趋势,诊断,危险因
19、素与HPV感染有关：年轻、吸烟且多为鳞癌与HPV感染无关：老年、与外因慢性营养障碍有关症状：外阴瘙痒、局部肿块或溃疡、疼痛、出血、排尿困难及阴道排液查体：部位（中线型与侧位型）、大小、活动度及与周围组织关系，腹股沟淋巴结，阴道、宫颈、子宫及双附件区检查,诊断,病理诊断：肿瘤浸润深度组织学类型：鳞癌、恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤等组织学分级：GX、G1-G3脉管间隙受累术后病理报告还应包括转移淋巴的数量、转移灶大小及是否有囊外扩散,诊断,宫颈细胞学检查阴道镜检查：除外CIN、VAINCT/MRI检查：了解淋巴结及周围组织受累情况膀胱镜、直肠镜检查可疑淋巴结针刺活检HPVDNA检测
20、,分期,1990年分期0 期 原位癌（浸润前癌）期 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm A 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mm B 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mm 期 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm 期 肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移 期 A 肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱粘膜、直肠粘膜、上尿道粘膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴结转移 B 任何部位（包括盆腔淋巴结）远处转移,2009年分期 期 肿瘤局限于外阴,淋巴结无转移 A 肿瘤局限于外阴或会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0m
21、m B 肿瘤最大径线2cm或局限于外阴或会阴，间质浸润1.0mm 期 肿瘤侵犯会阴临近部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移 期 肿瘤有或（无）侵犯会阴临近部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移 A(i)1个淋巴结转移(5mm),或(ii)12个淋巴结转移(5mm)B(i)2个淋巴结转移(5mm),或(ii)3个淋巴结转移(5mm)C 淋巴结转移伴囊外扩散 期 肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移 A(i)肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道粘膜、膀胱粘膜、直肠粘膜、或固定在骨盆壁，或(ii)腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡 B 任何
22、部位的远处转移（包括盆腔淋巴结）,治疗,治疗：可自行消退，进展为浸润癌：定期观察，有症状者外用药物或激光治疗和：浅表上皮局部切除尽量保留外阴外观和功能,治疗,外阴浸润癌的治疗：以手术治疗为主，个体化、多学科综合治疗手术治疗：手术范围趋于缩小，注重患者生存质量放射治疗：非首选治疗手术治疗的补充术前放疗缩小肿瘤增加保留尿道与肛门括约肌功能的机会全身性疾患不宜手术者化疗：尚存在争议手术前新辅助治疗联合放疗用于无法手术者术后辅助治疗复发患者治疗,治疗,A期：局部广泛切除术（Wide local excision），切缘距肿瘤边缘1cm，深度至少1cm，需达皮下组织，通常不需切除腹股沟淋巴结,治疗,早期
23、（b-）外阴癌治疗（肿瘤局限于外阴且临床无可疑淋巴结转移）原发病灶处理：根治性局部切除（radical local excision），切除范围：癌灶周围至少1cm宽的外观正常组织，深度达泌尿生殖膈下筋膜腹股沟淋巴结的切除：单侧腹股沟淋巴结切除：侧位型肿瘤双侧腹股沟、股淋巴结切除：中线型、小阴唇前部术中发现可疑淋巴结冰冻病理阳性，仅切除增大淋巴结肿瘤直径4cm的非鳞癌（腺癌和肉瘤）,治疗,晚期外阴癌的处理：腹股沟淋巴结处理：切除肿大、可疑淋巴结（包括腹股沟和盆腔淋巴结），术后及时辅助治疗原发灶处理：完整切除、辅助治疗后完整切除、无法切除者可行根治性放化疗,特殊类型的外阴肿瘤,外阴黑色素瘤（vu
24、lva melanoma）恶性度高，较早出现转移手术更趋向于保守免疫治疗前庭大腺癌多为移行细胞癌或鳞癌手术治疗为主的综合治疗Pagets病绝大多数为上皮内病变，少数为浸润癌多发于围绝经妇女或绝经后妇女外阴痒不适，湿疹样改变需要进行表浅局部切除，浸润部分根治性切除,阴道癌简述,分为原发性、继发性：继发性多见，原发性阴道癌是最少见的妇科恶性肿瘤，仅占1%85-90%为鳞癌，其次为腺癌、黑色素瘤、肉瘤、内胚窦瘤、葡萄状肉瘤,诊断,危险因素HPV感染：80%VAIN和60%阴道鳞癌HPV阳性长期阴道异物刺激年轻妇女阴道腺癌与其母亲孕期雌激素应用有关既往生殖道肿瘤史：30%患者有宫颈癌或癌前病变史免疫抑
25、制治疗、吸烟、多个性伴侣、性生活开始早,诊断,症状体征：早期无症状或仅有分泌物增多接触性出血，进展后出现恶臭排液、尿频、排便困难、腰骶疼痛等。妇科检查或阴道镜检查见病灶。病理诊断：肿瘤原发于阴道，排除转移瘤可能、累积宫颈阴道部应属于宫颈癌分期1974年FIGO分期,治疗,强调个体化治疗；阴道上段癌参照宫颈癌治疗，下段参照外阴癌治疗VAIN治疗：VAIN不需治疗，多数自行消退。VAIN-：局部药物治疗、激光治疗、放射治疗、手术治疗,阴道浸润癌治疗,放射治疗：大多数患者首选治疗手术治疗：根治性手术仅限于期患者病变位于上段：广泛全子宫+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除，阴道切缘距病灶至少1cm位于下段：阴道大部切除+腹股沟淋巴结切除位于中段：多采用放疗a期患者：exzateration,特殊类型的阴道肿瘤,阴道黑色素瘤葡萄状肉瘤,外阴癌及阴道癌重点,最常见病理类型主要治疗方法SLN在哪种妇科恶性肿瘤中有意义？免疫治疗有效的肿瘤？,作业,Lynch综合征诊断要点：临床、基因、病理与遗传因素有关的妇科恶性肿瘤Pagets病？,
