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1、妊娠特有疾病,第一节 妊娠期高血压疾病,一 概述妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。我国的发病率为9.4%，多发生在妊娠20周以后至产后24小时内，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。,二 病因学说：免疫学说 与夫妇组织相容性抗原(HLA)的相关性；细胞免疫的影响；免疫复合物的影响 胎盘或滋养细胞缺血学说 血管内皮细胞受损 遗传因素 钙平衡失调学说,目前认为，妊娠期高血压疾病可由于某些遗传因素导致胎儿-母体免疫平衡
2、失调，从而依次引起子宫-胎盘血管的发育受阻和免疫损伤，胎盘缺血，胎盘释放血浆细胞毒性因子增加，全身程度不同的血管内皮受损和多系统多脏器的损伤，最终导致本病的发生。,三 高危因素：初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 血管紧张素基因T235阳性 慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病 营养不良 低社会经济状况,四.病理生理变化 全身小动脉痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,全身小动脉痉挛,血管壁紧张，管腔狭窄,紧张的血管壁对血管紧张素敏感性增加,周围循环阻力升高,高血压,肾血管痉挛,肾小球毛细血管缺
3、氧,肾小球的通透性增加,血浆蛋白从肾小球滤出,毛细血管通透性,肾小球对钠重吸收,组织间隙水钠潴留,丟失的蛋白质过多；合成蛋白减少,蛋白尿,胶体渗透压下降,血中水分到组织,血浆的蛋白浓度降低,水肿,加重,主要脏器病理组织学变化：脑：缺血,水肿,充血,血栓形成,出血肝：肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血，发生不同程度坏死,出现肝功能异常.肾：肾小球内皮细胞肿胀，血管狭窄,肾血流量下降,肾小球滤过率下降,致少尿,肾衰。心血管：冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出血和坏死。外周阻力增加致血压升高,肺水肿,心衰.,子宫胎盘血流灌注：绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。胎盘功能下降，导致胎儿宫内发育迟缓，
4、胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早剥。底蜕膜血管动脉粥样硬化,胎盘绒毛变性，出血，梗死 胎盘早剥。血液：低血容量;血浓缩;异常的高凝状态.重症患者可发生微血管病性溶血，表现HELLP综合征（血小板减少，肝酶升高，溶血）。,五、妊娠期高血压疾病分类与临床表现,重度子痫前期的临床症状症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）肺水肿微血管病性溶血胎儿生长受限或羊水过少少尿，24小时尿500ml 收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg；24小时尿蛋白5g血清肌酐升高；血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）,子 痫 在先兆子痫基础上发生抽搐、昏迷.抽
5、搐发作过程典型者为先表现眼球固定、瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直，迅速发生强烈抽动，呼吸暂停、面色青紫。经过1分钟左右抽搐暂停，全身肌肉松弛，深长吸气，发生鼾声而恢复呼吸。抽搐时患者神志丧失。轻症抽搐后即渐苏醒，重者抽搐频繁，可陷入深昏迷.,六 诊断 根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时注意有无并发症及凝血机制障碍。病史高血压尿蛋白水肿:水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”,5、辅助检查：血液检查：测血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小
6、板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有无异常；肝肾功能测定：谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒；,眼底检查：见视网膜小动脉痉挛,动静脉管径比由2:3变为1:2 1:4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复.尿液检查：应测尿比重，尿常规.当尿比重1.020说明尿浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h；尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。,妊娠期
7、高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠子痫 与 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,七 鉴别诊断,八、预测性诊断：预测性诊断方法均在妊娠中期进行。平均动脉压：计算公式为(收缩压+舒张压2)385mmHg 提示孕妇有发生妊高征倾向。翻身试验：左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧位5 分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg提示 孕妇有发生妊高征倾向。血液流变学试验：低血容量(血细胞比容0.35)及血液粘度 高(全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6）提示孕妇 有发生妊高征倾向。尿钙排泄量：妊娠24-34周，测定尿钙肌肝(CaCr)比值 0.04有预测价值。
8、,九、处理：目的：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,1、妊娠期高血压,休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.5-5mg，tid，或5mg睡前服。密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身
9、浮肿者应适当限制盐的摄入。,子痫前期治疗原则:休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,和必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠休息镇静 地西泮 冬眠药物,(a)冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。(b)用药中应严密观察血压，随时调节滴速，尤其在静脉用药时，应嘱咐患者绝对卧床，防止起床后发生体位性低血压，发生摔倒意外。(c)冬眠1号合剂(哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于10葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况13量溶于25葡萄糖液20ml缓慢静推，余量仍溶于10葡萄糖 250ml静滴。其他镇静药物,解痉:硫酸镁仍是首选药物 1)作用机制为：镁离子能抑制运动神经末梢乙酰
10、胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛;镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素,抑制内皮素合成,降低机体对血管紧张素的反应,从而缓解血管痉挛状态;镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而缓解血管痉挛,减少血管内皮损伤;镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。,2)用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 防止重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药防止抽搐,3）用药方案：静注：首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（5-10min缓慢)。继之，25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml，iv drop，1-2g/h。肌注：（根据血压情况，
11、决定是否加用肌内注射）25%MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次.每日总量为25-30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。,4）毒性反应及注意事项正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.7-3.0mmol/L；若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁的毒性反应首先为膝反射消失，相继出现全身肌张力减退及呼吸困难，复视，甚至心跳停搏而死亡。每次用药前及持续滴注期间，均应检测：膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时 不少于25m1或24小时不少于600ml，发现异常应立即停药，并报告医生,及时解救。注射前应备好具解毒作用
12、的钙剂，如10葡萄糖酸钙10ml，如出现硫酸镁中毒时，立即作静脉注射解救。,降压：目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服(10-20mg每日2-3次)、静脉(起始5mg,每15-20分钟给药5-
13、10mg)。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,2）拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。静脉总剂量不超过240mg/d.该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。,3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压。10mg口服,每日三次.现不主张舌下含化.4）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。20-60mg口服,每日2-3次,5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。250mg口服,每日三次.6）硝普
14、钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。50mg+5%GS1000ml静脉缓滴.,扩容治疗：1.扩容治疗的指征:一般不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症，贫血。常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,利尿药：1.利尿药的应用指针：仅限于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。2.常用药物有：呋噻米20-40mg缓慢静注；甘露
15、醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20甘露醇250ml，快速静滴，1520分钟内滴完。,适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。1）.终止妊娠指征：子痫前期孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转;子痫前期孕妇，胎龄超过34周;子痫前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；若未成熟可促胎肺成熟后终止妊娠;子痫控制后2小时的孕妇。,2）.终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，行人工破膜后加用缩宫素静滴，或单用缩宫素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。产后24-72小时仍需防止子痫的
16、发生，继续予镇静、降压、解痉治疗。,3 子痫的处理处理原则：控制抽搐，纠正缺血和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1）控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，降低颅压用20甘露醇快速静滴;2）血压过高时用降压药;3）纠正缺氧和酸中毒;4）终止妊娠：子痫患者经药物治疗抽搐控制后2小时左右，或已恢复意识，应考虑终止妊娠，行剖宫产或引产视病情而定。,(2)护理：1)避免声、光刺激，检查及各种治疗等均可诱发子痫抽搐，故一切操作都应在使用镇静剂后施行，动作要轻。将病人安置在暗室内，专人护理。2)昏迷时应禁食，取头低侧卧位，使头偏向一侧，随时吸取口内痰液及呕吐物，保持呼吸道畅通，预防窒息及吸入性肺炎
17、。3)防止损伤，子痫抽搐时应防止从床上摔下，增加床档，有纱布的压舌板或竹筷，插在上下磨牙之间，预防唇舌咬伤。,.病情观察：每l-2小时记录血压、脉搏、呼吸及体温。注意尿量，可放置保留导尿管。记出入量，检查肺部有无啰音，四肢运动情况，膝反射，随时注意胎心音及有无宫缩。及时作血尿常规，眼底检查，血液化学及心电图等检查。早期发现和处理急性肾功能衰竭、肺水肿，脑出血和急产等。,出院保健指导:1 对血压尚未正常的产妇，应嘱咐坚持用药治疗，定期随访，约有10-20%产后发展及转为高血压病。2做好避孕指导，嘱咐严格避孕；对于无子女者，再次妊娠应在半年以后，受孕后必须加强孕期检查。,重点:定义病理生理变化分类
18、与临床表现 诊断治疗,硫酸镁用以治疗妊娠期高血压疾病时，下列哪项不对：A主要用以解痉和降低神经兴奋性，以预防和 控制抽搐B24小时硫酸镁总量不得超过10gC尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分时停用D膝反射消失时禁用E硫酸镁中毒时，用葡萄糖酸钙治疗,孕32周，近一周浮肿加剧，尿量减少，不能平卧，并有头痛，血压180/120mmHg，尿蛋白（+），心率140次/分，呼吸22次/分，有腹水征，胎心胎位正常，此时不宜采用何种治疗：A 降压B 解痉C 扩容D 镇静E 利尿,孕35周初产妇，子痫前期，患者突发腹痛，4小时后胎心消失，宫底明显升高，子宫强硬，有压痛，宫缩间歇子宫不完全放松，重度贫血貌，阴道少量流血，宫口开1指，头先露，下列何项处理最佳：A 人工破膜后药物引产B 滴注催产素C 注射哌替啶调整宫缩D 急症剖宫产术E 宫口开全后引穿颅术,
