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1、第四章 椎管内麻醉,Intrathecal Anesthesia,椎管内麻醉定义,将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，产生躯体截断性或节段性阻滞的麻醉方法。椎管内麻醉属于局部麻醉范畴。椎管内麻醉分类 1、蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。2、硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滞。3、蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞。,椎管内麻醉的特点,作用部位：在脊髓水平阻滞相应的各类神经。麻醉优点：病人神志清醒、体表镇痛确切，肌肉松弛良好，临床费用低廉。麻醉缺点：高位阻滞影响大、内脏阻滞不完善、硬膜外穿刺有危险，麻醉风险要重视。应用现状：腰麻增多，硬膜外阻滞应用应用减少！,一、椎管内解剖,(一
2、)脊柱和椎管 脊椎重叠而成 承重和保护脊髓,椎间孔与椎板间孔,脊柱的生理弯曲,颈曲胸曲腰曲骶曲,(二）韧带,黄韧带结构致密,空气压缩试验 不能注气 不能注液 阻力消失试验 穿过黄韧带！,(三)脊髓、脊膜与腔隙,脊髓下端终止处 成人：L1椎体下缘 10%超过L2椎体下缘 小儿：L2椎体下缘 小儿、成人腰穿选择L3-4,椎管内的腔隙-三个腔隙,蛛网膜下腔 蛛网膜 硬脊膜下腔 硬脊膜 硬膜外腔,皮肤至脊髓的解剖层次(背部正中),皮肤 皮肤下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带(椎板间孔)硬膜外腔 硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛网膜 蛛网膜下腔(脑脊液)软膜 脊髓,(五)骶管,(六)脊神经,脊神经共31对：颈8、
3、胸12、腰5、骶5、尾1。脊神经粗细：运动神经纤维感觉神经纤维交感和副交感神经纤维 阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经。,(七)脑脊液,脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 脑脊液容积：总容积约 120 150ml 蛛网膜下腔内 25 30 m1 脑脊液比重：1.0031.009 脑脊液压力：侧卧位 70170 mmH2O 坐位 200300 mmH20,(八)其它,体表标志与脊神经支配 针刺法测定麻醉平面 麻醉平面表示方法 T4 L3，T8,二、椎管内麻醉的机制及生理,(一)药物作用部位 局麻药的主要作用部位是脊神经根 1、蛛网膜下腔阻滞 直接作用于脊髓表面和脊神经根 2、硬膜外阻滞的作用
4、的途径复杂（1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔（2）局麻药渗出椎间孔椎旁阻滞脊神经（3）透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔,(二)阻滞效果,交感神经被阻滞后：发热！减轻内脏牵拉反应。感觉神经被阻断后：麻木！阻断疼痛传导。运动神经被阻滞后：软瘫！产生肌肉松弛。,(三)椎管内麻醉对生理的影响,1、对呼吸功能的影响 呼吸抑制最危险 胸式呼吸减弱（女）腹式呼吸减弱（男）呼吸抑制+镇痛药 椎管内麻醉死亡原因,2、对循环功能的影响 低血压最常见 血管张力减低 容量血管扩张 血容量相对不足 窦性心动过缓,椎管内麻醉对对其他系统的影响,恶心呕吐 交感神经阻滞，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，可能诱发恶心呕吐。
5、血压下降脑缺氧也可以引起恶心呕吐。麻醉平面超过T5抑制子宫收缩 持续低血压影响肝肾血供 尿潴留,三蛛网膜下腔阻滞 Spinal Anesthesia,定义：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能，引起相应支配区域的麻醉效果，称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。鞍醉：坐位下L4-5椎间隙穿刺注入少量重比重药液，使阻滞范围局限在会阴区-鞍醉。,（一）适应证和禁忌症,1、适应证：23小时以内的手术，下腹、下肢、盆腔、肛门、会阴手术。2、禁忌证：（1）休克！（2）中枢神经系统疾病（3）脓毒症（4）穿刺部位感染（5）脊椎外伤、脊椎结核。（6）急性心力衰竭或冠心病发作（7）精神病或不能合作
6、者,（二）蛛网膜下腔穿刺术,1、体位：侧卧、屈曲、抱膝 2、定位：L 34 以下,蛛网膜下腔穿刺术,3、消毒 4、局麻 5、穿刺 6、脑脊液流出 7、注药,（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液,1、局麻药药液比重：重比重液、轻比重液、等比重液。（1）布比卡因 lO葡萄糖稀释布比卡因(重比重）注射用水稀释布比卡因（轻比重）0.5%原液、或用盐水稀释(等比重)（2）罗哌卡因,（四）麻醉平面的调节,1、穿刺间隙：L 2 3 34间隙穿刺 2、体位/比重:调节手术床 利用体位 3、注药速度:4、局麻药的容积:5、局麻药的剂量:,（五）蛛网膜下腔阻滞并发症,1、术中并发症（1）血压下降、心率缓慢：与阻滞范围、阻
7、滞平面、静脉压力反射有关 处理：输液、麻黄素、阿托品。(2)呼吸抑制：高平面阻滞所致 吸氧、面罩辅助呼吸、气管插管。(3)恶心呕吐：麻醉平面过高；迷走神经亢进；手术牵拉内脏；阿片类辅助药。,2、术后并发症,(1)腰麻后头痛(2)尿潴留(3)其他 化脓性脑膜炎 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎等 马尾神经综合征,脊麻后头痛,发生率：1%时间：麻醉后27天 性别：女性多见 年龄：年青多见 部位：枕后部多见 原因：脑脊液丢失 性质：低颅压性头痛,特点：抬头、直立加重 平卧减轻或消失 预防：细针、平卧 治疗：轻度头痛自行消失 中度疼痛：平卧、药物 严重者头痛：硬膜外间隙 注入盐水或自体血补片,四、硬膜外阻滞
8、 EpiduralBlock,（一）适应证和禁忌症 1、适应证：适应证广泛，不受手术时间的限制。横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。也可用于颈部、上肢、胸部手术，操作难度大、管理要求高，慎用！2、禁忌症：与腰麻相同！,（二）硬膜外穿刺术,1、穿刺点选择 2、穿刺方法 3、穿刺成功的指征（1）阻力消失（2）毛细管负压现象,穿刺方法,连续硬膜外阻滞-置入导管,（三）常用局麻药和注药方法,1、常用局麻药 2、局麻药浓度的选择 3、给药方法 试验剂量：35 ml 初量：1520ml可满足手术要求 追加剂量：追加初量的1/2或1/3,（四）麻醉平面的调节,1、穿刺间隙 决定阻滞平面高低的首要要素 2、局
9、麻药容量 决定阻滞平面高低的主要因素 3、其它要素 导管方向、注药方式、病人特殊情况。,（五）硬膜外阻滞并发症,1、操作中并发症（1）穿破硬脊膜（2）脊髓和脊神经损伤 2、麻醉中并发症（1）全脊椎麻醉（2）血压下降（3）呼吸抑制（4）恶心呕吐（5）局麻药的毒性反应：试验量,3、麻醉后并发症,（1）硬膜外血肿 原因、后果、手术时机！（2）神经损伤（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿,（六）骶管阻滞,属于硬膜外阻滞 适用证：肛门、会阴部手术 儿童的腹部手术 禁忌证：穿刺部位感染或畸形,蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的区别,麻醉方式 注药部位 准确部位 脊神经 用药量蛛 椎管内 蛛网膜下腔 裸露 23ml鞍麻 椎管内 蛛网膜下腔 裸露 2ml硬 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹 1520ml骶麻 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹 20ml 蛛网膜下腔阻滞麻醉平面-截断性 硬膜外腔阻滞的麻醉平面-节段性,复习题,1、椎管内麻醉的适应证 2、椎管内麻醉的禁忌证 3、椎管内麻醉并发症的处理,
