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1、第十一章 椎管内麻醉Intervertebral anesthesia,第十一章 椎管内麻醉一、教学目标与要求 掌握：1、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。2、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。3、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。4、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。5、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。熟悉：1、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。2、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。了解：1、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。,第十一章 椎管内麻醉Intervertebral anesthesia,将局麻药注入蛛网膜
2、下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。,椎管内麻醉,蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉）鞍麻硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞epidural block、硬膜外麻醉EA;epidural anesthesia）骶管麻醉,第十一章 椎管内麻醉,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概 述蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注人到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散脑脊液比重(1.003一1.009),分类（药液比重）,等比重药
3、液重比重药液：局麻药液中添加适当量葡萄糖(5%10%葡萄糖液)的方法配制，可使药液的比重达1.020以上轻比重药液是以较大量(6-16m1)注射用水将局麻药液稀释而成,记住,记住,随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能,高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4低位脊麻：感觉阻滞平面T10平面以下鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部，单侧阻滞：阻滞作用只限于(或主要限于)一侧下肢或称单侧腰麻。，,分类（按阻滞平面）,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响,(一)脑脊液的生理脑脊液cerebrospinal fluid透明澄清pH为7.4比重 specific gravity
4、1.0031.009,成人脑脊液约120150ml,脑室cerebral ventricle60-70ml,在 颅蛛网膜下隙3540ml,脊蛛网膜下隙内约2535ml,记住,(二)蛛网膜下隙阻滞的作用,直接作用 direct action于脊神经前后根及脊髓间接作用indirect action由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的。1直接作用(1)作用部位:脊神经前后根和脊髓 感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感运动神经纤维敏感性较差,局麻药进人脊髓有两个途径,1.脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓2.局麻药沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。脊髓内，精细的感觉如轻
5、触及分辨温度完全被阻滞而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。,1.软脑膜,2.Virchow-Robin间隙,(2)阻滞顺序,自主神经,感觉神经纤维,运动神经纤维,本体感觉纤维,阻滞顺序,消退顺序,血管舒缩神经纤维,寒冷刺激,温感消失,慢痛,快痛,触觉消失,对不同温度的辨别,压力感消失,运动麻痹,本体感消失,本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。,记住,(3)阻滞平面差别:交感神经阻滞平面比感觉消失平面高24神经节段另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低14节段。,(4)局麻药的临界浓度:不同浓
6、度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。以脑脊液内普鲁卡因浓度为例，0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维0.30.5mg/ml时，阻滞感觉纤维0.50.75mg/ml阻滞运动神经纤维,2间接作用(全身影响),(1)对循环系统的影响:阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。高位脊麻脊麻:T4以上 中位脊麻:T5-T9 低位脊:麻T10以下,交感神经阻滞,小动脉扩张,组织灌流量增多,小静脉扩张,周围血管阻力下降,心率减慢,心排出量下降,低血压,回心血量减少,右心房压下降,脊麻对循环的影响,心脏作功下降,冠状动脉灌流
7、量下降,静脉心脏反射颈总动脉主动脉反射，,(2)对呼吸的影响,肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足膈神经被阻滞阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制腹压增高阻碍膈肌活动PaO2降低，PaCO2轻度上升。脊麻平面过高(T4-5)，有可能诱发支气管痉挛。,(3)对胃肠道影响:,胃肠蠕动增强胃液分泌增多幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流人胃。满胃病人可能发生反流及逆蠕动高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛,脊麻时发生恶心呕吐的原因,胃肠蠕动增强胆汁反流人胃低血压脑缺氧手术牵拉内脏等阿托品不能控制恶心呕吐采用对症治疗注射奋乃静2.55mg或甲氧氯普胺(灭
8、吐灵)1020mg麻黄碱脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性低血压会使有病肝脏的功能恶化,(4)对泌尿系统影响:,肾血流量:低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正常。尿潴留:膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀恍平滑肌松弛但括约肌不受影响由于来自S2-4的副交感神经纤维很细,对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在,三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用,(一)适应证1 下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀恍手术、子宫及附件手术等 2肛门及会阴部手术如痔切除术、肛接切除术等如采用鞍区麻醉则更合理。3下肢手术如骨折或脱白复位术、截肢术等止痛效果比硬膜外阻滞
9、更完全，还可避免止血带不适。,记住,(二)禁忌证,1中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变脊髓的慢性或退行性病变疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。2全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者应禁忌 3高血压病人并存冠状动脉病变 4休克病人应绝对禁用脊麻。5慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。6.脊柱外伤或有严重腰背痛病史者 7老年人仅可选用低位脊麻。8腹内压明显增高者 9不合作病人，精神病、严重神经官能症以及小儿等，一般不采用脊麻凝血机能异常及接受抗凝治疗的,记住,(三)麻醉前准备和麻醉前用药,1、术前访视1）常规的访视熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。2）确定有无脊麻禁忌症。2、
10、术前用药1）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规剂量。2）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。3）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱,(四)常用局部麻醉药,蛛网膜下隙阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因丁卡因 1%丁卡因+10%G+3%麻黄碱（各1ml)利多卡因布比卡因 罗哌卡因,(五)蛛网膜下隙穿刺术,1体位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位采用重比重溶液时，手术侧向下采用轻比重溶液时，手术侧向上鞍区麻醉一般取坐位。,体位,座位,侧卧位,消毒,2穿刺部位和消毒范围,蛛网膜下隙穿刺常选用L2-3或L3-4棘突间隙小儿的脊髓终止于L34以下的间隙确定穿刺点的方法是:取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处为第4腰椎L
11、34棘突间隙,记住,穿刺方法,蛛网膜下腔穿刺,蛛网膜下腔穿刺,(六)阻滞平面的调节,阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，用手测试皮肤触觉消失(温觉、反射、肌颤)观察运动神经麻痹的进展情况 骶神经被阻滞时，足趾即不能活动 腰神经被阻滞则不能屈膝 T7神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌 松软膨起，一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段,L3最高,T6最高,脊神经的体表分布图,影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素,穿刺间隙的高低病人体位病人身长麻醉药性能剂量浓度容量比重注药速度针尖斜口方向,影响麻醉平面的重要因素：,穿刺部位注药速度1ml/5s 针口斜面
12、方向病人体位麻药比重注药后一般应在5l0min之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面，,调节麻醉平面的两个重要因素,记住,(七)麻醉中管理,1血压下降和心率缓慢补充血容量静注麻黄碱5-10mg，静滴间轻胺静注阿托品0.250.3mg。2呼吸抑制 3恶心、呕吐 诱因：1.血压骤降，脑供血骤减兴奋呕吐中枢 2.迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 3.手术牵引内脏,蛛网膜下隙阻滞后常见的并发症如下:(一)头痛头痛是脊麻后最常见的并发症之一。脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起预防措施操作注意事项:局麻药采取高压蒸气灭菌皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净病人采取自然侧卧位，不过度屈背穿刺及注药应严格无菌操
13、作。治疗:可依头痛程度分别进行轻微头痛:经卧床2-3天即自行消失。中度头痛:病人平卧或采用头低位，每日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mmg。严重头痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法注血，其成功率甚至可达到97.5%,四、蛛网膜下隙阻滞的并发症,记住,(二）尿猪留(三)神经并发症 1.脑神经受累发生率0.25%，以第六对脑神经最多 2假性脑脊膜炎发生率1：2000，34天后 3粘连性蛛网膜炎数周或数月出现症状（逐渐出现）带入具有刺激性异物及化学品、高 渗G、蛛网膜下隙出血 4马尾神经综合征恢复异常缓慢 5脊髓炎局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉丧失、松
14、弛性麻痹,五、连续蛛网膜下隙阻滞,小结、掌握对机体的作用、常用的局麻药及麻醉管理;2、重点掌握的全身影响，的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及的并发症。,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概 述概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。硬膜外阻滞有单次法和连续法两种,硬膜外麻醉的简史,1901年Cathelein 首先将可卡因注入骶腔中获得骶神经的麻醉作用。1920年西班牙军医page最先使用腰部硬膜外间隙阻滞。硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在1949年，Curbollo将连续蛛网膜下腔阻滞技术应用于硬脊膜外间隙以后，迄今对
15、硬膜外阻滞的认识已显著提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农村医院内。,硬膜外穿刺,硬膜外穿刺1硬膜外穿刺2,硬膜外阻滞分为四类:1高位硬膜外阻滞 于C5T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。2中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6Tl2之间，常用于腹部手术。3低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。4骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。,(一)局麻药作用的部位,作用机制仍不清楚局麻药经多种途径发生作用主要作用方式:椎旁阻滞脊神经根 经根蛛网膜绒毛阻滞“延迟”的脊麻局麻药弥
16、散过硬膜进入蛛网膜下隙,(二)局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素局麻药容量、浓度注药速度 0.30.75ml/s注药后体位身高年龄妊娠糖尿病及动脉硬化身体情况脱水、休克、恶液质,1.局麻药的容量和浓度一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对质的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素。硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要阻滞完全，质与量并重，二者均不可偏废阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，根据计算同一年龄组，每一节段所需局麻药的绝对量
17、(浓度容量)几乎是相等的,2局麻药注射的速度有人认为快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。注射过快使病人眩晕不适普遍认为注射药液速度以0.30.75MLml/s为好。,3体位体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的影响尚无统一的意见体位可促使药物按重力方向扩散，如头低位可促使阻滞平面向上延伸35个神经节段临床上很少应用体位来控制阻滞平面,4身高 主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异。,5年龄1820岁脊椎生长停止以后用药量随年龄增长而逐渐下降。,6，妊娠足月孕妇硬膜外阻滞
18、的局麻药用量仅为末孕时的1/3，其原因有两方面:足月子宫压迫下腔静脉，一部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，因而局麻药扩散平面自然增大内分泌改变的影响:妊娠期由于孕激素及雌激素的影响基质中的胶原纤维减少粘多糖的比值增高在基质中成网状结构，而且其间的自由液体增多故有利于局麻药的扩散。,7动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。起效时间却延缓。（异常广泛阻滞）8其他 脱水、休克及恶液质病人，为获得与一般病人同样的阻滞神经节段需药量都有所减少,（三）硬膜外间隙的压力,硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙
19、最高，约为98%腰部次之，为88.3%骶管不出现负压。负压的大小颈部为-2-6cmH20胸部-2-9cmH20腰部+2-6CmH20。负压的形成负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来穿刺时硬膜被推开影响负压的某些因素咳嗽屏气妊娠等，使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压。分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达1112cmH20，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。,(四)硬膜外阻滞的影响,1对中枢神经系统的影响直接影响有三方面:1.注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间头晕2.局麻药中毒而引起惊撅3.连续硬膜外阻滞时局麻药累积性吸收，可出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压间接影响是阻滞后低血
20、压引起,记住,2对心血管系统影响,硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三方面的因素。(1)神经性因素交感神经阻滞阻力及容量血管扩张T4以上心脏交感神经阻滞心动过缓心收缩力减弱,2对心血管系统影响,(2)药理性因素硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制同时阻滞-受体阻滞心排出量减少酸血症时此抑制作用更为严重。肾上腺素吸收后兴奋-受体，心排出量增加，周围阻力下降。,(3)局部因素:局麻药注人过快脑脊液压升高引起短暂的血管张力及心排出量反射性升 高。,3对呼吸系统影响,硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。(1)阻滞平面的影响:平面愈高影响愈大T8以下影
21、响不大T2-4或颈部膈神经受累(2)局麻药种类、浓度的影响:利多卡因及布比卡因（罗哌卡因）对呼吸影响最小0.81%利多卡因对运动神经纤维影响最小。(3)硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。(4)其他因素:术前用药及辅助用药手术操作,4对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响5对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞,三、硬脊膜外阻滞的临床应用,(一)适应证:适用于腹部手术凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉 禁忌证:慎用对严重贫血高血压症心脏代偿功能不良者 禁用严重休克
22、病人穿刺部位有感染病灶者对呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。,记住,记住,记住,(二)麻醉前访视和麻醉前用药,(三）常用局部麻醉药利多卡因丁卡因布比卡因左旋布比卡因 罗哌卡因,（四)应用局麻药的注意事项,1局麻药中加用肾上腺素 2局麻药浓度的选择 3局麻药的混合使用 4注药方法试验剂量首次总量追加维持量,(五)硬膜外间隙穿刺术,1体位 侧卧位坐位 2穿刺点的选择穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低12个棘突间隙。,各种手术选用穿刺间隙和导管方向,为确定各棘突的位置，可参考体表解剖标志颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突两侧
23、肩胛冈连线为第3胸椎棘突肩甲角连线为第7胸椎棘突两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或L34棘突间隙。,3穿刺术,(1)直人法(2)侧人法,4硬膜外间隙的确定,(1)阻力突然消失(2)负压现象 悬滴法玻管法,(六)连续硬膜外阻滞置营方法,1.插管操作步骤 2插管注意事项导管软硬遇阻力须将导管与穿刺针一并拔出插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管导管内流出全血(可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗？)可考虑另换间隙作穿刺置管 为阻止硬膜外间隙内的药液回流人注射器，可用胶布把注射器芯固定,（七）硬膜外阻滞平面的调节,1.导管的位置和方向 2.药物容量和注药速度 容量
24、愈大、注速愈快、阻滞范围愈广快速注药时，血管吸收率增加。临床实践证明：快速注药对扩大阻滞范围的作用有限而阻滞不全的发生率却因之增加麻醉作用也随之缩短。,（七）硬膜外阻滞平面的调节,3.体位 硬膜外间隙注人药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。,（七）硬膜外阻滞平面的调节,4病人的情况婴幼儿所需药液量小。老年人硬膜外间隙缩小用药量少先注射23ml作为试验量，观察阻滞范围大小后再酌情分次减量追加药液妊娠后期用药量比常用量减少一半有些病理因素，如全身情况差、脱水、血容量不足、腹内压增高，可加速药液扩散，用药量应格外慎重。,(八)硬膜外阻滞失败,1阻滞范围达不到手术要求的原因有穿刺点离手
25、术部位太远多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。2阻滞不完全的原因有麻醉药的浓度和容量不足硬膜外导管进人椎间孔导管在硬膜外间隙未能按预期方向插人 3完全无效的原因有导管脱出或误人静脉导管扭折或被血块堵塞，无法注人局麻药硬膜外穿刺失败,4硬膜外穿刺失败的原因有,病人体位不当脊柱畸形过分肥胖穿刺点定位困难穿刺针误人椎旁肌群或其他组织而未被察觉。,遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞:多次穿破硬脊膜穿刺或置管时误伤血管证实误伤脊髓或脊神经导管被割断而残留于硬膜外间隙时。,(九)硬膜外阻滞术中病人的管理,参照蛛网膜下隙阻滞,四、硬膜外阻滞的并发症(一)穿破硬膜,1原因硬膜外阻滞穿破硬膜的原
26、因有操作因素及病人因素两方面。(1)操作因素:初学者、麻醉人员麻痹大意用具不合适:穿刺针斜面过长导管质地过硬(2)病人因素:多次接受硬膜外阻滞，硬膜外间隙因粘连而变窄，甚至闭锁脊柱畸形或病变腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难老年人韧带钙化因先天性硬膜菲薄小儿由于其硬膜外间隙较成人更为狭窄在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜,穿破硬膜,2预防,预防的首要措施在于思想上重视，每次硬膜外穿刺都应谨慎从事对初学者严格要求，耐心辅导，每次都要按正规操作规程施行不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进大硬膜外间隙无疑更重要熟练掌握各种人路
27、的穿刺方法，遇困难时可随意改换进针方式以求顺利成功操作轻巧从容，勿求速而不达用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管，各种指示进入硬膜外间隙的指征要综合地分析判断，其中最为重要的是第一次试验量。,3穿破后处理 一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。,(二)穿刺针或导管误入血管(三)空气栓塞(四)穿破胸膜(五)导管折断(六)全脊麻,(七)异常广泛阻滞：硬膜外间隙广泛阻滞与硬膜下间隙广泛阻滞。,(八)脊神经根或脊髓损伤 1神经根损伤 2脊髓损伤(九)硬膜外血肿(十)感染,分类（按阻滞平面）,(2)阻滞顺序,脊麻对循环的影响,脊麻时发生恶心呕吐的原因,蛛网膜下隙阻滞的临床应用,禁忌证,穿刺部位,脊神经的体表分布图,影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素,血压下降和心率缓慢,蛛网膜下隙阻滞的并发症,
