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1、社区临终关怀,第九章,临终护理之母 桑得斯博士,你是重要的 因为你是你即使活到最后一刻你仍然是那么重要我们会尽一切努力帮助你安然逝去但也会尽一切努力让你活到最后一刻,人追求的目标优生、优育、优活、优死优死对死亡不恐惧，不孤独，没有痛苦和遗憾，身体完整，清洁整齐，在浓厚亲情友爱氛围中告别人间临终护理是实现优死的良好形式,第一节概述,一、发展史二、目标及原则三、常见模式四、临终病人的心理反应和生理变化,第一节 概述,意义：符合人类追求生命质量的客观要求；社会文明的标志；体现了医护职业道德的崇高；是我国卫生保健体系自我完善的社会系统工程。,第一节 概述,临终：是指身体日趋恶化，特别是体力、食欲、知觉
2、出现恶化，临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。,临终界定,自然衰老，各主要脏器衰竭，生活不能自理者；各种意外伤害，生命垂危无抢救意义者；无治疗意义的晚期癌症患者。慢性疾病终末期国外：预期生存期不超过6个月。国内：预期生存期不超过23个月。,第一节 概述,关怀：是一种社会及亲属对临终者总体的、特殊的、人文的态度，自始至终体现了人道主义精神。临终关怀是姑息护理的一部分，包含了一种护理理念，也是一种护理方法。,临终关怀的概念：通过控制症状，给病人提供身、心、灵的全面照顾，提高他们的
3、生活质量，在有限的生存期间内保持舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。,临终关怀的原意是指一群具有共同目标的人希望能够对路过的旅行者提供新的活力和照顾，现在引申为对于濒临死亡的人，如何减少其临终时的肉体和精神上的痛苦，使其在最后一段人生历程上，活得更加愉快、更具尊严、更有意义。,一、临终关怀的发展史,Hospice Care,临终关怀的翻译中国大陆临终关怀中国台湾安宁照顾中国香港善终服务机构名称临终关怀院老人医院宁养院,一、临终关怀的发展史,现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑德斯博士（D.C.Saunders)。,1967年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构圣克里斯托弗临终关怀
4、院，此后临终关怀服务遍布世界60多个国家。,我国临终关怀的发展,1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院南汇护理院，台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，1996年创办“临终关怀杂志”,天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院“临终关怀”病区和松堂医院。浙江义乌市关怀护理医院。南京鼓楼安怀医
5、院。沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房。,松堂医院的李伟院长和临终老人,临终关怀病房的特色,建立家庭化病房宽敞明亮的活动室建立危重病室适合临终关怀的陪伴制度家庭式的厨房特殊的设施,姑息护理的教学内容,姑息护理的原则沟通疼痛和其他症状的护理应对失落和死亡伦理问题,临终关怀的目标及原则,目标：1、缓解疼痛和其他痛苦症状2、肯定生命并把死亡视为生命的一部分3、既不加速也不缓解死亡4、提供身、心、灵全面照顾，支持病人及基地活到最后一刻5、帮助家属度过悲伤期,以照顾为主,以病人为中心，提供身、心、灵的全面照顾。,支持病人积极活到最后,尊重病人的权利,重視生命本质,死亡是自然的
6、过程，是生命的一部分，做到生死两无憾,原则,护理中以病人和家属为单位，强调参与在治疗和护理中强调多学科协作有效控制症状是首要工作小组成员应该连续评估病人和家属的需求并提供帮助,三、临终关怀的常见模式,、居家照护的模式2、住院机构模式,居家照护的模式,病人住在家里，由家属提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助，如社区医院、宁老远的医护人员承担定期巡诊的工作。,住院机构模式,优势：由专科医生和护士负责症状控制更有效；节约医疗费用多学科协作能够兼顾对病人及家属的全面照顾和支持,以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的照护以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量尊重临终病人的尊严和权利注重临终
7、病人家属的心理支持,临终关怀的理念,四、临终病人的心理反应和生理变化,美国精神医学专家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：1、否认期(denial)2、愤怒期(anger)3、协议期(bargaining)4、忧郁期(depression)5、接受期(acceptance),忧郁期,协议期,否认期,愤怒期,接受期,患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。,否认期,病人感到震惊，否认自己患不治之症,医护
8、人员应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，不要强迫比个人立即接受，也不要欺骗患者，为病人提供一些时间和空间，让他们逐步接受这一事实。采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。,否认期,在被证实诊断无误后，病人情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平。,愤怒期,护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解、关怀，尽量满足合理需要。鼓励病人多与家属和朋友沟通。但应预防意外事件的发生。,愤怒期,患者承认已存
9、在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗和护理，并提出一些要求。,协议期,病人仍抱有希望，配合治疗与护理,护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。,协议期,当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感 出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。,忧郁期,病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应,医护人员应允许病人应用忧伤、哭泣来宣泄情感和表达顾虑的机会。给予患者精神支持，耐心解释，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁
10、。应注意安全，预防自杀倾向,忧郁期,这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态,接受期,病人接受即将面临死亡的事实，情感平静,医护人员应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。允许家属陪伴身旁，鼓励他们表达对病人的爱和关怀。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。,接受期,以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。,（二）临近
11、死亡病人体征和症状,极度虚弱和疲乏，卧床时间延长，生活完全需要他人帮助食物和液体摄入量减少昏睡或认知能力下降，不能主动配合治疗和护理极度消瘦吞咽药物困难,生命最后48小时出现的问题,呼吸道分泌物增多疼痛烦躁不安呼吸急促恶心呕吐抽搐,护理目标,1、确保病人身体舒适2、预防心的并发症出现3、让病人安详、舒适、有尊严第离开让病人感觉舒适是首要目标,第二节 终末期常见症状及护理,一、疼痛1、定义：是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素复杂结合的主观感受。2、产生机制：3、分类：急性疼痛慢性疼痛突发疼痛,OP-System OPUS,疼痛的传导 疼痛的性质,疼痛的机制,人体的多数组织都有痛
12、觉感受器，分布在皮肤及深部组织内,研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢,痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢,各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质,这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛,发生机制,伤害因素 组织 致痛物质（组胺等）痛觉感受器（位于皮肤及组织内的 游离神经末梢）痛觉冲动 脊髓 丘脑 大脑皮层 疼痛感,作用于,释放,作用于,产生,神经传导,投射到,产生,抗肿瘤治疗：化疗、放疗、姑息性手术止痛药物治疗非药物疗法：创伤性非药物疗法、物理
13、疗法、社会心理疗法,癌症疼痛的综合治疗方法,疼痛评估的原则1、评估疼痛强度应该以病人的主诉为依据并如实记录，不能依赖主观判断或怀疑病人报告疼痛的程度和真实性。2、由于个人的应对方式不同，表现出来的行为和表情也会存在较大差异，因此不能根据病人的行为表情的改变来判断疼痛的强度。,护理评估,疼痛评估工具,“010”数字疼痛强度评估表目测拟侧疼痛评估表疼痛影响面容量表主诉疼痛程度分级法0级：无疼痛级：轻度疼痛级：中度疼痛级：重度疼痛,0-10数字疼痛强度量表,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没有疼痛 极度疼痛,0-5描述疼痛量表,目测模拟量表,面部表情测量图,数字评分图（NRS-11和NR
14、S-101）,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响,疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药,疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药,3、疼痛评估的内容及护理功能,评估疼痛的一般情况评估疼痛对病人功能活动的影响评估疼痛对病人心理情绪的影响评估病人对疼痛治疗的态度和治疗依从性评估社会家庭支持系统在疼痛控制中的作用,（三）给药护理,癌症疼痛的药物治疗原则及方法WHO三阶梯治疗原则：根据病人疼痛程度分别选择第一阶梯：以阿司匹林为代表的非阿片类药物第二阶梯：以可待因为代表的弱阿片类药物第三阶梯：以吗啡为代表的强阿片类药物
15、，针对疼痛不同性质均可以加辅助用药。,止痛药物应用的要点,（1）以口服给药为主（2）按时给药（3）按阶梯给药（4）剂量个体化（5）注意细节WHO止痛药应用要点,止痛药的分类及作用机制,1）分类阿片类非阿片类2）作用机制,疼痛药物治疗的护理,（1）给药途径方面（2）给药时间方面规范的给药方法是：对于持续性疼痛的控制，应按时给予控/缓释制剂，辅以必要时增加剂量。误区：疼痛无法忍受是才需要用止痛药突发疼痛：给予即释制剂止痛药。,止痛药物不良反应的护理,阿片类药物引起的不良反应:便秘、恶心呕吐、镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等。（1）便秘：发生率为90%100%，不因长期用药而耐受；应同时服用润肠
16、通便剂预防。（2）恶心呕吐：给予胃复安预防，用药35天就会耐受即可停药。（3）镇静：老人初次用药或明显增加剂量，应询问有无思睡或嗜睡等表现，连续评估并记录程度，如程度严重，应建议医生减少剂量，以免发生呼吸抑制。,如确定病人出现阿片类药物过量引起的呼吸抑制，立即使用纳洛酮解救。长期应用者，可产生躯体依赖性，对拮抗剂极其敏感，可能会产生戒断症状。不宜吸氧，特别是高难度氧气。,使用透皮贴剂病人的护理,常用芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）一次用药维持持续时间72小时。选择合适部位：躯干平坦、干燥、体毛少的部位。如前胸、后背、上臂、大腿内侧。粘贴前用清水清洁皮肤，不要用肥皂、酒精擦拭。待皮肤干燥后，平整贴于皮肤
17、上,手掌按压30秒。72小时更换时重新选择部位。不要直接接触热源，温度升高，增加药物释放速率，缩短药物作用时间。注意观察不良反应并记录。,对病人进行疼痛教育,成瘾性：是指为了得到精神上的快感二不择手段第获取并使用药物的行为，是滥用药物的行为。生理依赖性是阿片类药物的药物特性之一，出现在突然停药或使用拮抗剂时。耐药性是指为了维持镇静效果，需不断增加药物剂量。,（四）非药物疗法,1、创伤性非药物疗法（1）姑息手术（2）麻醉方法（3）神经外科方法2、物理疗法（1）皮肤刺激（2）锻炼（3）固定术（4）经皮神经刺激（5）针灸疗法等。,3、社会心理干预,适用于疼痛伴有焦虑、抑郁症状，或有自杀倾向的病人方法
18、（1）转移或分散注意力（2）放松疗法（3）意向,谢谢了！,我们的目标是：让病人远离疼痛！,二、恶心呕吐,1、病因和治疗（1）病因：药物、便秘、颅内压升高、代谢异常、恶性肠梗阻、胃及十二指肠溃疡、口气、咽和食管炎症等。（2）治疗找到原因、控制症状。药物：胃复安、苯海拉明或抗组胺药、氟哌啶醇等。,护理,评估程度、记录次数、性质、颜色、量了解原因，协助明确病因，正确执行护理措施对使用阿片类药物止痛病人指导肠梗阻病人呕吐严重病人终末期病人,三、躁动,病因和治疗护理1、了解原因，全面评估2、做好治疗相关的护理3、允许专人陪伴，提高安全、安静的治疗环境4、护理人员相对固定5、评估病人意识障碍、焦虑、情绪障
19、碍的程度，提供非药物护理措施,四、呼吸道分泌物/死亡怒吼,病因和治疗护理1、评估病人的意识和自主清理呼吸道的能力2、正确给药3、吸痰动作要轻柔，间歇时给氧，检测血氧饱和度评估病人的焦虑程度提供非药物护理措施,五、排尿问题,病因和治疗护理1、评估2、理解相关因素3、留置导尿的护理4、尿失禁病人的护理,六、排便问题,（一）便秘1、病因你和治疗2、护理（1）注意连续评估病人的排便情况（2)评估内容（3）对服用阿片类药物病人的指导（4）环境（5）正确操作,（二）腹泻病因和治疗护理1、评估2、协助留标本3、仅是指导4、服药指导5、保持病人舒适,七、压疮护理,护理1、高危病人预防2、压疮护理,第三节 沟通
20、与死亡教育,一、沟通技巧,沟通方式：语言与非语言沟通。1、常用的促进有效沟通的技巧（1）倾听（2）沉默（3）认同（4）鼓励（5）发现问题（6）反馈（7）替开放性问题（8）移情（9）提供信息,常见阻碍有效沟通的语言和行为,（1）正常化（2）主观断定或保证（3)不恰当的建议（4）诱导问题（5）闭合性问题（6）推诿（7）转移问题（8）选择性应答（9）独自高兴,如何告知临终病人实情,1、该不该告诉临终病人实情2、如何告诉临终病人实情（1）评估（2）告诉的内容（3）告诉的方式（4）注意细节,二、死亡教育,（一）概述脑死亡死亡态度：接受死亡；蔑视死亡；否认死亡。（二）对从事临终关怀的医护人员开展死亡教育的
21、必要性,对医护人员开展死亡教育的目的,1、帮助人们形成科学的人生观和死亡观，正确对待死亡2、提高护士照顾临终病人的护理质量，帮助病人舒适、安详地逝去3、提高护士与病人家属沟通能力，更好地帮助病人和家属接受和坦然对待死亡4、提高护士照顾临终病人的知识和能力，以减轻工作中的压力,对临终病人及家属进行死亡教育,1、尊重病人的权利2、针对不同心理阶段实施死亡教育3、对病人不同的死亡观念及言行不能妄加评判4、全面评估病人的意愿而不应勉强病人谈及死亡5、告诉病人信息内容的取决6、死亡教育对象包括病人家属在内,第四节 帮助家属应对悲伤,一、概述,（一）定义：悲伤是在一个人可能失去对自己有意义有价值的人或事物
22、以及失去之后的心理历程。（二）特征1、过程是动态变化的，有阶段性的，是一种适应过程，一般需6个月到2年。2、具有个性化3、影响涉及到生理、情感、行为、认知、社交以及精神信仰等方面。,4、悲伤时有限度的不正常的悲伤有：不正常的否认、麻木呆滞、无缘由的恐惧、强迫性思想、迟来的悲伤、极度绝望、幻想、幻觉等。（三）表现形式1、生理方面2、认知方面3、情绪方面4、行为方面,护理,在病人进入临终阶段，帮助家属面对病人即将到来的死亡.重视家属的预感性悲伤.与家属保持连续性沟通.全面评估病人及其家属的文化背景和信仰,1、通知家属死亡已经接近2、给予必要的指导3、允许家属接近病人4、为家属提供病人当前的准确信息,（二）在病人濒死期医护人员对家属的护理,1、对急性悲伤期家属的护理2、帮助家属顺利渡过正常悲伤期,对居丧期家属的护理,把爱遗留人间,让自己有限的生命延伸至另一个人的身上你可以选择器官捐增把爱传出去。,生似夏花之绚烂 死如秋叶之静美,总 结,临终关怀事业是崇高神圣的事业，是全民的事业，因为每个人在他（她）必然经历的人生最后一段旅程中，都应得到必要的关怀，以提高其生命质量，使他们能够舒适、无痛苦、安详、有尊严，为人生画上圆满的句号。人虽然是哭着来到世界的，但愿我们都能笑着离开,谢谢,
