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1、排斥反应,实质上是一种免疫反应体液免疫细胞免疫是导致肾移植失败的主要原因是肾移植临床研究的重要课题,临床分类,超急性排斥反应 hyperacute rejection,HAR加速性排斥反应accelerated acute rejection急性排斥反应acute rejection,AR慢性排斥反应chronic rejection,CR,超急性排斥反应,是一种不可逆性的体液性排斥反应常发生在移植后数分钟至数小时也可在术后2448小时内发生,超急性排斥反应发病机制,预存抗体天然抗体：血型抗体、异种抗体非天然抗体：移植前致敏的原因有输血、妊娠和以往的移植预存抗体与血管内皮抗原结合，激活补体，引
2、起多形核和单核细胞趋化，导致内皮细胞损伤，启动凝血反应,超急性排斥反应-病理（1）肾小球毛细血管腔内广泛血栓形成，周围肾小管坏死,超急性排斥反应-病理（2）肾小管坏死和肾小管炎，间质出血,超急性排斥反应-病理（3）间质水肿及炎症细胞浸润，肾小管坏死、上皮细胞脱落,超急性排斥反应临床表现,发生在术中移植肾暗紫色或花斑状，质地变软，明显缩小输尿管蠕动消失，停止出尿发生在术后血尿、少尿或无尿肾区疼痛寒颤、高热等全身反应血压生高，血肌酐持续升高,超急性排斥反应诊断,非常少见诊断主要根据典型的临床表现需要排除低血压、低血容量、血管吻合口狭窄、血栓形成、输尿管梗阻等因素,超急性排斥反应防治,移植前常规交叉
3、配型可有效预防超急性排斥反应的发生补体依赖性细胞毒性试验complement-dependent cytotoxicity,CDC流式细胞仪交叉配型flow cytometry crossmatch,FCXM超急性排斥反应无有效的治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾,加速性排斥反应发病机制,低浓度预存抗体相同抗原再次刺激引起的再次免疫应答（回忆应答）新抗原诱导抗体迅速产生,加速性排斥反应-病理淋巴细胞和中性粒细胞浸润动脉壁，动脉壁中层纤维素样坏死，内皮细胞肿胀,加速性排斥反应临床表现,发热少尿、无尿高血压移植肾肿胀、疼痛、压痛肾功能急剧减退移植肾破裂,加速性排斥反应诊断,移植后早期出现上述临床表现
4、，应高度怀疑加速性排斥反应的可能性彩色多普勒超声有助于诊断穿刺活检，病理改变主要为血管病变必要时手术探查,加速性排斥反应,是一种以体液性免疫反应为主的排斥反应一般在术后35天内发生现有治疗方法仅能使不到一半的加速性排斥反应逆转,加速性排斥反应治疗,甲基强的松龙冲击ATG（ALG）或OKT3治疗血浆置换或吸附 FK506与MMF移植肾切除,急性排斥反应,是各类排斥反应中最常见的一种是细胞免疫和体液免疫共同介导的排斥反应常发生在移植后1周至3个月内发生率25%50%90%以上可被逆转,急性排斥反应分型,急性体液排斥反应：约5%10%acute humoral rejection,AHR以移植肾小动
5、脉纤维素样坏死为特点，伴有动脉壁中性粒细胞和淋巴细胞浸润，内皮细胞严重损伤，血管腔内常有血栓形成急性细胞排斥反应：约90%acute cellular rejection,ACR其特征是间质间质弥漫性水肿和大量淋巴细胞与单核细胞浸润，肾小管炎：淋巴细胞侵入肾小管壁和肾小管腔上皮细胞变性动脉炎：动脉管腔内和内皮细胞下淋巴细胞与单核单核细胞浸润，但很少侵及肌层，内皮细胞变性，但不发生动脉壁坏死,急性排斥反应-病理（1）肾小管壁和腔内炎症细胞浸润，间质水肿及炎症细胞浸润,急性排斥反应-病理（2）小血管内中性粒细胞附壁，内皮细胞空泡形成和增殖，炎症细胞内膜下浸润,急性排斥反应-病理（3）肾小球内皮细胞
6、肿胀，周围间质水肿及炎症细胞浸润,急性排斥反应-病理（3）肾小球内皮细胞肿胀，周围间质水肿及炎症细胞浸润,急性排斥反应危险因素,年轻受者以往肾移植早期失败者尸体肾移植HLA错配数较多供肾缺血时间较长移植肾功能延迟恢复移植后高血压供受者细胞因子基因多态性,急性排斥反应临床表现,发热、血压升高尿量减少移植肾肿大、质硬、压痛肾功能减退乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、情绪不稳、烦躁不安等,急性排斥反应实验室检查,血肌酐和肌酐清除率尿常规检查血常规检查细胞因子监测T淋巴细胞亚群监测抗供体特异性抗体监测CDC,flow cytometry,ELISA有助于早期诊断急性体液排斥反应,急性排斥反应超声检
7、查,左图：正常移植肾。右图：急性排斥反应时移植肾肿大，皮质回声增强，肾锥体增大,急性排斥反应彩色多普勒超声检查,左图：正常移植肾的多普勒血流频谱。右图：急性排斥反应时的移植肾多普勒频谱，无舒张期血流（RI=1）,急性排斥反应放射性核素检查,上图：急性排斥反应时移植肾99mTc DTPA成像，显示肾灌注不良，背景放射性活性增强，无示踪剂排泄入膀胱。下图：急性排斥反应逆转后移植肾灌注、分泌及排泄恢复正常,急性排斥反应细针抽吸活检fine-needle aspiration biopsy,FNAB,是一种安全、快速、可靠、可重复的监测移植肾的细胞学方法诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90%FNA
8、B还可以诊断急性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎复发、移植肾梗死和感染等FNAB不能区分血管性和细胞性排斥反应，对慢性排斥反应的诊断也没有帮助,急性排斥反应穿刺活检core needle biopsy,是一种组织病理学方法是公认的最可靠的诊断排斥反应的方法可准确区分急性排斥反应与环孢素肾毒性、急性肾小管坏死、慢性移植肾肾病和肾小球疾病复发等并发症有血尿、肾周血肿、动静脉瘘、肾破裂、感染、周围脏器损伤等,急性排斥反应Banff97移植肾穿刺病理诊断分类标准,型：间质小管性排斥型：血管性排斥型：严重排斥,急性排斥反应亚临床排异subclinical rejection,受者无任何
9、症状血清肌酐的变化幅度小于10%仅活检发现有轻度细胞性排斥反应约30%临床稳定的肾移植受者有亚临床排异早期治疗可能使临床排斥的发生率减少，有利于移植肾的长期存活,急性排斥反应鉴别诊断,急性排斥反应治疗,1、激素冲击治疗（pulse steroids）2、抗淋巴细胞球蛋白（anti-lymphocyte globulin,ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin,ATG）3、抗CD3单克隆抗体OKT3,急性排斥反应治疗,4、静脉输注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IvIg）剂量500mg/kg/天，连用7天IvIg与OKT3相比，治疗耐激素的急性排斥反应的成功率分别为73.3%和86.6%；治疗后再次急性排斥反应的发生率分别为46%和75%；2年移植肾存活率都是80%IvIg组无不良反应IvIg抗排斥反应的机理不明,急性排斥反应治疗,5、顽固性排斥反应在激素冲击或抗体治疗的情况下仍有排异第二次抗体治疗FK506+MMF6、后期排斥反应移植后第3个月后发生的排斥反应可以是首次出现，但常为复发性排斥，一般是慢性排斥反应的先奏对现有治疗方法不敏感,急性排斥反应预后因素,急性排斥反应发生的时间急性排斥反应发生的频率急性排斥反应后移植肾功能的恢复程度急性排斥反应的组织病理学类型急性排斥反应后高血压年轻受者,
