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1、精 神 医 学,第一章 绪 论,第一节 概述,一、精神病学（psychiatry）是医学的 一个分支学科，是研究精神疾病病 因、发病机制、临床表现、疾病的 发展规律以及治疗和预防的一门学 科。精神病学往往涉及到其他方面的问题。精神病学的服务与研究对象已有明显的拓宽。,二、精神障碍精神活动显著偏离正常，以精神病性症状和社会功能下降和（或）本人感到精神痛苦为特征的 一种情况。,第二节 脑与精神活动,一、脑结构与精神活动二、脑神经化学与精神活动三、脑可塑性与精神经活动,第三节 精神障碍的病因学,一、精神障碍的生物学因素 影响精神健康或精神疾病的主要生物 学因素大致可以分为遗传、感染、躯 体疾病、创伤
2、、营养不良、毒物等。,二、精神障碍的心理、社会因素 应激性生活事件、情绪状态、人格 特征、性别、父母的养育方式、社 会阶层、社会经济状况、种族、文 化宗教背景、人际关系等均构成影 响疾病的心理、社会因素。,三、小结 生物学因素（内在因素）和心理社 会因素（外在因素）在精神障碍发 生、发展中均起着重要作用。,第四节 历史 与 展望,古代 希伯克拉底 精神病学之父中世纪 医学为神学和宗教所掌握18世纪 精神病被看作一种需要治疗的疾病19世纪 确定了精神病与脑病变的关系20世纪 Engel提出了生物-心理-社会医学式,第四节 历史 与 展望,生物精神经病学将有生大突破心理卫生知识将得到普及精神疾病的
3、康复与精神卫生的服务重点 将会有所转移。,第二章 精神障碍的症状学,第一节 概 述,异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的科学称为精神障碍的症状学，又称精神病理学（psychopathology）。,为了判定某一种精神活动是属于病态或属正常，一般应从三个方面进行分析：横向比较。纵向比较。社会功能。,在观察精神症状时观察：1、精神症状是否存在，2、出现频度、持续时间和严重程度。,每一精神症状均有其明确的定义，并具有以下特点：症状的出现不受病人意识的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失；症状的内容与周围客观环境不相称；症
4、状会给病人带来不同程度的社会功能损害。,第二节 常见精神症状,一、感知觉障碍（一）感觉障碍（disorders of sensation）1.感觉过敏（hyperesthesia）是对外界一般强度的刺激感受性增 高，感觉阈值降低，多见于神经症。,2.感觉减退（hypoesthesia）是对外界一般刺激的感受性降低，感觉 阈值增高。多见于抑郁状态、木僵状态 和意识障碍。3.内感性不适（体感异常，senestopathia）是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，多见于神经症。,（一）知觉障碍（disorders of perception）1.错觉（illusion）指对客观事物歪
5、曲的知觉。2.幻觉（hallucination）指没有现实刺激作用于感觉器官时 出现的知觉体验，是一种虚幻的知 觉。,根据所涉及的感官，幻觉分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。按幻觉产生的条件可分为机能性幻觉、性 幻觉、反射性幻觉、人睡前幻觉和心因性幻觉。,3.感知综合障碍（psychosensory disturbance）指患者对客观事物能感知，但对某些个 别属性如大小、形状、颜色、距离、空 间位置等产生错误的感知。（1）视物变形症（2）空间知觉障碍（3）时间感知综合障碍（4）非真实感,二、思维障碍 思维障碍的临床表现多种多样，主要 包括思
6、维形式障碍和思维内容障碍。1.思维奔逸又称观念飘忽，指联想速度 加快、数量增多、内容丰富生动。多 见于躁狂症。2.思维迟缓即联想抑制，联想速度减慢 多见于抑郁症。,3.思维贫乏指联想数量减少，见于精神分 裂症。4.思维散漫指思维的目的性、连惯性和逻 辑性的障碍。多见于精神分裂症。5.思维破裂指概念间联想的断裂，建立联 想的各种概念内容之间缺乏内在联系。多见于精神分裂症。6.病理性赘述思维活动停滞不前，迂回曲 折，联想枝节过多，见于癫痫。,7.思维中断又称思维阻滞。患者在无意识 障碍又无外界干扰等原因的情况下，思 维过程突然出现中断。8.思维插入和强制性思维，思维插入指患 者感到有某种思想不是属
7、于自己的，不 受他的意志所支配，是别人强行塞入其 脑中。若患者体验到强制性发涌现大量 无现实意义的联想，称为强制性思维。,9.思维化声，患者思考时体验到自己的思 想同时变成了言语声，自己和他人均能 听到。10.象征性思维，以无关的具体概念代替 某一抽象概念。11.语词新作，指概念的融合、浓缩以及 无关概念的拼凑。,12.逻辑倒错性思维，主要特点为推理缺 乏逻辑性，既无前提也无根据，或因 果倒置，推理离奇古怪，不可理解。13.强迫观念（obsessive idea）或称强迫 性思维，指在患者脑中反复出现的某 一概念或相同内容的思维，明知没有 必要，但又无法摆脱。可迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性
8、对立思维、可迫性怀疑。,（二）思维内容障碍 妄想（delusion）是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断，有以下特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但口才坚信不移；妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。,妄想按其起源可分为原发性妄想和继发性妄想。按照妄想的结构可将其分系统性妄想和非系统性妄想。,临床上通常按妄想的主要内容归类，常见有：（1）被害妄想：患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。（2）关系妄想：患者将环境中与他 无关的事物都认为是与他有关。（3）物理影响妄想：又称被控制感。患者
9、觉得自已的思想、情感和意 志行为都受到外界某种力量的控 制。,（4）夸大妄想：患者认为自己有非凡的 才智、至高无上的权利和地位、大 量的财富和发明创造。（5）罪恶妄想：又称自罪妄想。患者毫 无根据地坚信自己犯了严重错误或 不可宽恕的罪恶。（6）疑病妄想：患者毫无根据地坚信自 己患了某种严重躯体疾病或不治之 症。,（7）钟情妄想：患者坚信自己被异性所 钟情，而不是指患者本人的单相思 现象。（8）嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自 己不忠实，另有所爱。（9）被洞悉感（experience of being revealed）:又称内心被揭露。患者 认为其内心所想的事，未经语言文 字表达就被别人知道了。
10、,（三）超价观念 超价观念（overvalued idea）是在意识中占主导地位的错误观念，有事实的根据。,三、注意障碍 1.注意增强（hyperosexia）为主动 注意的增强。2.注意转移，主动注意不能持久。,四、记忆障碍 1.记忆增强 2.记忆减退 3.遗忘（amnesia）指部分或全部地 不能回忆以往的经历。4.错构是记忆的错误，并坚不移。5.虚构是指由于遗忘，患者以想象 的、未曾亲身经历过的事件来填 补记忆缺损。,五、智能障碍 1.精神发育迟滞，发育成熟以前大脑发 育不良或受阻，智能发育停留在一定 的阶段。2.痴呆（dementia）是一种综合征，是 后天获得的智能、记忆和人格的全面
11、 受损，但没有意识障碍。根据大脑病 理变化的性质和所涉及范围的不同，可分为全面性痴呆及部分性痴呆。,假性痴呆：（1）刚塞综合征（2）童样痴呆（3）抑郁性假性痴呆,六、定向力 定向力（orientation）指一个人 对时间、地点及人物，以及对自 己本身状态的认识能力。自我定 向包括对自己姓名、性别、年龄 及职业等状况的认识。,七、情感障碍（一）情感性质的改变 1.情感高涨（elation）情感活动明显 增高，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，有与环境不相符的 过分的愉快、欢乐。,2.情感低落（depression）患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途灰 暗。3.焦虑（anxie
12、ty）是指在缺乏相应的客 观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，以致搓手顿足，似有大祸临 头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。4.恐惧 过分和不合理地惧怕外界客体或 处境。,（二）情感稳定性的改变 1.情感不稳 表现为情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从一个 极端波动至另一极端，显得喜怒无 常，变幻莫测。2.情感淡漠（apathy）指对界刺激缺 乏相应的情感反应，即使对自身有 密切利害关系的事情也如此。3.易激惹性（irritability）表现为极 易因小事而引起较强烈的情感反应。,（三）情感协调性的改变 1.情感倒错（parathymia）指情感表
13、 现与其内心体验或处境不相协调。2.情感幼稚指成人的情感反应如同小 孩。,八、意志障碍 1.意志增强（hyperbulia）指意志活动 增多。2.意志减弱（hypobulia）指意志活动 减少。3.意志缺乏（abulia）指意志活动缺乏,九、动作与行为障碍（一）精神经运动性兴奋 1.协调性精神运动性兴奋：动作和行 为的增加与思维、情感活动协调一 致。2.不协调性精神运动兴奋：主要是指 患者的言语动作增多与思维及情感 不相协调,（二）精神运动性抑制 1.木僵（stupor）：指动作行为和言 语活动的完全抑制或减少，并经常 保持一种固定姿势。2.蜡样屈曲：在木僵基础上出现，患 者的肢体作人摆布。,
14、3.缄默症（mutism）：患者缄默不语，也 不回答问题，有时可以手示意。4.违拗症（negativism）：患者对于要求他 做的动作，不但不执行，而且表现抗拒 及相反的行为。主动违拗，被动违拗。,（三）刻板动作 指患者机械刻板地反复重复单一单 调的动作。（四）模仿动作 指患者无目的地模仿别人的动作。（五）作态 指患者做出古怪、愚蠢、幼稚的动 作、姿势、步态与表情。,十、意识障碍 1.嗜睡 2.意识混浊 3.昏睡 4.昏迷 5.朦胧状态 指患者的意识范围缩窄，同时伴有意识清晰度的降低。6.谵妄状态 在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见。7.梦样状态 指在意识清晰度降低的同
15、时伴有梦样体验。,十一、自知力 自知力（insight）又称领悟力或内 省力，是指患者对自己精神经疾病 的认识和判断能力。神精症患者有自知力，重性精神病 患者一般均有不同程度的自知力缺 失。,第三章 精神障碍的检查和诊断,第一节 精神检查中的一般原则,一、面谈检查的步骤（一）开始 1.不受干扰的环境 2.自我介绍与称谓,（二）深入 1.以开放性交谈为主 2.主导谈话 3.非言语性交流（三）结束二、面谈检查的技巧,第三节 精神状况检查,一、精神状况检查的内容（一）外表与行为 1.外表 2.面部表情 3.活动 4.社交性行为 5.日常生活能力,（二）言谈与思维 1.言谈的速度和量 2.言谈的形式与
16、逻辑 3.言谈内容（三）情绪状态 客观表现，主观体验（四）感知,（五）认知功能 1.定向力 2.注意力 3.意识状态 4.记忆 5.智能（六）自知力二、特殊情况下的精神状况检查,第四章 精神障碍的分类与诊断标准,第一节 基本概念,一、精神障碍的分类 疾病分类学的目的是把种类繁多的不 同疾病按各自的特点和从属关系，划 分为病类、病种和病型，并归成系统。分类的意义在于：彼此间相互交流、合理的治疗与预防和预测疾病的转归。,二、精神障碍分类的基轴 目前分类的基轴主要依据症状表现。三、精神障碍的诊断标准 造成诊断不一致的原因可以归纳为五方面：1.病人自身的差异（由于病人在不时间出 现不同的病情）2.机会
17、差异（病人在不 同时间处于同一疾病不同阶段）3.信息 差异（医生搜集病人资料的方式和侧重 点不一样）4.观察差异（医生对存在的 某一现象观察和判断不一致）5.标准差 异。,诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学指标、病情严重程度指标、功能损害指标、病期指标、特定亚型指征、病因学指标等，症状学指标为最基本的。,第二节 常用的精神障碍分类系统,一、国际精神障碍分类系统二、美国精神障碍分类系统三、中国精神障碍分类系统,中国精神障碍分类系统CCMD-3分类,0 器质性精神障碍1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍2 精神分裂症(分裂症）和其他精神病性障碍3 心境
18、障碍(情感性精神障碍)4 癔症、应激相关障碍、神经症5 心理因素相关生理障碍6 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍9 其他精神障碍和心理卫生情况,第五章 脑器质性精神障碍,第一节 概 述,一、基本概念 脑器质性精神障碍是指由脑部病理或 病理生理学改变所致的一类精神障碍,诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况：1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或 脑功能不全的证据；2.脑病变和精神经症状发作有时间上的关 系3.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而 发生相应的变化；4.精神经症状不是由其他病因引起（如明 显的
19、家族遗传史或应激等诱发因素）。,二、常见综合征（一）谵妄 谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤意 意识障碍为主要特征。谵妄的特征包括：意识障碍，神志 恍惚，注意力不能集中，以及对周围环 境与事物的清晰度降低等。感知障碍情 绪波动。治疗 对于谵妄的治主要包括病因治疗、支持治疗和症疗。,（二）痴呆 慢性脑综合征临床表现痴呆发生多 缓慢隐匿。记忆减退是常见症状。患者可出现人格改变。治疗 首先应及早治疗可治疗的病 因；治疗的原则是提高患者 的生活质量，减轻患者的家 庭带来的负担。抗精神病药 物，抗抑郁药。,（三）遗忘综合征 遗忘综合征（amnestic syndrom
20、e）又称柯萨可夫综合征（Korsakovs syndrome），是由脑器质性病理改变所 导致的一种选择性或局灶性认知功能障 碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意 识障碍，智能相对完好。遗忘障碍的主要临床表现是严重的 记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意力 和即刻回忆正常。,阿尔采末病,病例摘要 高某，男，63岁，已婚，汉族，农民，高小 文化，1964年5月因渐进性痴呆4年入院。家族中父母两系三带无精神神经病史，排行 第二，幼年生长发育良好，10岁读私塾一年，后随父做小买卖，否认冶游史。患者2-3岁时 常有哭泣迸气发作，但无抽搐昏迷表现。49 岁时常诉头晕眼花，坐下或卧下即好转。,近4-5年夏季常有3
21、-5天恶心呕吐腹泻便稀，重时有“不省人事”表现，喝点水即好栓。平素少语寡言，爱生闷气，易伤感哭泣，很少与人交往，生活俭朴，劳动积极，49岁时被评为劳动模范，无特殊爱好。4年前（59岁）家人发现患者经常丢三拉四，东西放下即忘，夜间不眠，有时说耳旁似偶人唱歌，但听不清内容。3年来忘事更严重，下田种地常将锄头忘在田里，外出赶集常将所购物品忘在别人摊手上。以后去自留地干活，竟找不到地方，出门常迷路，回不了家近2年来开始忘记原很熟练的编筐扎扫帚手艺，,育地瓜苗技术也遗忘了，一次见其家厕所强倾斜欲倒，患者不在倾斜下面加撑反而到上面去撑，患者嫌家人说他笨，常擦拭其奖状镜框，向人讲述如何当上劳动模范。一年来病
22、情日益加重，女儿来看他也不认识，指着他自己时外出老沿墙根向右拐弯，见到地上的废物如半截筷子、铁条、废纸等等均装入衣袋中。经常上完厕所找不到回房之路。在家反复地无目的地东摸摸西摸摸。不会穿衣，常将双手插如一个袖子子中，或将衣服穿反，或将内衣钮扣与外衣钮扣扣在一起。家人给他纠正，他反而生气。,不知主动进食，或光吃饭，或光吃菜，有时饭吃完了不知去盛，在空碗中用筷子继续扒拉着。有时碗从手中掉落与地也不知道；常呆坐呆立呆立呆望，不言不语。从不主动与人交谈，待人冷淡，不过问家务事，不关心家里人。入院前三天无目的外出走失，被家人找回送入医院。发病以来，无易怒或欣快表现，亦无大小便失禁，无持续、刻板、重复语言
23、，无伤人毁物行为。,体查：白发苍苍，拄杖缓慢而行，皮肤松弛，未见阿一罗氏瞳孔，牙齿有脱落及龋齿，甲状腺不大，颈静脉无怒张，血压124/70mmHg,心率68次/分，律齐、心前区可闻级收缩期杂音，双肺呼吸音清，肝脾未及，四肢脊柱无畸形，双下肢有凹陷性水肿，以下段为甚。12对颅神经检查视力双侧均差，1米远处物品看不清，眼底为近视豹纹状眼底，双耳听力减退，余无异常。痛温触觉正常，无手套样感觉减退或缺失。生理反射对称存在，病理反射未引出。,入院以来意识清晰，对地点人物时间向常错误，将工作人员说成是公社社员，将病友说成是护士，将其所在的病房说成是他的老家，分不清上下午与白天晚上。上完厕所后就找不到他的房
24、间，并将别的病人床铺认为是他的，硬要别人搬走。这种情况晚上尤甚，常将别人的鞋子误认为是他的鞋子，吃了饭就忘记，追在护士身后要吃饭，或坐在饭厅桌子旁边等开饭，有时对遥远往事却有惊人的记忆：能确切回忆起何时结婚，家有几口人，爱人孩子干什么工作。一般个位数的加减乘法计算正确，但两位数加,法常错。一般常识保持，知1年有12个月，有春夏秋冬四季，知何时该种小麦地瓜何时收获，知一亩地能收多少小麦。能区别几种动物，说狗大能看家，猫小能撵老鼠，骡子力气大能拉车驴小只会拉套子，猪矮无角可供人吃肉，牛高有角能耕地。夜间常不眠，到处摸索，常自语要出门说要上场去看管庄稼。无失用或失认症，能认识各种物品，叫出名称，说出
25、用途，能熟练划火柴用筷子进食，用钥匙开门，用笔写字，会洗脸穿鞋。患者情感体验存在，能体验到工作人员及家人对他的关心，时常流露出,抑郁悲观情绪，说脑子糊涂不如上吊死了好，但未见自杀行为生活被动缺乏主动性，需工作人员照料,第二节 常见脑器质性精神障碍,一、阿尔茨海默病 阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）是一组因未明的原发性退行性脑变性疾病。,临床表现AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约810年,AD的临床症状分为两方面，即认知功能减退症状和非认知性精神症状。,（一）轻度 近记忆障碍常为首发症状，患者对新近 发生的事容易遗忘，人格改变往往出现在疾
26、 病的早期。（二）中度 记忆障碍日益严重，患者的精神和行为 障碍也比较突出。（三）重度 不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的 诊断。,治疗AD治疗包括药物治疗与非药物治疗。认知功能障碍的药物治疗较多，但临床疗效均不确切。,病例摘要 段某，男，56岁，已婚，高小文化，退休 工人1983年10月因头晕、忘事、错认、发 愁半年入院。家族中父母两系三带无精神病史，母有高 血压病，死于心肌梗塞。患者排行第二，学习成绩一般，工作积极、认真、健谈、乐观、开朗，与人相处融洽。夫妻感情佳，,脑梗塞,有子女六人均健康。12年来患有高血压病，常有头晕心悸，无脑卒中及期他疾病史。
27、患者于半年前为二儿子婚事思虑操劳过度，出现失眠、恶梦多，常惊醒，头晕加重，且好忘事，放下东西即遗忘，说话噜唆重复。4个月前开始少语少动，时而哭泣，愁眉苦脸，总是说对不起子女，三个女儿的出嫁喜事操办得过于简单，至今还未能给儿子娶亲，房子陈旧也无力修缮等。时常烦躁不安，曾服氟奋乃静及三氟拉嗪治疗，烦躁加重，改用阿密替林合并奋乃静、脑益嗪及安坦治疗，病情加重，坐卧不,宁，全身颤抖，夜间彻夜不眠，翻箱倒柜，问之不答，且认错人，称儿子为兄弟，生活不能自理，饮食及大小便需人照料，不知冷热，三伏天身穿数套衣服，常无目的在外漫游。入院前一个月，忧愁加重，终日双眉紧锁，唉声叹气，说他的病好不了，没法活下去，不如
28、死了好，曾拿刀要砍自己并碰头、拒食。体查及神经系统检查：血压160/110mmHG,体温37.4，四肢肌张力呈齿轮样增高，无病理反射，双手细颤，眼底动脉反光增强，稍细，动静脉交叉处未见压迹。,心电图示窦性心动过速，心率110次/分，血康华氏反映阴性，尿蛋白（+）；肝功能：谷丙转氨酶5单位，锌浊度10单位，血胆固醇226mg%。入院时，意识清晰，少语声细，语流缓慢，回答切题，愁容满面，深感内疚，自觉无能以至小女儿至今仍在农村未调回城里。自称家境贫寒，房子破旧不堪无钱修整，大小儿子至今娶不起媳妇；拒绝吃饭、穿衣，说太穷无钱住院交不起饭钱衣钱，愿意吃家里送来的饭菜。食量不均，有时食少，有时暴食。称日
29、子不好过，不如死了好，夜间常在深夜1、2点钟醒来，,不能再入睡，而在走廊上来回蟮步，劝说无效，百天则呆立呆坐少动。近记忆力明显减退，告知的事转眼即忘，远记忆未见明显障碍，但能正确回忆生活中的重大经历。入院后给予抗高血压药合并多虑平25-50mg.tid，非那根25mg.tid及高渗葡萄糖80ml.iv.q.d.等处理，2周后肢体震颤消失，肌张力恢复正常。但情绪未改善，仍有暴食现象。入院20天时，一度豁然开朗，言语流畅，面有笑容，对其身在医院感到摸名其妙，询问家人谁送自己到医院来的？经常阵发性意识不清，对地点人物定向不清，,对地点人物定向不清，表情淡漠呆滞，双眼直视，缄默违拗。生活不能自理，需喂
30、食或鼻饲，拒不服药，常大小便失禁，夜间不眠，白天反卧床。停阿密替体，多虑平，改ATP20mg imqd.辅酶A50im qd，脑复新0.1tid。r-氨酪酸0.5tid.脑益嗪25mg tid乙酰谷酰胺250mg im qd等治疗，10天后病情未见好转，出现摸索反射，强握反射及大小便失禁，进一步体检，眼底有动脉硬化征，视乳头边缘清晰，视网膜无渗出，双侧Gordon及Oppenheim征阳性，疑为脑器质病变急查电子计算机X光断层扫描（CT），发现左,侧大脑半球额叶出血性梗塞。给予底分子右旋糖酐500ml，每日静滴，10%葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg,地塞米松5mg每日静滴，并用促脑细
31、胞代谢、扩脑血管等药物治疗1周未见好转而自动出院。,二、血管性疾呆 血管性疾呆 VD是指由脑血管病变导 致的痴呆。与AD比较，VD的起病相对较急，病 程可呈阶梯式恶化且波动较大。VD较 多出现夜间精神紊乱，人格改变较少 见，早期自知力存在。首先要控制血压和其他危险因素如高血 脂、糖尿病、吸烟、酗酒和肥胖等。目前还没有特效药治疗VD。,三、路易体痴呆四、颅脑外伤所致的精神障碍五、颅内感染所致的精神障碍六、颅内肿瘤所致精神障碍七、梅毒所致精神障碍八、癫痫性精神障碍,第六章 躯体疾病所致精神障碍,第一节 概述,躯体疾病所致精神障碍是由于除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。,诊断
32、躯体疾病所致精神障碍可依据以下几点：1.有躯体疾病的依据。2.有证据显示躯体疾病导致精神障碍。3.有不典型的功能性精神障碍的症状。在治疗原则方面，首先必须治疗引起精神障碍的原发躯体疾病，停用可能相起精神障碍的药物。支持疗法包括维持水电解质平衡、充足的营养供应等。,刘某，女，35岁，已婚，农民。于1987年元月16日吃生藕等食物后，次日突然畏寒、发热、头痛、头昏、面部潮红。当即在本地医院检查，测体温39，作为“感冒”治疗，服感冒药注射青霉素，体温仍持续升高，维持在38-39.5之间。19日腹泻三次，大便稀，有红白冻子，思饮食，精神萎靡不振、嗜睡。元月25日转县医院治疗，经输液、服药，病情无好转，
33、仍高,躯体感染,热（体温39.5左右）。元月28日起神经异常，不识亲友，说胡话、乱喊叫，言语内容不连贯，夜间不睡，行为紊乱，伤人、毁物，撕毁蚊帐，把衣服被子往外扔。元月30日急送某医大附属医院精神科检查，诊断“症状性精神病”，用青霉素、庆大霉素、奋乃静等药物治疗，因无病床住院，于2月30日送到某专科医院住院治疗，入院后，病人仍发烧，为稽留热，38.5-39.5持续一周余。体检发现缓脉，肝胀肿大，胸、背部有散在玫瑰疹。精神状况检查：意识模糊，检查不合作，胡言乱语，思维不联贯，喃喃自,语，情感平淡，无故发笑，行为怪异，实验室检查：血常规正常，心电图肢导联低电压，脑脊液常规、生化、乳胶试验均正常，肥
34、达氏反应性（0）1：320，（B）1：80，（H）1：40。诊断为伤寒病伴发精神障碍。经抗伤寒、抗精神病药物等治疗，随着伤寒好转，精神状况明显改善，肝超声波检查发现有肝脓疡，住院15天而转某医院外科治疗，达痊愈出院，随访结果，精神状况正常，身体逐渐复原，能参加农业劳动。,第二节 躯体感染所致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍常具有共同的特点：起病较急，病程发展常起伏不定，例如精神症状通常与感染有密切的相关性，感染性疾病好转后，精神症状亦会随之好转。,一、肺炎二、亚急性细菌性心内膜炎三、伤寒和副伤寒四、斑疹伤寒和其他立克次体感染五、疟疾六、小舞蹈病七、HIV感染伴发精神障碍八、其他感染性疾病,第三节
35、 内分泌障碍所致精神障碍,一、肾上腺功能异常二、甲状旁腺功能异常三、甲状腺功能障碍四、嗜铬细胞瘤,第四节 结缔组织疾病所致精神障碍,一、类风湿性关节炎二、系统性红斑狼疮,病例摘要 易某，男，30岁，农民，因腹胀、腹泻、纳差、恶心一年余；烦躁不安，无端骂人，夜间少睡，到处走动3天而入院。患者于一年前开始自觉进行腹胀，纳差，饭后上腹不适，常有恶心感，经常腹泻，有时便中带脓血。三天前出现行为异常，夜间不睡，来回走动，烦躁不安，无端骂人，拒绝饮食，白天可小憩片刻，生活需人照顾。,肝病,患者在15年前普查大便时发现血吸虫卵，曾经锑剂20天治疗。平时不嗜酒，无接触有毒药物史。入院时体检：体温37，脉搏74
36、/分，呼吸24/分，血压90/70mmHg。全身消瘦，营养状况不佳，心肺无异征，腹部隆胀，腹壁静脉怒张，腹水征阳性，肝未扪及，脾在肋下4指，双膝以下轻凹陷性水肿。神经系统检查：颅神经正常，眼底无特殊，角膜周边无K-F环。四肢运动自如，双臂伸展时无明显震颤，感觉好，腱反射存在，无病理征。精神状况：自行慢步入室，衣着尚整齐，表情淡漠，白天常独坐一隅，昏昏欲睡，夜,间频频起床，在走廊上散步。问话可答，但语言单调，多问即不耐烦。能简多问即不耐烦。能简述躯体不适，自称病情难愈，心情悲观抑郁；说家人都希望他早死，无明显妄想幻觉。估计时间欠准确，地点、人物定向好。近记忆及保持力稍差，一般理解及判断力尚可。实
37、验室检查：血红蛋白9克，白细胞3460/mm3，血小板9.5万/mm3。肝功能：黄疸指数15单位，麝香草酚浊度4单位，脑磷脂絮状试验（+），锌浊度22单位，麝香草酚絮状试验（+），谷丙转氨酶80单位，血清总蛋白5.4克，白蛋白/球,蛋白=1.8/1.9。血清非蛋白氮35mg%，肌酐1.2mg%，胎甲球试验阴性，乙型肝炎表面抗原及c抗原阴性。B型超声检查：肝脏体积缩小，表面不平，肝内回声增强、增粗、不均匀。脾影增大，脾静脉变粗、弯曲、门脉增粗。入院后给予利尿剂、辅肝等治疗，效果不佳，腹水日增。住院的第6天起突然出现反复少量呕血。第10天起患者十分躁动不安，时时从床上爬起，挣脱约束带，摔掉输液瓶，
38、不时大声喊叫，定向明显障碍，出现扑翼样震颤，四肢肌张力增高腱反射亢进，双侧有持续性稞阵挛。经给谷,氨酸钠、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗菌素等治疗，病情无改善，入院后第14天神志模糊日益加重，四肢无目的的躁动更严重，大小便失禁。入院第17天深度昏迷，各种反射消失，瞳孔散大，抢救无效死亡。,第五节 内脏器官疾病所致精神障碍,一、肝脏疾病 早期肝功能不全所致的精神障碍类似于双相情感障碍，可有欣快或情淡漠交替出现，并伴有睡眠障碍和情绪不稳。随肝功能受损加重，可有注意难以集中、认知功能损害、警觉性下降甚至昏迷。,二、肾脏疾病 急性尿毒症最常见的精神症状是疲劳、精神 运动迟滞和情感淡漠。慢性尿毒症早期，精 神
39、症状常为主要临床表现，这些症状不具有 特异性，可表现为情感淡漠、失眠、易激惹 和类神经衰弱综合征；急性作用定向障碍和意识混浊。透析的慢性作用有记忆损害、抑郁、猜疑和 明显的精神病性症状。三、呼吸系统疾病,病例摘要 李某，女，35岁，已婚，工人，因反复腰痛、血尿、蛋白尿、浮肿12年，伴头晕、头痛，纳差、无力、精神萎靡，皮肤搔痒6月；病情加重，伴恶心、呕吐、焦躁不安10天于 1987年2月入院。,例五四尿毒症,患者于1975年起出现双侧腰部疼痛，发现肉眼血尿，小便次数增多，眼睑及下肢轻度浮肿，无畏寒、发热，在当地医院检查，发现尿内蛋白(+)，红细胞(+)，诊断为“肾小球性肾炎”，经中、西药治疗，病
40、情好转，但以后时有反复去年8月起，又出现全身浮肿，同时伴有恶心，呕吐、纳差、无力、头昏、头痛、夜间少睡、白天精神萎靡、焦躁不安、周身皮肤搔痒等症状,9月中旬突然鼻腔出血，乃又住人当地医院，当时实验诊断检查血浆尿素氮70mg，尿蛋白(+)，诊断为“慢性肾盂肾炎，慢性肾功能不全”，给予低蛋白饮食及其他药物和对症治疗，症状减轻，但未能完全消除。数月来患者焦虑不安，情绪抑郁，夜不能眠，白天却昏昏欲睡，记忆力及理解力下降10天前开始恶心、呕吐和头痛加剧，时时呻吟和自语，总说自己就要死了，反复辗转不安，乃来我院求治。,体查：体温36，脉搏72次分，呼吸16次分，血压160100mmHg神清。慢性病容，贫血
41、外貌。颜面及双下肢明显浮肿，皮肤无出血点或瘀斑。浅淋巴姑不肿大。肺音清晰。心界略向左下方扩大，心尖区可闻及级收缩期吹风性杂音，无震颤，心律齐。腹干软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，无腹水征，肋脊角无压痛，肠鸣音正常。四肢运动自如，四肢末梢端浅感觉减退，双膝反射迟钝，骡反射未获，无病理征。,精神状况：定向力尚可，思维有条理，情绪倾向抑郁，记忆及理解判断力均较差无妄想或幻觉实验室检查：常规检查：血红蛋白55g，白细胞14000mm3，中性80。尿比重1.016，尿蛋白(+)，尿内白细胞01HP，红细胞1HP，无管型。,血生化检验：钾2.7mEqL，钠 125mEqL，氯化物90mEqL，C02结合力3
42、8.1容积尿 素氮1337mg，(正常值：820mg)，肌酐 12.8mg(正常值：0114mg)，内生肌 酐清除率12.8ml分(正常值：80150ml分)。,入院后给予低蛋白饮食，纠正电解质及酸硷失衡，抗感染，口服透析粉，及一般对症处理，病情有恶化趋势，除仍有烦躁、无力、头昏、头痛，恶心，呕吐等症状外，并出现胸闷，气促体查发现心率增快，90次分，有心包摩擦音，血压上升达180100mmHg，呕吐次数增多，尿量逐渐减少，给予速尿(最高剂量达600mg日)利,尿，每日尿量仅300ml左右：入院第10天血生化检验结果为：尿素氮123.2mg，肌酐17.9mg，内生肌酐清除率2.6ml分，C02结
43、合力22.4容积患者此时除睡眠不佳、烦躁不安外，神志尚清。于住院的第11天开始施行血液透析治疗，每周2次，每次透析36小时。在进行第二次透析达4小时时，患者出现显著的烦躁不安，挣扎,尿，每日尿量仅300ml左右：入院第10天血生化检验结果为：尿素氮123.2mg，肌酐17.9mg，内生肌酐清除率2.6ml分，C02结合力22.4容积患者此时除睡眠不佳、烦躁不安外，神志尚清。于住院的第11天开始施行血液透析治疗，每周2次，每次透析36小时。在进行第二次透析达4小时时，患者出现显著的烦躁不安，挣扎,应，遇阻拦，即挣扎、反抗，甚至拳打脚蹋。不认识人，处于一种精神错乱状态。经过4小时仍无缓解趋势，给肌
44、肉注射氟哌啶醇5mg,患者不久即安静入睡，次晨醒来，除仍有些焦躁不安外，神志已基本清楚。三天后继续进行血液透析，调整了透析液含量及透析速度进行得尚为顺利经5次透析后，血尿素氮降至27.1mg，尿量有所增加，24小时达600ml，恶心、呕吐减轻，但血压仍高，波动在180-210/100-120mmHg之间。在第8次透析过程中，患者诉头痛无其他不适,次晨头痛加剧，并出现呕吐说话口齿不清，当时测得血压为230120mmHg，不久即发生间歇性四肢抽搐及神志不清。眼底检查见视乳头边缘模糊，视网膜可见少量散在出血点经降压及抗痉挛处理后，抽搐停止，5小时后意识障碍逐渐转浅，次日意识恢复四肢运动自如。以后又进
45、行透析治疗共达12次，病情无明显变化，家属自动要求出院。,第七章 精神活性物质所致精神障碍,第一节 概 述,一、基本概念（一）精神活性物质 指能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一 类化学物质。,（二）依赖 依赖（dependence）是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。,（三）耐受性 耐受性（tolerance）是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量放能获得所需效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。（四）戒断状态 戒断状态指停止使用药物或减少
46、使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。,二、精神活性物质的分类 1.中枢神经系统抑制剂 2.中枢神经系统兴奋剂 3.大麻 4.致幻剂 5.阿片类 6.挥发性溶剂 7.烟草,三、原因（一）社会因素 包括：可获得性家庭因素同 伴影响文化背景、社会环 境。（二）心理因素 有明显的个性问题,（三）生物学因素1.脑内的“犒赏系统”边缘系统的稿赏系统 是导致药物依赖的结构基础，单胺类等 递质变化是精神活性物质作用的直接后 果，由此而导致的一系列受体和受体后 变化是药物依赖行为产生的生要条件。药物对稿赏系统的作用是产生精神依赖 及觅药行为的根本
47、动因。2.代谢速度易感性3.遗传学因素,第二节 阿片类药物,一、概述二、阿片类药物的药理作用,三、戒断反应 吗啡、海洛因一般在停药后812小时出现，极期在48 72小时，持续710天。典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升 高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹 泻、呕吐、失眠等；主观症状，如恶心、肌 肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物 等。,四、治疗 治疗一般分两步走，即急性期的脱毒 治疗和脱毒后防止复吸及社会心理康 复治疗。,病例摘要 姬某，男，46岁，已婚，工人，汉族，高小 文化，山东济南人。1986年9月15日因习惯
48、饮 酒20年、严重嗜酒7年，酒后出现幻觉、大汗、共济失调1月入院。患者系独生子，幼年生长 发育良好，17岁高中毕业即参加工作，工作学 习均积极努力。爱结交朋友，性情温和。21岁 结婚，夫妻感情,例二十酒精,佳，有一子二女。1982年起血压偏高，余无其他病史。患者20年前开始间断饮酒，每天约2两，多喝一点则思睡，醒后工作学习正常。7年前开始酒量增加，每天要喝半斤到1斤，不喝不行，家人劝阻则发脾气。近两年来嗜酒如命，每天不断喝酒，每次可喝1斤为此，爱人控制其经济，儿子也加以阻止，患者只得赊酒喝，将赊来的酒到处隐藏，如厨房。床下，及垃圾堆中。2年来有6次发生面色青紫，浑身哆嗦，四肢无力，走路不稳，,
49、大汗淋漓，不省人事。记忆力减退，时常记错时间。1986年8月16日患者空腹饮酒1斤多后，不认识妻子儿女，听到床下有小孩的哭泣声和与他谈话的声音，听到外面有人呼唤他，看见一小孩爬上其床顶，诉该小孩无皮肤，头发在燃烧，看见院内有许多小鸟和蛇，听到小鸟的鸣叫声，看见有的小鸟长着四个头，还看见,一个奇形怪状叫不出名称的动物，其时口齿不清，言语零乱，步态蹒跚，面色青紫，大汗淋漓，家人扶上床后沉沉入睡。次日上午醒后怨家人未做饭，又喝了半瓶酒并跑出家门，被儿女找回后仍拒食，并再次饮下半瓶酒，之后不省人事大睡一天始清醒。家人放心不下，送入医院治疗。体格检查：除血压15090mmHg，右手小指、无名指工伤致残外
50、，余无异常发现。神经系统检查：无阳性发现跟底无动脉硬化征，,眼球及舌肌无震颤，无步态不稳或共济运动失调，四肢无感觉障碍。双手有细微震颤血清胆固醇240mg，肝功能，血象、胸透，心电图检查均正常患者意识清楚，言谈切题，接触合作。无幻觉妄想，无虚构错构，能准确回忆工作，结婚等生活经历中重大事件发生的年月，能正确回答入院前后的经过，告知大夫姓氏也能记住。但对16日酒醉后的言行大部不能回忆。只是模模糊糊记得看见床上挂着一个孩子头，,床底下有一个不认识的动物，称7年来喝酒成癖，总想喝酒，否则心里不痛快，坐立不安，开始还能自己控制酒量，近两年已无法自制，没钱买酒就去赊账。尽管家人搜查甚严，自己还是天天有酒
