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1、结直肠损伤（Injury of the colon and Rectum）,重庆医科大学附属第一医院普外科 张才全,概论 结肠、直肠和肛管损伤的发生率在腹部脏器损伤中居第5位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾的损伤。长海医院报道非战时腹部损伤468例，其中结肠伤33例（7.51%），直肠伤12例（2.56%），二者合计占10.07%,在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，居第2位。在边境自卫战中，结肠伤占23.32%，直肠伤占3.64%。在刀刺伤中结直肠损伤占第3位，次于肝脏和小肠损伤。,结直肠损伤特点 结肠壁薄、血供差 结肠内细菌多 大肠杆菌106-8/克干粪 厌氧菌1011-12/克干粪 伤后易
2、感染，感染发生率25%-35%死亡率3%12%直肠伤更高，死亡率为4%22%升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆 盖，伤后易漏诊，造成严重的腹膜后间隙感染。,致伤原因 火器伤 非火器伤 医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检，手术、钡灌肠）结肠镜检发生穿孔率为0.11%0.25%。结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为1.9%，无蒂者为4.9%。钡剂灌肠为0.2%0.4%（国外报告发生在小儿肠套叠钡剂灌肠复位中）,致伤原因 手术副损伤 脾、胃手术 肾移植术（病人合并有结肠憩室炎、结肠溃疡、尿毒症、使用免疫抑制剂）粪性穿孔 因干结粪块压迫结肠粘膜，致使其缺血形成溃疡、穿孔。Serpell统计有64例，
3、我院有类似病例3例。肠道异物 自慰,临床表现与诊断 局部症状与全身状态的关系 结直肠损伤与其他伴发伤的关系 腹壁伤与结肠损伤的鉴别 诊断性腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗 B超 CT 切忌钡灌肠,诊断性腹穿（abdominal paracentesis,Ap）,假阴性较高，9.4%甚至36%40%。诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage,DPL）1965年，Root首次报告其临床意义 Powell有10358例的有关综述（31篇），其临床意义：假阳性为1.4%，假阴性为1.3%，特异性98%99%，准确性97%。,DPL阳性 肉眼血性液体（25ml血可染红1000ml
4、灌洗液）发现胆汁、肠液或食物残渣 RBC0.11012/L（100,000/mm3）WBC0.5109/L（500/mm3）淀粉酶100u（索氏）/100ml 沉渣染色涂片发现细菌（超过10%的提示有出血者，但并一定需要手术）,结肠损伤OIS分级,结肠多处伤，高定一级,OIS(Organ injury scaling),直肠损伤OIS分级,直肠多处伤，高定一级,OIS(Organ injury scaling),Flint 分级,治疗 早期诊断（在损伤2小时内）可显著降低感染率手术适应证 开放性 有腹膜刺激征 膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失 诊断性腹腔穿刺（或灌洗）阳性 直肠出血,
5、手术方式 根据损伤部位和程度而定 右侧结肠损伤多选择修补或切除一期吻合 左侧结肠损伤多选择修补后近端结肠造瘘或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造瘘，直肠端封闭。,盲肠、升结肠损伤 不主张肠外置术 若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造瘘。损伤严重者也可行右半结肠切除，为减轻手术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一期吻合。受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一期吻合，行回肠、结肠造瘘。,盲肠造瘘术,改良玻棒造口术 由于一些过于肥胖的人肠系膜较短，为防止肠袢回缩，可采用改良式玻棒造口术，距造口的上、下各4cm，分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前
6、鞘筋膜浅面插入直径为0.6cm的玻棒支撑。,开叉结肠造瘘术 切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结肠端外置造瘘,横结肠、左半结肠损伤 对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口，此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。结肠外置 修补裂口，近端结肠造瘘。裂口长达6cm以上时，可切除受损结肠，两端同时造瘘。,远端乙状结肠损伤、腹膜内直肠损伤 因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修补创口，乙状结肠双腔造瘘,Hartmann术,腹膜外直肠损伤 闭合性腹膜外直肠损伤诊断有难度，手术中用结肠镜帮助诊断 处理原则 修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充分引流直肠后间隙（主张切除尾骨达到充分引流的目的）。,直肠后间隙引流,肛
7、管损伤 肛提肌平面以下的损伤即肛管损伤，浅小创口只需清创缝合，大而深的损伤累及到括约肌和直肠者，应作乙状结肠造瘘。冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。,直肠肛管损伤并发症 盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠外瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴道瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。,结直肠损伤手术方式存在争议 结肠造瘘？修补？一期切除、吻合？肠外置？,Martin经动物试验报告，左半结肠一期修补的并发症少于右半结肠修补 Thompson前瞻性研究表明，左半结肠损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在伤口的感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏和死亡率等方面无差异。,Burch等报道
8、727例结肠损伤，行一期修补占51.7%，结肠造口占32.5%，结肠外置占14.4%，结肠切除吻合占1.4%。一期修补率：右半结肠为 78%横结肠为 62%左半结肠为 32%刀刺伤为 70%枪伤为 47%钝性伤为 28%,结肠一期修补的参考因素（1）伤后4-6小时内手术（2）结肠的单面伤（3）低速伤，刀刺伤（4）医源性损伤（5）腹腔污染轻（6）右半结肠损伤（7）不伴腹腔其他脏器损伤（8）无伴发病（9）输血少于6个单位（10）无长时间休克（11）无结肠系膜血管损伤（12）病人及家属的意愿,结肠造瘘何时还纳 2 4周 4 8周 3个月,结肠瘘闭合术,1,2,结肠瘘闭合术,3,4,结直肠损伤的抗感染
9、治疗,胃肠道的常见病原菌胃肠道是人体最大的细菌库。食管：食管内细菌构成与口腔一致，主要是草绿色链球菌和其他链球菌，包括肠球菌；其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。,胃、十二指肠和近段小肠：在正常情况下，由于胃酸的保护作用，胃内细菌含量非常少（0-103/ml）、其中以链球菌（0-103/ml）、乳酸杆菌（0-103/ml）为主，也有葡萄球菌和真菌（均0-102/ml）。但是在胃酸缺乏的患者中。胃液的含菌量可高达105-107/ml，多为伴唾液咽下的口腔菌群，如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。,在小肠上段（十二指肠和空肠）细菌数量有所增加，可达1
10、03-105/ml，其种类与胃内细胞相似，但双歧杆菌已开始定植，并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱杆菌,回肠：细菌数量进一步增多（103107/ml），革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌，如肠道杆菌可达到106/ml，类杆菌可达到107/ml，在回肠末段，细菌构成已接近结肠。,结肠和直肠：从盲肠、升结肠到直肠，细菌浓度越来越大（达1010-1012/ml或g粪便）其中90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，但是很多并不致病，如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正常时期菌群分布与回肠相似，但是在急性炎症时期菌群分布与结肠菌群相似。,结直肠损伤后绝大数病原菌为需氧菌和厌氧菌
11、感染的混合感染，并和厌氧菌的混合感染，并且会出现多种细菌的复合感染，常见的致病菌，需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主，其余还有肠球菌和假单胞菌；厌氧菌以脆弱类杆菌为主。但是在长期应用免疫抑制剂、抗细菌感染药物，糖皮质激素和抗酸剂的患者中也可出现真菌（主要是念珠菌）。,抗菌药物的选择 所用药物应能同时针对需氧菌和厌氧菌。对G肠道杆菌有较强活性的抗生素如广谱青霉素、第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。针对厌氧菌的药物如甲硝唑，替硝唑、奥硝唑和克林雷素等。同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物如哌拉西林+-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素哌拉西林+他唑巴坦 氨苄西林+舒巴坦阿莫西林+克拉维酸 碳青霉烯类如泰能等,
