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1、血小板输注效果与血液免疫学,提纲,输血的目的和关注要点临床血小板输注效果评价与血小板输注效果相关的免疫学应对同种免疫性血小板输注无效的策略我们的工作 项目1：HLA抗原半相合供受者间表位分子构象相容度拟合分析新技术结合交叉配型应用于治疗免疫性血小板输注无效的研究 项目2：血小板输注管理的研究 项目3：血小板自身免疫的实验室诊断,（一）输血的目的和关注要点,目 的：补充维系生命必需的血液成分关注要点：1、如何避免有害的输血反应 2、如何保证输血效果,血液产品输血的主要风险,输血是现代医学不可或缺的治疗手段输血的总体要求 充足 安全 有效红细胞类溶血性输血反应（高度关注）血小板类输注无效（缺乏认知
2、）血浆类 过敏（少见）,血小板输注的现状,关注血小板输注效果 30%-70%的长期反复输血的患者，存在血小板输注效果不佳，不能防治因血小板数量不足或血小板止血功能障碍引起的出血，影响治疗效果，还可能危及患者的生命。,（二）临床血小板输注效果评价,血小板与血小板制品,2-3um 的小血细胞，无核无DNA，碟形，膜包裹；骨髓巨核细胞生成和释放，每天释放数百万个血小板，正常寿命8-10天；血液的三大有形成分之一，（200-400)103/ul；血小板制品 2.5 1011/治疗量，1-5天保存期。,血小板输注效果的评价指标,CCI=（输后血小板计数输前血小板计数）体表面积（m2）/输入的血小板总数（
3、1011）体表面积（m2）0.0061身高（cm）0.0128体重(kg)-0.01529。CCI是个相对值，没有单位。CCI10输注有效，CCI10提示输注无效。PPR（）=（输后血小板计数输前血小板计数/L）血容量（L）/输入血小板总量2/3 2/3：输入的血小板约有1/3进入脾脏血小板贮存池。关于血容量,男性以69 ml/kg 体重、女性以65 ml/kg 体重计算)输注后应测定1 h和24 h的PPR，如果输注后1 hPPR30%或24 h PPR20%，则考虑输注无效。,评价指标的比较,CCI和PPR都是评价血小板输注效果的定量标准，数值大，表明输注效果好；数值小，则表明输注效果差，
4、甚至输注无效。但一个以体表面积为指标(CCI)，一个以血容量为指标(PPR)，一般情况下以体表面积为参数的CCI较为准确，但两者差别无显著性。,血小板输注无效（PTR）的定义,定义 患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态。即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；CCI和PPR未能达标等。,常见PTR的原因,血小板制品 血小板在制备、保存、运输以及输注过程中，因血小板的质量受到损害均可导致血小板输注无效。包括采集血小板数量不足，离心损伤，不合适的温度和振荡，保存条件和保存时间以及保存器材的质量，运输过程和输注过程中操作不
5、当等。,患者自身病情非免疫性因素（约占60-80）：发热、败血症、脾肿大、弥散性血管内凝血(DIC)、生成障碍等。免疫性因素（约占20-40）：患者常出现输血相关畏寒、发热等症状。免疫因素包括自身免疫和同种免疫。,（三）与血小板输注效果相关的免疫学,血小板的免疫原性,（三）与血小板输注效果相关的免疫学,血小板的免疫原性,血小板免疫,血小板表面表达多种抗原性标志，均有免疫原性。自身免疫：存在血小板自身免疫抗体（针对血小板膜和糖蛋白抗原），既可造成患者血小板减少，也可导致血小板输注无效或效果不良。同种免疫：存在血小板同种免疫抗体（针对HLAHPAABO抗原），可导致血小板输注无效或效果不良。,与血
6、小板抗体有关的主要疾病,（一）血小板自身抗体自身免疫性血小板减少性症（ITP）原发性ITP 继发性ITP自身免疫性疾病 EVENS综合症 系统性红斑狼疮 阵发性血红蛋白尿症 溃疡性结肠炎 一般非紧急情况不主张预防性输注血小板。,(二）血小板同种抗体HLA-I抗体HPA特异性抗体ABO不相容抗体 主动性的 同种免疫性血小板输注无效 输血后紫癜 新生儿同种免疫性血小板减少症 被动性的 被动输入性的免疫性血小板输注无效 急性输血肺损伤 TRALI血小板同簇抗体Nak a/CD36,血小板上主要同种抗原之HLA抗原,主要是HLA-I类A、B抗原，C抗原表达水平低，无HLA-II类抗原；HLA-I类抗原
7、同时存在于血小板、白细胞和其他有核细胞表面；血小板的HLA-I类抗原分子多为整合素膜蛋白，少量从血浆中吸收（SHLA）；,HLA抗体的形成是同种免疫性血小板输注无效的最主要原因,约占免疫因素的70-80%。反复输注血小板的患者约有50%70%可产生HLA抗体，相当于红细胞同种免疫效率的数十倍。中国人群中一般在输注血液制品（红细胞、血小板）总次数达20-30次时易发生。免疫系统紊乱的患者更加易感。,血小板上主要同种抗原HPA抗原,HPA抗原本质是血小板表面的糖蛋白；其抗原性由构成糖蛋白的氨基酸及其空间构象不同形成。至少5个糖蛋白具有多态性（携带HPA同种特异性抗原）：GPIa、Ib（和）、IIb
8、、IIIa和CD109；大多数携带特异性抗原的糖蛋白是二聚体（两个不同糖蛋白分子组成），配对形成复合物，如GPIa/IIa、GPIIb/IIIa；CD109是个例外（单体结构）；,HPA抗体的形成是同种免疫性血小板输注无效的次要原因,约占免疫因素的20-30%。中国人群中一般在输注血小板总次数达50次以上时可发生。易与HLA抗体同时存在。后果较HLA抗体严重。,血小板上主要同种抗原红细胞抗原,ABH、P、Ii、Lewis等没有Rh抗原 ABO不配合的血小板输注影响回收率；没有发现血小板上存在的其他红细胞血型抗原影响输入血小板在体内的生存；,ABO抗体不相容也是同种免疫性血小板输注无效的原因,A
9、BO主要不合和次要不合对血小板输注都有明显的不良影响。主要不合是指受血者体内的抗A/抗B(IgM或IgG抗体)与输入的血小板表面A/B抗原相互作用，导致血小板破坏或寿命缩短；而次要不合可能为患者体内的可溶性ABO抗原与供者的ABO抗体结合形成复合物，之后被血小板膜上的Fc和补体受体吸附，继而由网状内皮系统清除，造成血小板输注无效。Blood,1979:HLA-matched platelets with incompatible ABO resulted in 23%lower increment.Enormous variability in expression of ABO on pla
10、telets ABO-mismatched transfusion can result in suboptimal increments(major:0-90%decrement,minor:0-18%);,经典的同种抗体产生机理,同种抗体的产生的特点,HLA/HPA 抗体与免疫曝露相关，患者输血的次数越多,产生率越高。HLA/HPA 抗体与抗原多态性相关，多态性越高,产生率越高。ABO抗体无需后天免疫曝露，天然存在。,不同抗体产生的PTR后果不一样,存在同种抗体与不一定产生PTR。不同抗体产生的PTR后果不一样。输用ABO血型相合的血小板，其回收率为67，输用ABO血型不相合的血小板，其回
11、收率仅为19。虽然同种免疫反应中HLA 抗体发生率较高,但HLA 抗体阳性的患者中只有30%发生PTR,而其中多数患者的HLA 抗体是多特异性的。若HLA 抗体较弱或血小板缺乏相应的HLA 抗原,患者虽有HLA 抗体也不会出现PTR;。相反,血小板特异性抗体虽然发生率低,但导致的PTR 比HLA 抗体更为常见，也更加严重。因此,不能以抗体产生频率高低决定检查项目的重要性,而应以确保输血的安全和有效为目的。,（四）应对同种免疫性血小板输注无效的策略,关键是解决好患者体内存在的同种抗体不相容问题。HLA抗体 HPA抗体 ABO抗体,基本处置流程,进行CCI或PPR评价。从临床上排除非免疫性因素，并
12、采取相应的对策(包括控制感染、控制出血、停用药物与脾切除等)。抗体筛查与确认（是否存在血小板相关抗体，自身抗体还是同种抗体，具体针对哪个抗原）。三种解决方案 交叉盲配 抗体回避 抗原相容,（五）我们的工作,1、HLA抗原半相合供受者间表位分子构象相容度拟合分析新技术结合交叉配型应用于治疗免疫性血小板输注无效的研究,提出问题,发现问题长期反复输血的患者血小板输注效果不良 查找原因产生针对血小板HLA抗原的免疫性抗体（主要原因）解决问题：？,国内现状,连续两次接受足够剂量的血小板输注后处于无反应状态血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness,PTR）盲目
13、加大输注剂量（反复曝露，情况越来越重）血小板交叉配合（盲配难以找到合适供者，听天由命）PTR患者得不到满意血小板输注效果并影响治疗方案的实施。国内既缺乏大规模的HLA分型血小板供者库，同时目前的血液供求情况也决定了患者不可能拥有充裕的（可供浪费的）血小板供应。,国外情况,血小板输注无效（PTR）抗原回避输注（筛查抗体、输注无相应抗原血小板）抗原一致输注（供受者HLA-AB抗原相同）面临问题：需要数量非常巨大的血小板分型供者库(6000-10000)经费巨大，难以维继,部分HLA抗原间存在一些相同的表位,国外血小板HLA-CREGs 配合输注,Quality of the HLA-A&-B lo
14、cus match determines outcome RECIPIENT:A1 A2 B7 B8A HLA identical all 4 loci A1 A2 B7 B8BUAll loci identical,only 3 Ags detected A1 A1 B7 B8 B2UAll loci identical,only 2 Ags detected A1 A1 B8 B8BX3 loci identical,4th cross-reactive A1 A11 B7 B8 BUX3 Ags,2 identical,3rd X-reactive A1 A11 B8 B8 B2X2 l
15、oci identical,2 X-reactive A1 A11 B7 B60 Cone locus mismatched A1 A32 B7 B8 Dtwo or more loci mismatched A1 A32 B7 B60 R Random,HLAMatchmaker的原理,Duquesnoy（2001）发明了HLAMatchmaker软件用于分析HLA抗原表位相容度，早期主要用于选择合适的肾脏供者，其原理为：HLA的免疫原性由其结构特点所决定，HLA肽链通过螺旋和折叠形成三级空间结构，暴露在表面“关键位置”的氨基酸才具有免疫原性，而折叠包裹在内的氨基酸不能使受者致敏；HLA-I
16、类抗原的1-3区域内的第9、12、14等75个位置的氨基酸残基与3 内的相邻氨基酸残基构成199个不同的表位分子构象，不同的HLA抗原间具有数量不等的不同的表位分子构象，通过分析供受者HLA-I类抗原，可以拟合计算出供受者之间的表位相容度。2006年起国外报道利用该软件开展了血小板输注策略的研究，,我们的解决方案,解决目前PTR治疗难题。如何选择合适的供者？关键：采用何种技术来评估供受者间HLA抗原的相容性，并以此来选择合适的血小板供者。我们提出的解决方案：在HLA抗原半相合供受者间（供受者具有2个相同HLA-AB抗原）采用表位分子构象相容度拟合分析（HLAMatchmaker）技术，并结合交叉配型技术，满足PTR患者的需求。,
