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1、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,稽留热：体温在3940以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过1。见于伤寒、大叶性肺炎。,疼痛,泉州医学高等专科学校内科教研室吴晴翼,疼 痛,总论-1、定义,疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,疼痛是你的身体在呼救,2、发生机制,各种刺激（物理或化学性）致痛物质 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 疼痛(酸痛、绞痛、闷痛、刀割样痛等),传导途径,致痛物质：引起疼痛的刺激物，包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、
2、钾离子、氢离子、酸性产物等。痛觉传导途径：,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经 脊髓后根(气管、食管)迷走神经,脊髓丘脑束,大脑皮质第一感觉区,3、疼痛的类型（根据发生部位和传导途径）,1）.皮肤（躯体）疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛2）.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续无”双重痛感”定位较不准确3）.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4）.牵涉痛：指内脏或深部组织的疾病除患病器官的局部疼痛外，还可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一
3、节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。如：胆囊疾病 右肩痛，心绞痛 左上肢内侧痛。,一种疾病可能有多种疼痛机制,例:患者,男,27岁,因脐周疼痛伴恶心8小时入院,1小时前疼痛转移至右下腹.查体:右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显.临床考虑急性阑尾炎.问:患者一开始脐周疼痛从发生机制来说属于哪一种类型的疼痛?,4、临床特点,1.发病的特点2.疼痛部位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素,胸痛,胸壁,肺及胸膜,心脏及血管,横膈,一、病因,1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
4、疼痛部位明确，局部有压痛。2.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、肺结核等。,带状疱疹,肺脓肿,一、病因,3.心脏与大血管疾病：冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、心肌病、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗死、神经官能症等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5.其他：反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗等。,咳嗽或用力呼吸后胸痛可加剧,三联征：胸痛、呼吸困难、发绀,胸痛的诊疗程序,二、诊断要点,（一）发病年龄：1.青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心脏病 2.40岁以上的老年人：心肌梗塞、心绞痛、支气管肺癌等,二、诊断要点
5、,（二）胸痛的部位：1.胸壁、胸廓疾病：固定于病变部位，局部有压痛。2.心绞痛及心梗：胸骨后心前区或剑突下可放射至左肩、左臂及手指内侧。3.食管及纵隔：胸骨后或心前区，也可放射到颈部、上臂及背部。4.气胸、胸膜炎及肺梗：侧胸壁、腋下。,二、诊断要点,（三）胸痛的性质：1.肋间N痛：阵发性的灼痛或刺痛 2.心绞痛：压榨样痛并们有压迫感或窒息感。3.心肌梗死：剧烈持久的压榨样痛伴濒死感。4.夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛。,二、诊断要点,（四）胸痛持续时间：1、平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛 阵发性 如：心绞痛1-5 min 2、炎症、肿瘤、栓塞、梗死持续性 如：心肌梗死数小时或更长,
6、二、诊断要点,（五）胸痛的影响因素（诱发、加重、缓解）：劳累、精神紧张、运动、咳嗽、深呼吸、体位变化、药物等均可是影响胸痛的因素。,三、伴随症状,1、胸痛伴吞咽困难者：食道疾病-反流性食管炎2、伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌3、伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺梗死等4、伴休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂。,几种胸痛常见疾病的临床特点,1、胸壁炎症性病变：可伴有局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重。2、自发性气胸：常于剧烈咳嗽或用力过度时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射。3、肺梗死：表现为突发性胸痛、呼吸因难和发绀，疼痛多位于胸骨
7、后，向颈、肩部放射，呈剌痛、绞痛，随呼吸运动加剧。4、急性胸膜炎：多为单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重。,病例：,男性患者，18岁，学生，于上体育课时突然发生左侧胸痛，呼吸时加重并伴呼吸困难而急诊。查体：左肺呼吸音消失。最可能的诊断是什么？首选的检查是什么？,几种胸痛常见疾病的临床特点,5、心绞痛:疼痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性并有窒息感，持续时间较短，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息后或含服硝酸甘油可缓解。6、心肌梗死：多位于心前区、胸骨后或剑突下，呈压榨性并有窒息感，疼痛更为剧烈持久，并可向左肩及左臂内侧放射，休息后或含服硝酸甘油不能缓解。7、食管及纵隔病变：位于胸骨后，食管炎多为烧灼
8、痛；纵隔肿瘤、食管癌则呈进行性，吞咽时加重，甚至吞咽困难。,右上肺炎,例：女性患者,20岁,发热,咳嗽,咳铁锈色痰伴胸痛2天入院。查体：T39.3，右侧呼吸运动减弱，语音震颤增强，右上肺呼吸音减弱。,肺脓肿,肺癌,原发癌,转移癌,左侧胸腔积液,冠脉狭窄,DSA,CT,1突发胸部剧烈刺痛伴呼吸困难和发绀，常提示A肺炎 B肺结核 C肺癌 D肺梗死 E渗出性胸膜炎2、心前区及胸骨后疼痛、有时向左肩及左手放射者常见于 A、肺癌 B、自发性气胸 C、干性胸膜炎 D、心绞痛 E、大叶性肺炎 3、下列哪项不属于疼痛的性质 A、刺痛 B、刀割样痛 C、烧灼痛 D、绞痛 E、牵涉痛,4、带状疱疹的胸痛常是什么性
9、质 A、刀割样痛 B、压榨痛 C、闷痛 D、撕裂痛 E、绞痛5、下列哪项是引起胸痛的胸壁疾病A、肺癌 B、自发性气胸 C、胸膜肿瘤 D、胸膜炎 E、肋间神经炎6.因咳嗽或用力呼吸后胸痛加剧最常见于：A、心肌梗死 B、急性心包炎 C、食道炎 D、心绞痛 E、过度通气综合征,思考题：,1、胸痛常见病因有哪些？2、试述心绞痛的临床特点？,2.心绞痛疼痛部位多在胸骨后方心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样痛或压迫感，多在劳动或精神紧张时诱发，持续约15分钟，含服硝酸甘油后可在12分钟内缓解。,谢谢！,心悸,一、概念,是一种自觉心脏跳动的不适感。心脏搏动可增强心率可快、可慢心律可规则或不规则
10、,一、概念,一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。,三、病因与临床表现,病 因,心脏搏动增强,心律失常,心脏神经官能症,功能性,病理性,心动过缓,心动过速,心律不齐,（一）心脏搏动增强,、功能性：（）剧烈运动或精神过度紧张时；（）喝浓茶、咖啡后；（）服用某些药物：阿托品、肾上腺素、甲状腺素片等。,（一）心脏搏动增强,、病理性（）各种心脏疾病导致心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强；动脉导管未闭、室间隔缺损回心量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥厚；脚气性心脏病，因维
11、生素B1缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血量增多，心脏负荷增加。,（一）心脏搏动增强,、病理性（）其它系统疾病：甲状腺功能亢进，基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快；贫血，以急性失血时心悸为明显；发热，基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加；低血糖症引起肾上腺素释放增多，心率加快。,体温每升高1,心率增加10次,病例1,女性，30岁，心悸、月经失调2个月。查体：甲状腺I肿大，可闻及血管杂音，心律不齐呈房颤律。该患者心悸的原因最可能是什么？,病例2,女性，32岁，乏力、活动后心悸1年。查体：皮肤粘膜、口唇苍白，心率110次/分，实验室检查：Hb60g/L,血清铁6.2umol/L,血清
12、转铁蛋白饱和度10%，总铁结合力390ug/L，该患者最可能的诊断是什么？A再生障碍性贫血B巨幼细胞性贫血C缺铁性贫血D溶血性贫血E海洋性贫血,（二）心律失常,、心动过速窦性心动过速（HR100次/分），阵发性室上性（突发突止,频率多160-250次/分,节律规则）或室性心动过速（频率140-200次/分,节律基本整齐）心房扑动（心房率通常在250-300次/分）、快室率心房颤动。,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,心房扑动,P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波）F波频率250-350次/分QRS波群形态多正常,心房颤动,P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f
13、 波）f 波频率350-600次/分QRS波群形态基本正常，振幅常不一致R-R间期绝对不规则,（二）心律失常,、心动过缓窦性心动过缓（HR60次/分），高度房室传导阻滞（、），病态窦房结综合征。、心律不齐期前收缩（早搏），心房颤动等。,窦性心动过缓,期前收缩,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,房室分离：P波与QRS波群毫无关系，房率室率,（三）心脏神经官能症,是由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心前区隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱的表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,三、伴随症状,、伴心前区疼痛：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、神经官能症；、伴发热：风湿热、心肌炎、感染性心内膜炎；、伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征；、伴贫血：见于急性失血，常有休克表现；、伴呼吸困难：急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭；、伴消瘦、出汗：甲状腺功能亢进症。,谢谢！,
