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1、,健康评估 学习情境三 身体评估,任务六 脊柱与四肢评估,精品课程系列,技能目标,态度目标,知识目标,教学目标及重难点,教学难点,教学重点,知道脊柱四肢的评估的内容，如何收集资料并对资料进行分析掌握如何对脊柱、四肢进行评估,要 求,1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义,一、脊 柱,组成：颈椎7、胸12、腰5、尾4 功能：支持体重，维持姿势，躯体活动 病变：疼痛、姿势、形态异常、活动受限 检查：弯曲度、畸形、活动、压痛、叩击痛,2、脊柱正常外观及异常表现 正常脊柱脊柱自上而下应成一条直线，有四个生理弯曲即颈椎前凸、胸推后凸、腰推前凸和骶尾椎后凸，无
2、侧弯，两侧对称，无畸形、窦道、色素沉着、肿胀。从后背正面观，,常见异常表现,脊柱前凸畸形多由于姿势不良或小儿麻痹症。脊柱后凸畸形，表现为成角如驼峰状，多见于佝偻病和脊柱结核；后凸畸形为圆弧状、姿势强直，多见于类风湿性脊柱炎；老年人后凸畸形多在胸椎段。脊柱侧突畸形大多由于姿势不良、下肢不等长、肩部畸形、腰椎间盘纤维环破裂症，麻痹症及慢性胸腔或胸廓病变；姿势不良引起的侧突畸形，可在平卧及弯腰时消失。,常见异常表现,头部固定向一侧偏斜称为斜颈，常见于先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、疤痕挛缩；如头部不能抬起，见于严重衰竭的病人、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩；颈部活动受限伴有疼痛，常见于软组织炎症
3、、颈肌扭伤、颈椎骨质增生、颈椎结核和肿瘤；颈部强直是脑膜刺激征的表现之一，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,常见异常表现,背腰部不同形状的咖啡色斑点，反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖综合征的存在；腰骶部汗毛过长、皮肤色浓，多有先天性骶椎裂；腰部中线软组织肿胀，多为硬脊膜膨出；,（一）、望诊,1、完全暴露检查部位注意脊柱的生理曲线是否改变；脊柱有无畸形；皮肤颜色；汗毛；局部软组织肿胀情况。,（二）、触诊,脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，一般取站位和坐位检查。检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头，注意防止因姿势不当造成的误差。,弯曲度生理性弯曲(弹性/动力)病理性弯曲：脊柱后凸
4、(驼背),见于：佝偻病脊柱结核强直性脊柱炎脊柱退行性变外伤脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水脊柱侧凸：姿势性(儿童期)，器质性(改变体位不能纠正),脊柱：,活动度正常活动度(颈腰最大)活动受限：肌炎、韧带劳损颈椎病，椎管狭窄椎间盘突出骨质破坏(结核、肿瘤)外伤(骨折、脱位)压痛骨、软组织损伤及炎症叩击痛脊椎结核，脊椎骨折、椎间盘突出,脊柱：,（三）、叩诊,1、局部叩诊 局部叩击能引起疼痛者，常提示病变所在部位。如棘突出现叩击痛时，则相应部位有骨折或炎症。叩击痛也可判断病变的深浅，浅层软组织损伤压痛明显，而叩击痛不一定明显；反之深部骨关节病变压痛不明显而叩击痛较明显。2、纵向叩击痛 远端伤处沿纵向叩击
5、能诱发出伤处疼痛者，表示该处有病变。叩击患者头顶部，颈部出现疼痛或上肢放射痛，见于颈椎病或颈椎损伤；,颈椎活动度,腰椎活动度,常用特殊检查,压顶试验（椎间孔挤压试验）患者正位，医者用双手重叠按压患者头顶，并控制颈椎在不同角度下进行按压，如引起项痛和放射痛者为阳性，说明颈神经根受压。,叩顶试验,正坐时，用拳隔手掌叩击患者头部，如引起颈痛并有上肢串痛和麻木感；或引起患侧腰腿痛，均属阳性，提示颈或腰神经根受压。,颈引伸试验（颈椎间孔分离试验）患者正坐位，医者双手分别托住患者下颌和枕部，逐步向上牵拉，如患者能感到颈部和上肢麻木疼痛减轻或消失即为阳性，提示颈神经根受压。,臂 丛 神 经 牵 拉 试 验,
6、患者颈部前屈，医者以一手抵住患侧头部，一手握患肢腕部，反方向牵拉，患肢有疼痛或麻木感为阳性，提示臂丛神经受压。,屈颈试验 患者仰卧，主动或被动屈颈12分钟，引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。该试验阳性也可见于椎管内肿瘤,挺腹试验 患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。（该试验也可站立进行，即患者直立于地上，两手卡腰，躯干前弓挺腹，作咳嗽或憋气鼓腹动作，出现放射痛者为阳性）,双膝双髋屈曲试验 患者仰卧，医者将患者屈曲的两下肢同时压向腹部，如活动受限、疼痛，提示腰骶或髋关节病变。将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部弓；起骶髂关节疼痛，说明有骶髂
7、韧带损伤或关节病变。,骨盆分离或挤压试验 患者仰卧，医者用两手分别压在两侧骼骨翼上，并用力向外按（分离）或向内挤压。有疼痛者为阳性。提示骶髂关节病变，或骨盆骨折等。,“4”字试验 患者仰卧，健侧下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健侧膝上方，医者一手压住患侧的膝上方，另一手压住健侧骼前上棘，使患侧骶髂关节扭转，产生疼痛为阳性。如无髋关节病变即为骶髂关节有病变。,直腿抬高试验和足背屈（直腿抬高加强）试验 患者仰卧，两腿伸直，在保持膝关节伸直的情况下，分别做直腿抬高动作。测量抬高时无痛的范围（抬高肢体与床面的夹角）。有神经根受压时，可出现直腿抬高明显受限，一般多在60度以下，即出现受压神经根分布区的疼
8、痛，为直腿抬高试验阳性。然后将下肢降低510度至疼痛消失，并突然将足背屈，坐骨神经痛再现为阳性。后者较前者对腰椎间盘纤维环破裂症的诊断更有临床价值。因为髂胫束及腘绳肌紧张时直腿抬高试验亦可出现阳性。而足背屈试验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现。,疼痛向小腿外侧、踝部、足背、足跟直至足趾部位的放射性疼痛或麻木，才是比较典型的阳性。仅出现大腿后外侧的放射痛则视为可疑。自腿抬高试验虽有重要的诊断价值，但不是绝对的，阴性结果不能排除椎间盘突出的存在，阳性结果也不全是椎间盘突出所引起，骶髂关节炎、腰部及臀部肌肉劳损、炎症等都可以引出假阳性结果，应注意结合其他检查结果加以鉴别,股神经牵拉试验,患者取俯卧
9、位，双腿伸直。检查者将患侧小腿上抬，使髋关节处于过伸位时，股神经某节段神经根即被突出的椎间盘压迫而张力增高，出现大腿前方疼痛。该试验阳性，反映腰2-3和腰3-4椎间盘突出时，腰3、4神经根受压。而腰4-5和腰5一骶1椎间盘突出压迫腰5和骶1神经根时，该试验则为阴性。,床边试验 患者仰卧，患侧臀部靠床边，健侧下肢屈膝屈髋，以固定骨盆。医者将其患肢移至床外，并使之尽量后伸，使骶髂关节牵张和移动。若骶髂关节疼痛，则提示有病变。,跟臀试验 患者俯卧，两下肢伸直，肌肉放松。医者握其足部，使足跟触到臀部。如腰骶关节有病变，则引起腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也随着抬起。,鞠躬试验 让患者站立做鞠躬动作，如患肢立
10、刻又放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。可见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出症和腰椎滑脱等。,视诊触诊形态位置肿胀、压痛活动度或运动四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形,四肢、关节：,（一）.望诊,对比检查两腕关节与两手，观察有无畸形、肿胀和异常动作等。常见畸形：桡骨远端骨折引起的银叉样畸形；正中神经损伤所致大鱼际肌萎缩，呈猿手畸形；桡神经损伤所致腕下垂；尺神经损伤所致小鱼际肌和骨间肌萎缩，呈爪形手；并指、多指、钮扣畸形、鹅颈畸形等。,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节
11、炎、关节畸形,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎、关节畸形,四肢、关节匙状甲杵状指(趾)肢端肥大症骨折和关节脱位关节炎、关节畸形,骨折肢体缩短变形肿胀瘀血斑压痛假关节活动骨擦感或骨擦音纵向叩击痛,关节脱位关节弹性固定畸形疼痛肿胀瘀血斑,关节炎，关节畸形,梭形关节,爪形手,运动功能评估（一）随意运动与肌张力、肌力肌力分6级：0 无,1 有肌收缩无关节运动；2 肢体可平移；3 可抗肢体重力；4 能抵抗一般阻力；5 正常（二）不随意运动：（三）共济运动：小脑平衡功能（指鼻、跟膝胫试验、闭目难立）,感觉功能评估闭目时检查（一）浅感觉（二）深感觉（三）复合感觉：定位、两点、实
12、体觉、图形觉,活动度检查,屈曲：135150过度伸直：10旋前：8090旋后：8090,（二）.触诊,自尺桡骨远端向指骨方向依次检查腕及手部压痛的部位和程度，是否伴有肿胀、放射痛、异常感觉等。手掌部位应包括大小鱼际肌及屈肌肌健部位有无压痛。局部肿块的性质，是否随肌腱活动等。在屈伸手指过程中，如有弹响，多为弹响指或称为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。当前臂旋转时，下桡尺关节发生弹响，多为三角纤维软骨盘损伤。,踝 部,（一）望诊 正常踝关节两侧可见内、外踝的轮廓；在跟腱的两侧亦各有一凹陷区（肥胖的妇女不甚明显），当踝关节背伸时可见伸肌腱在皮下的走行。,踝关节肿胀时，上述的轮廓全部消失。此外在足部常见如下畸形
13、,（二）触诊,踝与足部软组织较薄，当检查时局限性压痛点往往就是病灶的位置。在跟腱止点处压痛，可能是跟腱滑囊炎在跟骨蹠面正中偏后压痛，可能是跟骨骨刺或脂肪垫病变。跟腱断裂时，可在皮下触及一横沟。,踝关节活动度,踝关节中立位为足与小腿间呈90角，而无足内翻或外翻。足的中立位不易确定。踝关节：背屈2030，跖屈4050距下关节：内翻30，外翻3035跖趾关节：背屈约45，跖屈3040,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,深反射跟腱反射方法：被检者仰卧，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。正常
14、反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射弧中枢：在骶髓12节段。,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射,病理反射 锥体束病变时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射为椎体束征。(1岁前可有属生理性)。Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：阳性表现一致、临床意义相同，可疑时多做几种Hoffmannt征：颈椎病变,病理反射Babinski征方法：Babinski征取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧阳性反应：为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反
15、射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Oppenheim征方法：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Gordon征方法：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Babinski征O
16、ppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射Gonda征方法：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Chaddock征方法：用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：,病理反射上肢霍夫曼征（Hoffmannt征）方法：检查者左手持被检者腕关节上方，右手以中、示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者
17、腕部轻度过伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应：除中指外的其余四指轻微掌屈多见于颈髓病变。,病理反射上肢握持反射方法：用手指轻抚被检者手掌或指掌面阳性反应：为不自主地握住检查者的手指，明显者强握放，有时伴有摸索反射。多见于对侧运动前区病变。,脑膜刺激征颈强直Kerning征Brudzinski征,脑膜刺激征颈强直Kerning征Brudzinski征,脑膜刺激征Brudzinski征方法：被检查仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,直腿高举试验，又称Lasegue征方法：被检者仰卧，双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出现由上而下的疼痛即为阳性，见于神经根受刺激，如坐骨神经痛等。,病 例,脊柱四肢评估的基本检查方法及注意事项？该患者有何阳性体征，请说出其临床意义？,提问思考,思考题关节脱位或骨折检查时可发现的体征有哪些？常用神经浅反射、浅反射及病理反射有哪几种？神经反射检查的注意事项有哪些？,
