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1、痔疮的诊疗诊断实用总结:定义：直肠下端及肛管静脉丛充血瘀血肿大，致排便时出血、痔赘（肉赘儿）脱垂、疼痛、肛门瘙痒等症状，反复出血可致继发贫血可引起大出血需紧急输血。发病高峰4565岁，65岁后患病率下降。二：病因及发病机制：肛垫支撑组织减弱及内括约肌痉挛是主病因；不健康生活方式（如饮酒、辛辣饮食.久站久行）及错误排粪习惯增加患痔风险。肛垫与痔疮：肛垫演变为痔的前提是肛垫充血，充血后使肛垫肥大。致肛垫充血原因主要有二：肛垫支持组织平滑肌不能在排便后将肛垫缩回肛管；紧缩的肛门括约肌妨碍肛垫内血液回流。肛门静脉静脉丛没有静脉瓣膜，位于盆腔最下部，周围组织相对疏松，这使得静脉丛容易充血和曲张。由于静脉
2、壁承受过多的静脉压力，长时间后会出现静脉曲张。此时，如果有长期站立、便秘.妊娠、前列腺肥大、肝硬化.盆腔肿瘤等因素，就会加重此静脉曲张出现临床症状，出现痔疮。1：内痔：肛门齿状线以上直肠末端黏膜下静脉血管丛扩大曲张充血而形成柔软静脉团。2:外痔：发生于齿状线以下，由外痔静脉丛扩张、外痔静脉丛破裂、反复发炎、血流瘀滞、血栓形成、组织增生而成的疾病。（直肠外静脉从位于直肠肌层表面与直肠内静脉丛广泛交通的静脉丛）。外痔表面被皮肤覆盖，不易出血，主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症时可有疼痛。据组织病理特点分为静脉曲张性外痔.炎性外痔.血栓性外痔、结缔组织性外
3、痔4类。静脉曲张性外痔是痔外静脉丛发生淤血曲张在肛门缘形成的柔软肿物。是外痔基本病理表现，外痔其他三种类型（血栓性外痔、结缔组织性外痔、炎性外痔）都可由它逐步发展形成，故需早期重视，早期治疗，防止疾病进展。多发生于肛门左中、右前、右后部位肛管或肛缘皮下。肿物隆起呈椭圆形或环状不规则形,质地柔软,排便用力时肿物会逐渐增大呈青紫色，大便以后逐渐缩小，一般无疼痛，有的患者仅于排便过久后觉得肛门有异物坠胀感。它的原因多是二三期内痔反复脱出/常与二三期内痔并存、好发于有久坐久站及不良排便习惯的人群或是经产妇妊娠后腹压增高等引发。腹压增高会引起浅部静脉及皮下淋巴回流受阻，引起肛管齿线以下,痔外的静脉丛扩大
4、和曲张，从而形成了外痔。有时排便用力或擦拭用力，会造成出血破裂及炎症，进展成为血栓性外痔或炎性外痔。3:混合痔：内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时呈环状痔脱出。表现为肛门肿块脱出，可伴有便血、疼痛、瘙痒及肛门坠胀感等症状。三：临床表现：1：症状及体征：出血、痔赘脱出、肛周瘙痒（痔粘液性分泌物引发）、疼痛，症状偶尔发生也可反复发生，早期无症状。不同种类痔表现不同。内痔：主要表现为出血和痔赘脱出，一般无疼痛。a间断性便后鲜血：排便结束时覆盖在大便表面/有时会成滴滴下，严重者为喷射状出血，慢性失血出现贫血症状（头晕和乏力）。b痔赘脱出：小内痔
5、短期内不会明显变大排便时无痔赘脱出；大内痔排便时从肛门脱出便后自行回缩；重者便后不回缩需手动推回复位；严重者复位后又脱出，或脱出不能用手推回复位；痔膨出引起肛周胀满感和大便轻度失禁且排便后仍有便意。内痔严重度分级：I度排便时出血（便带血、滴血或擦时纸带血、或喷射状出血）便后停止；无痔赘脱出。11度排便时痔赘脱出，便后自行缩回，可伴出血。In度排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔赘脱出，需手辅助将痔赘推回，可伴出血。IV度痔赘脱出不能用手推回复位，或者复位后又脱出，可伴出血。C：肛周瘙痒潮湿：痔的粘液性分泌物刺激肛门黏膜及皮肤致肛门不适、持续瘙痒潮湿；d:并发绞窄嵌顿性痔伴有疼痛：如痔赘脱出没及时回
6、缩而卡顿时则痔血液供应中断称绞窄嵌顿性痔，致组织坏死甚至感染，伴剧烈疼痛。并发血栓：曲张静脉破裂内出血形成血栓,因内痔神经不是皮神经故疼痛不明显,可出现坠胀、轻度隐痛，或肛周瘙痒。（治疗保持大便软化,马应龙痔疮栓或者太宁栓纳肛）。并发炎症：致分泌物增加大便可带黏液脓血/刺激肛周皮肤瘙痒/黏液污染内裤；致毛细血管进一步充血破裂，大便时喷射状出血或滴血，出血量明显增多。外痔：a:表面覆盖皮肤不易出血；b:主要表现为痔赘外露，肛门部有软组织团块（隆起呈椭圆形或环状不规则形且质地柔软，排便时增大便后缩小，排便过久后可有肛门异物坠胀感，一般无疼痛）；c:痔的粘液性分泌物刺激肛门皮肤致肛门不适、持续潮湿不
7、洁、瘙痒；d:排便用力或擦拭用力可致静脉破裂内出血/血流瘀滞血栓形成、反复发炎、组织增生进展为血栓性外痔或炎性外痔或结缔组织外痔，发生血栓外痔及炎性外痔时可有肛周明显疼痛，血栓外痔为血液淤积于皮下形成疼痛剧烈肿块且极易出血。（血栓性痔：外痔因为内出血包块突然变大颜色暗紫色疼痛突然加重，三天内建议积极手术外痔血栓剥离效果明确，超过三天建议温热水坐浴，涂抹痔疮膏,慢慢吸收。）混合痔：内痔发展到m度以上时多为混合痔。内外痔表现同时存在。混合痔逐渐加重后呈环状脱出肛门外为环状痔。脱出痔赘如果不能及时还原肛内，可致绞窄性痔或嵌顿性痔，可出现水肿、瘀血，甚至坏死，常伴剧痛。可伴有肛周皮肤刺激、瘙痒、不适感
8、、肛周胀满感和轻度大便失禁。皮肤刺激和瘙痒由痔的黏液性分泌物引起；不适感、月工周胀满感和大便失禁由肛管的痔膨出引起，并且在排便后可能仍有便意。2：检查（体格及辅助检查）：按次序先视诊.再直肠指诊和肛门镜检查。（为准确诊断痔形态和分布特点并排除其他病变，条件许可时应对整个肛管和直肠进行可视化检查如肛门直肠镜检查）。视诊：主要观察静息状态下肛皮肤是否有红肿、瘦口、湿疹等，有无外痔突起或内痔外翻以及肛管形态异常。直肠指诊：所有就诊者常规直肠指诊，肛门狭窄或剧烈疼痛者除外。检查体位首选左侧卧位，以脱出为主诉者应同时取蹲位并模拟排粪动作，医师应观察脱出物形态和组织特点，并以图片记录。肛管直肠指诊前应与患
9、者进行必要沟通和提示，辅以油性物充分润滑手套，动作轻柔，用指腹轻柔按压再徐徐进指，判断肛管是否狭窄、肛门括约肌紧张度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖学走行检查直肠中下段黏膜表面是否光滑、是否触及肿物或粪块，并通过静息、力排、提肛判断肛直角变化和肛门括约肌的协调性。退指动作亦要慢，同时观察指套是否沾染黏液脓血等分泌物。肛门镜检查：检查前嘱患者张口呼吸用以配合检查，镜下应观察齿状线上下痔核形态和组织特点，同时判断是否合并有溃疡、裂损、肛乳头肥大、出血点和肠腔内积存的异常分泌物等。辅助检查:用于排除其他严重消化道疾病(如炎性肠病和结直肠肿瘤)等。粪便隐血试验：推荐常规粪便隐血试验检查；是测定消化道出血
10、的方法，检验肉眼不可见的少量出血。也叫邻联甲苯胺法(OB)。仍是当今大肠癌普查中使用最广泛而且评估最多的一项试验，原理：A癌症可先在大肠内壁生长数年后才扩散到身体其他部位。在没症状前，增生组织通常会渗出少量血液进入大便被排出。大便隐血试验就可检测大便中的少量血液成分。多次、持续性隐血试验阳性，提示消化道慢性出血，应进一步检查警惕胃肠道肿瘤的存在。B:血红蛋白中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的活性，能催化过氧化氢放出新生态氧，将受体邻联甲苯胺氧化成邻甲偶氮苯而显蓝色，呈色的深浅反应了血红蛋白的多少，即出血量,灵敏度高的可检出0.2lmgL的血红蛋白，相当于消化道l5ml的出血。方法:取大便少许涂于
11、大便隐血试纸上，再滴加3%双氧水后观察。观察结果:()2min内不变为蓝色;(+)3060s后呈蓝色;(+)立即呈蓝绿色;(+)立即呈深绿色。注意事项：1:粪便标本在粪块中央挑取，不能混入肛门.直肠的出血，粪便应新鲜，为提高检出便中血液的几率，可多次采集大便样本。2:3%的双氧水必须有效，还应该做阳性对照试验,将双氧水涂在血片上，有泡沫则可用。3试验前3天内不要食用动物血、肉、肝、铁剂（硫酸亚铁，枸缘酸亚铁、红色补丸、富马酸铁）、富含叶绿素的食物（菠菜、青菜），避免假阳性反应；亦不可大量服用Vc或其他有还原作用的物质,避免出现假阴性反应。4牙龈出血，鼻出血、经血亦可导致阳性反应。临床意义：1上
12、消化道有出血：OB呈阳性。2消化性溃疡：阳性率40%70%,呈间断性阳性，治疗粪便外观正常时，OB仍可持续57天阳性，此后若出血停止OB可转阴；只要消化道出血大于5ml,即可出现阳性，但不作为诊断的直接依据；若OB呈强阳性提示消化性溃疡合并出血。3消化道癌症：阳性率95%,呈持续阳性，可OB可作为消化道癌筛选指标。4药物导致胃粘膜损伤（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，OB显示阳性。患者检查出大便试验阳性，可以再隔一周复查，如果还是阳性，建议患者行结肠镜检查，以排除肠道其他疾病所导致的便血。结肠镜检查指征：见表2o结肠镜检查指指征粪便潜血试阳性且不愿
13、做肠镜人群，推荐行粪便基因检测（粪便DNA肠癌检测）：该法一种无需肠道准备的新型肠癌检测技术，具有无创、方便和精准优势，已经被纳入国际结直肠癌筛查指南。四：诊断：对于典型患者据症状及体格检查（视诊、指诊）基本临床诊断，肛门直肠镜检查可以确诊。常规检查便潜血持续阳性时，建议结胃镜及肠镜检查除外胃肠道其它部位疾病。五：治疗：1：痔的保守治疗：饮食疗法：饮食及良好排粪习惯对预防痔和保守治疗有重要意义。a避免辛辣.刺激食物,清淡饮食.应摄入足够水分来改善痔的症状，摄入充足谷物纤维和纤维素类缓泻剂软化粪便降低患痔风险、持续改善出血症状，但对痔脱垂、疼痛和瘙痒症状效果不明显。（膨胀性缓泻剂是含纤维素类的泻
14、药，可溶性纤维素有非常好亲水性，有助于保持粪便水分，如欧车前纤维素制齐（K康次尔）、恺司尔、金谷纤维王、甲基纤维素、果胶、燕麦款等。不可溶纤维素不被吸收并可吸水，增加大便量，如植物纤维素、木质素等）。c避免便秘和异常排粪习惯，如紧张、久坐与频繁排粪增加患痔风险，故应避免便秘，避免紧张、限制久坐及频繁排粪缩短拍粪时间，便后要注意肛门清洁。坐浴与磁疗：a坐浴：治痔传统方法（但缺乏RCT来证实温水坐浴在治痔相关症状中作用）。温水坐浴加速痔疮内血液循环速度改善淤血状态减轻症状，用高镒酸钾溶液（有抗炎作用）坐浴可治疗痔疮导致肛周局部感染，需注意水温不要太高以免烫伤致痔疮急性发作。温水坐浴或高镒酸钾坐浴，
15、每天做12次，每次五分钟左右。温水坐浴和温水喷雾对痔切除术后疼痛等指标改善作用温水喷雾法便利性和总体满意度更高。温水坐浴和软膏局部外用对比对妊娠期痔患者治疗效果，每天3次温盐水坐浴（20g商用盐溶解在4050OC温水中，坐浴10分钟）治愈率为100%,高于局部软膏外用84.8%o传统中医熏洗坐浴基本方：苦参五倍子汤加减（苦参、黄柏、马齿览、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消肿、镇痛功效，适用急性炎性水肿疼痛者有效率为88%ob磁疗：缓解痔急性发作期症状或痔术后水肿、疼痛等，原理是磁疗棒在肛管内产生的横向、竖向磁场改善血液微循环障碍，纠正组织缺血、缺氧，促进渗出物吸收，消除炎症。目前缺乏RC
16、T证实。药物疗法：a缓泻剂：缓泻剂包括四类：（1）口服纤维类缓泻剂：高纤维饮食或膨化剂，如小麦纤维素颗粒、卵叶车前子、车前草；（2）刺激性缓泻剂：番泻叶和比沙可得；（3）粪便软化剂：如液体石蜡、种籽油；（4）渗透剂：如乳果糖、氢氧化镁、山梨醇和乳酸。结果显示，口服纤维类缓泻剂对痔患者具有良好的治疗作用，可缓解痔症状，减少出血，使用口服纤维类缓泻剂后，患者症状未改善和持续的风险降低53%。b静脉活性药物：静脉活性药物是一类由植物提取物或合成化合物组成的异质类药物，用于治疗急性和慢性痔，其确切的作用机制尚不清楚，但已证明可改善静脉张力，稳定毛细血管通透性和增加淋巴引流。耐受良好/少量轻微不良反应，
17、如头痛、胃肠症状或刺痛感。MPFF（纯化微粒化黄酮成份，又名柑橘黄酮片）可快速有效缓解痔者出血、疼痛、瘙痒和里急后重等所有症状和体征，并减少症状复发，可作为首选静脉活性药物用于治疗IIV度痔患者；提取自天然柑橘，是地奥司明（90%）和其他活性黄酮类化合物（10%）微粒化混合物，对痔症状和体征显著改善作用已在大量的临床研究中得到证实。MPFF与非微粒化地奥司明均能显著改善症状及体征,但因MPFF吸收率优于非微粒化地奥司明故效果更好且疼痛评分也显著降低。MPFF与红外线光凝术（IRP）止血效果相当，联合应用可显著改善I11度急性内痔患者出血情况。MPFF与单用胶圈套扎法（RBL）联用显著减轻痔患治
18、疗后第一个月出血程度和第一周瘙痒症状。MPFF联合纤维补充剂，与单用纤维补充剂或纤维补充剂联合RBL相比，能最快缓解痔患者的出血症状。MPFF可有效缓解外剥内扎创面开放式痔切除术后的疼痛、闷胀、出血和瘙痒症状，缩短住院时间和改善直肠镜下外观。另一项RCT发现。MPFF联合抗生素和抗炎药可减少Milligan-Morgan术后出血、疼痛、里急后重和瘙痒症状。MPFF吸收率高、起效快有效缓解痔症状和体征、降低复发风险和有辅助术后恢复，故推荐MPFF作为主要药物用于治疗IIV度痔患者。研究报道其他静脉活性药物，如羟苯磺酸钙、。（羟乙基）-芸香苔和碧萝芷（一种法国沿海松树皮的提取物蹲也可缓解痔的急性症
19、状疼痛和出血），但MPFF效果优于羟苯磺酸钙。另外七叶皂昔药物、草木犀流浸液片、非微粒化地奥司明等静脉活性药物也可改善痔术后疼痛等症状。c镇痛药：非雷体类抗炎药物（全身或局部用药）是常用镇痛药将其用于痔患者的术后镇痛。通过抑制前列腺素介导的化学或机械感受器增敏起镇痛作用，特点起效快、无麻醉性、不产生药物依赖，但可能致严重胃肠道、肾脏以及心血管不良事件。d传统中药：分两类（专利草药和人工合成化合物），常用药材有：地榆.地黄、槐角、当归.黄苓、侧柏叶，对症状性痔的治疗是有效的。e局部外用药物包括栓剂软膏和洗剂。软膏用于齿状线以下病灶，栓剂用于齿状线以上病灶。痔局部外用药常含麻醉镇痛成分，如丁卡因及
20、利多卡因或含激素类成分,如可的松。虽然可暂时缓解痔疼痛、肿胀和出血，但长期使用效果不明显，并可能引起局部反应或致敏,故不长期使用这些药物。多项RCT的结果表明，含硫酸铝成分的外用药物可通过为创口提供保护屏障来改善伤口愈合，从而减轻痔器械治疗或手术后的急性疼痛，加速伤口恢复，并且能减少镇痛药的使用。此类硫酸铝成分外用药一般使用周期为4周。2:器械治疗:保守治疗无效的IIn度内痔和不愿手术或手术禁忌的IV度内痔，建议胶圈套扎（RBL）,也可注射疗法（SCL）（如消痔灵、芍倍、葡萄糖溶液氟化钠溶液等）。胶圈套扎法（RBL）:因位内痔于齿状线上不敏感区域，通过器械将橡胶圈对内痔的基底部弹性结扎阻断内痔
21、血供,致组织缺血坏死、粘连和残存黏膜脱落，坏死组织通常术后710天内脱落。对IIn度内痔效果优于硬化剂注射疗法；与硬化剂注射疗法和红外线疗法相比，RBL治疗后需要进一步治疗可能性更低，但RBL治疗后更容易出现疼痛。相比手术疗法（痔切除术.吻合器痔切除术SH.经肛痔动脉结扎术THD）RBL成本更低、生活质量更高；行RBL患者中仅6%需手术治疗,大部分进一步套扎手术获治愈,且重复套扎仍具有成本效益。相比痔切除术对于口度内痔患者两者疗效相似，但RBL没副作用。RBL与SH对In度和轻度W度内痔患者的治疗效果在改善痔脱垂方面效果类似，但RBL术后复发性出血的发生率更高,而SH疼痛风险和手术相关并发症发
22、生率显著高于RBLRBL和经肛痔动脉结扎术（THD）对n11I度内痔患者的治疗效果，THD术后复发率低于单次RBLz因RBL需要重复包扎；但THD术后1天和7天疼痛评分更局。相比其他器械疗法，RBL治疗复发风险更低，但更易出现疼痛；相比手术疗法，RBL成本效益更高，并发症更少，但复发率较高。因此，对于保守治疗无效的IIn度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的IV度内痔患者，建议临床医师首先考虑RBLo但会有不同程度复发需重复治疗，且术后可能肛门坠胀、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血症等并发症，极少数存在致死性感染风险。以下情况禁止施行RBL:（1）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物；（2）血
23、栓性外痔；（3）严重免疫功能缺陷；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变，如肛门直肠败血症、肛屡、脓肿和瘦管、结肠炎、结直肠肿瘤；（5）有盆腔放疗史；（6）3个月内有行硬化剂注射治疗史；（7）妊娠期妇女；（8）糖尿病者。注射疗法（SCL）:基本原理是通过将药物注射到痔组织内及周围组织中，从而诱发痔血管闭塞.组织纤维化而使痔组织萎缩.出血停止等，其作用机制根据注射药物的不同而有所区别。常用药物有消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每种药物成功率和并发症率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油治愈率高但并发症多,15%氯化钠溶液和50%葡萄糖注射液并发症
24、少但治愈率低，芍倍和消痔灵注射液的治疗效果好且并发症少，但对注射技术的要求较高。芍倍注射疗法适用于IIn度内痔和静脉曲张性混合痔患者，该方法与消痔灵注射法的近.远期疗效相似甚至更好，且芍倍注射疗法发生不良反应的风险可能更低。以下情况禁用芍倍注射疗法：（1）纤维化明显的内痔；（2）结缔组织性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期妇女；（4）处于肛管急性炎性期或合并炎性肠病；（5）对芍倍注射液过敏；（6）合并严重的高血压病，心、肝、肾等脏器疾病，病情不稳定。3:手术治疗：保守治疗和器械治疗没取得可接受结果的IIn度或愿意接受手术治疗IV度痔患者,可考虑手术包括:痔切除术.吻合器痔切除术（SH）和经肛痔动脉
25、结扎术（THD）。痔切除术适用于田IV度内痔、外痔或合并有脱垂混合痔；吻合器痔切除术（SH）适用于环状脱垂的mIV度内痔和反复出血的度内痔；经肛痔动脉结扎术（THD）适用于m度内痔。痔切除术：传统的痔切除方法，采用的主要是外剥内扎术。存在开放式和闭合式两种类型。最具代表性术式为Milli-gan-Morgan手术（创面开放式）和Ferguson手术（创面闭合式）。虽然切除术存在缺点（术后疼痛、恢复期较长、肛门自制功能及肛管精细感觉受一定影响），但效果明确，成功率较高，仍是InIV度痔首选手术疗法和金标准术式。吻合器痔切除术（SH）:SH是一种利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织,
26、从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术技术。经肛痔动脉结扎术（THD）:结扎阻断供应痔核的动脉血管，阻断痔供血，从而促使痔组织萎缩并减轻痔脱垂症状。与切除术相比具有减轻术后疼痛和快速恢复工作能力优势，但复发率较高。通过多普勒超声探头探测供应痔血流动脉并进行缝合结扎，结合黏膜固定术（THDm）能够降低术后复发率。可以作为IIIH度内痔首选治疗。六：特殊痔的治疗：1：血栓性外痔：是痔的急症，常致急性严重疼痛，疼痛程度取决于血栓大小。基本的治疗方法是保守治疗；如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，建议尽早（72小时内）手术切除，若超过72小时宜采取保守治疗。保守治疗包括饮食调整、粪
27、便软化剂、坐浴、口服和局部使用镇痛药等，保守治疗者症状（疼痛、出血、肿块）平均缓解时间为24天而手术治疗组为3.9天。口服黄酮类药物（地奥司明、曲克芦丁、橙皮昔的混合物）在急性痔病中可使疼痛、出血症状得到缓解，且存在持续水肿和血栓性痔者的比例均显著下降。局部麻醉药物硝苯地平软膏治疗急性血栓性外痔显示，局部用0.3%硝苯地平和1.5%利卡多因软膏可有效缓解疼痛，大部分治疗14天后血栓性外痔症状消退。局麻醉下对血栓性外痔行痔切除术安全可行，术后复发率和并发症发生率低，手术接受度和满意度高。吻合器痔切除术（SH）治疗急性血栓性脱垂痔是可行的，与常规切除术（Milligan-Morgan）相比，SH术
28、后2周疼痛评分更低，症状缓解更快，住院时间、并发症发生率和排尿功能方面比较差异无统计学意义。故SH是治疗急性血栓性脱垂痔的一种安全且有效方法。但贫血、长期有痔危险因素的老年患者不适合行SH。吻合器痔切除术（SH）:SH是一种利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织，从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术技术。2:痔合并免疫缺陷：合并免疫缺陷者，建议首选保守治疗，无效时建议器械治疗，也可考虑手术。应注意任何干预措施都会增加肛门直肠败血症和组织愈合不良风险；目前没有证据可证明哪种治疗方式最佳，还需更多RCT提供质量更高科学证据。但在采取任何干预措施前，都应服用抗生素进行预防。3:妊娠期
29、产后早期痔患者：对于患有痔的妊娠期或产后早期妇女，优先保守治疗，如调整饮食、短期使用MPFF或镇痛软膏和栓剂；保守治疗无效时可考虑痔切除术。妊娠期妇女患痔且常发生在妊娠最后三个月和分娩后第一个月。多数妊娠期妇女痔症状是轻度和短暂的，一般分娩后症状会很快自行消失。妊娠期间治疗目的是缓解症状，尤其控制疼痛。一些保守治疗方法，包括摄入足够的膳食纤维和水，坐浴，使用安全的缓泻剂（包括纤维素类漱化粪便,使用局部麻醉剂或/和局部皮质类固醇等等，因不良反应少被多数专家推荐用于妊娠期有症状者的治疗,但这些治疗方法有效性均未得到RCT证实。一项研究比较了2种保守治疗方案（温盐水坐浴和局部软膏外用）对妊娠期痔治疗
30、效果显示:坐浴组和局部软膏外用组完全治愈的比例分另!J为IO0%和84.8%0在接受MPFF（纯化微粒化黄酮成份，又叫柑橘黄酮片）治疗后第4天，66%的患者痔急性症状得到改善，治疗第7天时出血、疼痛、直肠不适显著减轻、直肠分泌物显著减少，直肠炎症患者比例降低了46%,但在产后30天的维持治疗期间，有5名患者出现恶心和腹泻；研究认为,处于妊娠期者短期用MPFF是安全、可接受且有效方式。但结论还需样本量更大、质量更高研究去证实。需注意的是，长期摄入较高剂量的类黄酮可能引起活性氧自由基的形成和后续的DNA损害，由于类黄酮很容易穿过胎盘，摄入较高剂量的类黄酮可能对胎儿造成危险。故为妊娠期妇女提供含类黄
31、酮类的药物时需严格按说明书上剂量服用。氢化可的松-普拉莫辛是一种由1%的盐酸普拉莫辛（局部麻醉剂）和1%的醋酸氢化可的松组成的药膏，可在肛肠内外涂抹使用。研究均显示该药物可为妊娠晚期者提供安全有效治疗。接受闭合性痔切除术者的顽固性疼痛在术后很快得到缓解,在某些妊娠期妇女中进行痔切除术是安全的，当保守治疗无法有效缓解痔症状时，可以考虑手术治疗。4:痔合并凝血功能障碍：保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式；对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者，可考虑采用注射疗法或THD或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施；不建议采用RBL治疗合并凝血功能障碍的痔患者。抗凝治疗可能致内痔患者
32、出血发生率增加，但停止抗凝会增加血栓栓塞风险甚至危及生命，用抗凝药物者避免行RBL（胶圈套扎）。抗凝药物是否会增加RBL术后出血风险还存在争议。一项大型回顾性研究，仅2.9%患者服用华法林或抗栓药物后出血，结果显示RBL后服用抗栓药物不增加出血风险，但服用氯口比格雷的患者有50%发生重大出血，18%发生轻微出血，提示服用氯口比格雷的患者发生出血并发症的风险可能更高。但其他回顾性研究发现，服用华法林的患者与RBL术后更高的出血率有关，而氯叱格雷不会增加术后出血并发症。一项研究显示，与不接受抗栓治疗的痔患者相比，接受抗栓治疗不增加术后并发症的发生率，两组患者的疗效I;蹴差异无统计学意义，但接受抗栓
33、治疗的脱垂患者疗效更差。一项回顾性研究比较了接受抗凝治疗和不接受抗凝治疗的THD患者的出血情况，结果显示，两组患者术后出血的发生率比较差异无统计学意义，为期53个月的研究期间，两组患者均无需再次干预，接受抗凝治疗的THD患者痔复发的可能性更小。故对保守治疗不成功且难以中止抗栓治疗者，可考虑使用注射疗法或THDo但该结论还需前瞻性RCT去证实。一项观察性研究显示对长期抗凝药者，在施行痔切除术前72小时停用抗凝药物及术后96小时恢复使用抗凝药物相比同期施行痔切除术未服用抗凝药物的患者，术后伤口出血评分更高，但两组患者的平均住院时间和伤口愈合时间比较差异无统计学意义，提示对于长期服用抗凝药的痔患者,
34、在术前及术后调整抗凝血药物治疗方案并进行痔切除术是可行的。5:痔合并炎性肠病：痔并非是炎性病（IBD）者特异临床表现，IBD者的症状性痔可能独立于肠道炎症相关病理基础，主要是因慢性腹泻导致。痔合并炎症性肠病（IBD）应首选保守治疗；缓解期IBD者保守治疗不能缓解痔症状时可选择性行痔切除手术.痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术。IBD患者伴有症状性痔应当首选保守治疗，外科手术需慎重考虑。肠道疾病活动期行痔手术是危险的，手术造成的创面并发症可能会导致比痔更难处理的问题。IBD患者痔切除手术后发生严重并发症的风险显著高于非IBD患者。克罗恩病（CD）术后并发症发生率较溃疡性结肠炎（UC）显著增高，术前未能明确IBD诊断者行痔切除术后发生并发症风险显著高于确诊的患者。处于缓解期且通过保守治疗未获效者可选择性行痔切除手术。CD者常伴发肛周皮赘。尽管这些皮赘类似于外痔，但CD相关的肛周皮赘病理基础与肠道炎症一致，并通常在肠道炎症活动时加重，因此不应被误诊为外痔。由于存在手术伤口愈合的问题，结直肠外科医师应避免切除大多数肛周皮赘。
