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1、血管性认知障碍VCl痴呆与认知障碍实用总结-:定义及分类：血管性认知障碍（VCD定义：脑血管病变引发临床卒中或亚临床血管性三损伤导致的至少一个认知域受损的临床综合征。涵盖从轻度认知障碍到血管性痴呆（VaD）。按病因分类：危险因素相关性VQ、缺血与出血性VCL其他脑血管病性VQ、脑血管病合并ADo危险因素相关性VCl指：无明确卒中史且影像学无明显血管损伤病灶，长期血管危险因素如高血压病、糖尿病等所导致认知损害，此分类有助于对血管危险因素关注，虽目前缺乏血管危险因素致实质性脑损伤与认知损害充分证据，但有助于早期识别与针对干预研究。注：血管性痴呆（VaD）是仅次于AD（阿尔茨海默病）痴呆类型，血管性
2、脑损伤病理和AD神经退行性病理常并存，且可相互作用有累加效应。因目前无针对VaD病理有效药故推广VQ临床诊治规范对VaD和AD防治具重要意义。二：临床表现评估：1：病史：现病史：向患者及知情者了解认知障碍（包括精神行为变化/重点关注认知障碍所累及的认知域，）和脑血管病两方面起病时间及形式、具体表现、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍与精神行为变化对日常生活及社会功能影响，记录基本日常生活能力与工具性日常生活能力表现。既往史包括过去几年是否有记忆障碍、思维和行动速度、精神状态及社会活动状况等，既往心脑血管病史，是否患高血压、糖尿病高血脂，心功能不全.房颤及饮酒.吸烟史等相关血管危险因素，是否缺体
3、育锻炼及药物使用情况。家族史要记录一级亲属卒中史、其他血管疾病和痴呆病史。神经心理评估：识别/诊断VQ/观察疗效的重要工具。最常见受损认知领域是处理速度和执行功能，表现为信息处理速度减慢，工作记忆障碍和定势转移降低。故认知功能评估应包括注意/执行能力、记忆功能、语言功能、视空间能力等认知域。不是所有人早期都有记忆力下降，记忆障碍并非诊断必备条件。推荐表I中包含的认知障碍筛查、VCI核心认知域评估及日常生活能力评估的中文版神经心理评估方案，包括基本方案和可选方案，两个评测方案可参照选用。我国尚无统一的VQ认知域量表评测阈值，评测阈值仅供参考。注：对可疑VCI者应行完整神经心理评估，至少评估注意/
4、执行功能、记忆,语言和视空间功能等VCI四个核心认知域。2:体格检查：全身体检与神经系统检查，记录步态异常、震颤、平衡障碍等。3:辅助检查：血液检测：血常规、红细胞沉降率、电解质、血脂、血糖、肝肾功能、甲状腺功能及同型半胱氨酸、维生素B12等。特殊检查：必要时需行脑脊液和基因检测等。4:影像学检查：MRI视为VCI神经影像诊断的”金标准“，是确定血管性认知障碍病因和病理诊断主要方法，可反映血管性脑损伤病理类型/部位福度/数量,也可鉴别其他原因的认知障碍,如正常颅压脑积水、额颗叶痴呆等。MRI比CT更加敏感，推荐用NINDS-CSN（美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网）提出的影像学评估建
5、议，MRI应至少包括TlWIxT2WI和FLAIR序列，评估内容主要包括五个方面至少也需包括四个方面：脑萎缩（部位与程度）；脑白质病变（范围）；脑梗死（部位、大小、数量）；脑出血（部位、大小、数量）。（1）脑萎缩：使用心血管健康研究（CHS）量表对脑萎缩指标进行定量测量；（2）脑白质高信号：临床广泛使用是Fazekas量表（06分），它将脑室旁和深部白质病变分开评分，两部分的分数相加计算总分。脑室旁高信号评分：O分：无病变；1分：帽状或者铅笔样薄层病变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质高信号评分：O分：无病变；1分：点状病变；？分：病变开始融合；3分
6、：病变大面积融合。止矽卜,也可以使用年龄相关性白质改变（ARWMC）量表进行评估；（3）脑梗死：记录所有脑梗死数量、大小及位置，并使用CHS量表与血管周围间隙进行区分；（4）脑出血：报告出血位置、数量及大小；（5）其他：包括占位性病变、动静脉畸形等。三：诊断标准：1：VQ诊断必备4个核心要素：（1）存在认知障碍：主诉或知情者报告或有经验临床医师判断存在认知障碍且神经心理学检测也有认知障碍证据和（或）客观检查证实认知功能较以往减退,且至少存在1个认知域的损害。（2）存在血管性脑损伤：包括血管危险因素、卒中病史、脑血管病的神经损伤症候、影像学显示的脑血管病变证据，以上各项不一定同时具备。神经影像检
7、测需符合VASCOG（国际血管性行为与认知障碍协会）诊断VCI最低影像学标准，即至少具备以下影像学表现之一：一个大血管脑梗死足以导致VaMCI（VCI轻度阶段）,而诊断重度VCI（VaD）往往需要2个或多个大血管脑梗死，存在一个广泛的或者关键部位的脑梗死，位于丘脑或基底节区可能足以导致重度VCI,存在2个以上脑干以外的腔梗；12个关键部位的腔隙,或者12个非关键部位的腔隙同时合并广泛的脑白质高信号，广泛或融合的白质高信号，关键部位的脑出血，或者2个及2个以上的脑出血，以上形式的组合。（3）血管性脑损害与认知障碍具有相关性且占主导地位：是诊断VCI的重要环节，尤其是合并有AD病理表现时，应根据认
8、知障碍和脑血管病临床表现尤其结合神经影像表现判断血管性脑损伤对认知障碍的影响。临床特征需要符合下列之一：认知障碍的发生在时间上与1个或多个脑血管事件相关（认知障碍发生往往是突发，并随多次脑血管事件发生表现为阶梯式进展，且认知障碍在脑血管事件发生后持续3个月以上）。如没卒中事件史,那么需要受损的认知域主要是信息处理速度、复杂注意力，和（或）额叶执行功能，以下特征可作为支持点：a早期步态异常，包括行走不平衡感或反复跌倒；b早期尿频、尿急或其他不能用泌尿系统病解释的症状X：人格或情绪改变如意志力丧失、抑郁或情绪失禁。(4)排除其它因素的认知障碍：早期出现并进行性恶化的记忆缺陷、早期突出的帕金森病特征
9、、其他可解释认知损害的疾病如脑肿瘤、多发性硬化、脑炎、抑郁症、中毒及药物或酒精滥用及依赖，以及明显影响认知功能的系统性疾病及代谢异常等。2VCl的程度及其亚型轻度VCXmildVCI融重度VCKmajorVCI或称VaD),VaD视为重度VCI同义词。(1)轻度VCKmildVCI):存在1个或多个认知域的功能障碍，不影响日常生活的独立性(工具性日常生活能力正常或轻微受损)，但为保持独立性需付出更大努力或代偿性措施。(2)MVCI(majorVCI或VaD):临床表现为至少一个认知域存在显著的认知障碍，影响日常生活独立性，同时要排除脑血管事件感觉/运动障碍所致的日常生活能力障碍(独立于血管事件
10、所致的运动/感觉后遗症)。据卒中病史及临床病理/影像学特征分四类：卒中后痴呆(PSD):卒中事件是诊断PSD前提条件，以缺血性卒中最常见，也包括出血性卒中。PSD患者卒中后表现出即时和(或)延迟认知障碍，时间界定在卒中后6个月以内开始，认知障碍持续存在3个月以上。部分可卒中前即有轻度认知障碍。卒中患者可同时有多种血管性脑损伤病理/影像学表现，故PSD还可进一步描述为多发梗死性痴呆，皮质下缺血性血管性痴呆以及混合性痴呆等。认知障碍与卒中事件时间关系将PSD与其他类型的重度VCI（VaD）区分开来。皮质下缺血性血管性痴呆（SIVaD）:SIVaD是重度VCI最常见的类型，病理改变主要位于皮质下，脑
11、小血管疾病是SIVaD的主要病因，腔隙性脑梗死和广泛融合的脑白质高信号是最常见的影像学表现。多发梗死性痴呆（MlD）:用于指示多个皮质-皮质下梗死的存在及其对痴呆的可能影响。混合型痴呆（MixD）:与神经变性病理并存，以伴发AD最常见，血管病变可能发生在AD或其他神经退行性疾病之前，之后或同时发生。诊断需结合临床表现、影像学特征和生物标志物来确定哪一种病理损害在认知损害中占主导地位,代表血管病和神经变性疾病之间的每种组合的表型，命名的先后顺序应尽可能反映两种病理对痴呆影响的差异，如VCI-AD或AD-VCIzVCI-DLB或DLB-VCI等。四：预防及治疗：（一）预防：控制7个危险因素（高血压
12、、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、肥胖、少锻炼、心血管病）可减少1/3痴呆发生。（二）药物治疗：药物治疗研究多集中在VaD（重度VCI）,一些临床试验评价了胆碱酯酶抑制剂和NMDA（N甲基D-天冬氨酸受体）受体拮抗剂对VaD的效果，显示美金刚对轻中度VaD可提高各认知域评分，但执行功能与安慰剂组无明显差异，美金刚耐受性较好无明显不良反应。虽然认知功能得到轻度改善，但并未带来日常生活能力明显改善。胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂用于VCI治疗的部分原因是AD与VaD病理共存关系比较常见,而临床诊断与鉴别诊断中AD的生物标志物检测尚未普遍开展。此外胆碱酯酶抑制剂的新剂型利斯的明透皮贴剂改变了给药途径
13、,可减少胃肠道的不良反应发生，增加用药的依从性。（NMDA受体拮抗剂又称为N甲基天门冬氨酸受体，此类药是治阿尔茨海默病药物，代表药是美金刚，拮抗NMDA受体调节谷氨酸活性，可用于中晚期阿兹海默病治疗。阿尔茨海默病早期阶段可使用胆碱酯酶抑制剂用晚期可使用NMDA受体拮抗剂治疗,但阿尔茨海默病目前没有确定有效逆转疾病进程药物，即NMDA受体拮抗剂只能用于改善症状无法根治）。其他VCl治疗药物临床试验还包括丁苯酸、脑活素、小牛血去蛋白提取物和尼莫地平等。丁苯酥抗血小板、抗氧化应激及改善微循环，有改善脑小血管病相关轻度VCI的认知功能，但需更多长时期前瞻性研究进一步证实。脑活素（从猪脑中分离的脑神经生
14、长因子复合物）对VaD的认知和整体功能有益。小牛血去蛋白提取物可显著改善卒中后轻度认知损害患者认知功能，但还需要进一步研究。尼莫地平具有一定扩张血管和脑保护作用，随机对照研究显示经过52周的尼莫地平治疗后可改善皮质下VaD患者执行功能,但对整体认知功能无效。银杏叶提取物EGb761亚组分析可改善VaD认知障碍、日常生活能力和神经精神症状,但研究级别一般需更严格前瞻性研究。中药在我国临床实践中广泛应用，塞络通11期临床显示对VaD有一定疗效,还需11I期临床验证。其他可能有效的症状性治疗措施包括经颅磁刺激、多能干细胞治疗等。推荐：胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临
15、床评价。对于VCI合并AD的混合性痴呆，胆碱酯酶抑制剂与美金刚是治疗选项。丁苯酰.尼莫地平银杏叶提取物脑活素.小牛血去蛋白提取物等对VCI可能有效，但需更多临床研究。（三）精神症状治疗：尽量采用非药物治疗，包括环境和社会心理干预等。胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对VCI精神行为症状有一定改善作用。抗精神病药可能增加代谢综合征和死亡的风险，VQ伴发兴奋、激越症状应慎用。为减少心血管病风险，对合并重度抑郁者建议用选择性SSRI类药，而非三环类抗抑郁药物。SSRI类抗抑郁药（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor/选择性5羟色胺再摄取抑制剂）：选择性抑制突触前膜对
16、5-HT的回收，增加突触间隙5-羟色胺浓度，使突触后膜5-羟色胺再摄取增加，达到抗抑郁。对肾上腺素影响很小，不影响多巴胺回吸收。常用以下6种药：氟西汀、帕罗西汀、西配普兰、艾司西酰普兰、舍曲林、氟伏沙明，其中帕罗西汀、氟伏沙明有轻度抗胆碱能作用，适应症包括抑郁症、强迫症、惊恐障碍以及贪食症。抗抑郁作用与三环类抗效果差不多，对严重抑郁症可能疗效不如三环类抗抑郁药，但对心血管抗胆碱能作用不良反应较轻，过量相对较安全，前列腺肥大、青光眼者也可用，常见不良反应包括恶心、腹泻、失眠、不安、性功能障碍,多数反应为一过性。与第一类抗抑郁药比，副作用小（尤其镇静作用），每天1顿服，个别人尤其年轻人（24岁以下
17、）和有严重抑郁症（MDD）者使用初期因突触后膜5-羟色胺突然增多可致易激惹及可能出现冲动和自杀风险增高。SSRI与MAOI（单氧化酶抑制剂）联用常会引起5-HT综合征严重时可致死，故氟西汀无效改用MAOI药时至少停服氟西汀5周以上保证该药完全排出。推荐：治疗VQ精神行为症状应首选非药物治疗；胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对精神行为症状有一定的改善作用；使用抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。（注：抗抑郁药物分类：第一类：三环类抗抑郁药和四环类：阿米替林/多虑平/米帕明/氯米帕明和马普替林。第二类：选择性五羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀/氟伏沙明/帕罗西汀/舍曲林/西酰普兰/艾司西猷普兰。第三类,单氧化酶抑制剂MAOI:吗氯贝胺。第四类,五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛和度洛西汀。第五类，五羟色胺2a拮抗剂和五羟二氨再摄取抑制剂：曲理酮。第六类，去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂：安非他酮。第七类，选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀。第八类，去甲肾上腺素和特异性的五羟色胺抗抑郁药：米氮平）。
