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1、调脂现状与血脂康的应用,中国医学科学院 阜外心血管病医院李 建 军,近25年心血管医学主要进展,外科手术与器具治疗 冠状动脉搭桥 PTCA+Stent 起搏与ICD 体外除颤仪 冠心病监护病房 心脏移植 导管消融术 左心室辅助装置 心脏分流术的经皮闭合 Lefkowitz R J,et al.JAMA 2001;285:581,近25年心血管医学主要进展,生物学及病理生理学高胆固醇与动脉粥样硬化 因果关系斑块破裂血栓形成与心梗 继发关系炎症/感染与动脉粥样硬化 发病机制内皮功能与动脉粥样硬化 启动环节心肌病和心律失常易感性 遗传基础心力衰竭中体液因子作用 观念变更 Lefkowitz R J,
2、et al.JAMA 2001;285:581,近25年心血管医学的主要进展,药理/细胞及基因治疗他汀类调脂药物 溶栓治疗-阻滞剂：心衰及冠心病二级预防抗血小板与抗凝：急性冠脉综合征ACEI，AT1受体拮抗剂与醛固酮 抑制剂用于心衰高血压治疗的总体水平提高 Lefkowitz R J,et al.JAMA 2001;285:581,调脂治疗：热而不退？,心血管疾病在中国的发生率已经接近 流行病的边缘，实感防不胜防在诸多的心血管危险因素中，高脂血 症是较易控制的危险因素之一制药公司竟相推出新型制剂，并声称 它们具有与众不同的多向性效应研究不断发现他汀类药物的新作用,血脂异常的基本概念,TC或LD
3、L-C或TG增高HDL降低Lp(a)或sdLDL或apoA,B异常,血脂与冠心病研究简史（1）,1913年尸检发现动脉壁脂质沉积1916年复制兔动脉粥样硬化模型 研究历史80 余年，仍沿用至今1985年发现LDL受体及代谢途径 获医学诺贝尔奖,血脂与冠心病研究简史（2）,人类血脂研究始于50年代，现已形成新兴学科-临床脂质学 1948年 Framingham首先提出：血脂异常冠心病危险因素概念,血脂异常与冠心病危险性,冠心病：发达国家人口最重要死因 年龄多是职业生涯的旺盛年华 新的危险因素不断发现，但血脂仍 是最重要的危险因素 血脂与其它危险因素具有协同作用,血 脂 异 常冠心病危险因素现有证
4、据,临床流行病学冠心病一级预防冠心病二级预防动脉粥样斑块消退,临床流行病学（1）,弗来明汉研究(1948):提出冠心病危险因素的概念 正1：2规律（TC1%,CHD2%)七国研究(1958):TC吸烟、高血压安息日信徒研究(1959):食物谱与冠心病,临床流行病学（2）,英国心脏研究(1970):TC 比 HDL重要 多危险因素干预试验(1973):年龄与血脂分层 脂质临床研究(1978):TC/HDL-C 指标,冠心病一级预防（1）,生 活 习 惯 干 预洛杉矶退伍军人研究(1959):饮食干预多危险因素干预试验(1973):血脂、吸烟、高血压,冠心病一级预防（2）,药 物 干 预血脂冠心病
5、试验(考来烯胺)：反1：2规律（TC1%,CHD2%)赫尔辛基研究(诺衡)：升高HDL意义西苏格兰研究(普伐他汀):CHD发生,冠心病二级预防(1),饮食干预 观察例数太少 难以肯定其疗效,冠心病二级预防(2),药物干预 4S研究:首次以降脂为单一因素干 预降低总死亡率及冠心病死亡率普伐他汀：提出正常TC水平冠心 病（MI）患者降脂治疗仍可获益,动脉粥样斑块消退(1),饮食控制、强化降脂 病变延缓甚至消退 外科-部分回肠旁路术 病变停止发展或消退足量运动 1,400 kcal/W运动量AS改善,动脉粥样斑块消退(2),降脂研究：PLAC-I,II,Regress Study家族性血脂异常及 女
6、性亦可获益,动脉粥样斑块消退（治疗前）（治疗后）,调脂治疗认识转变（1）,视野：胆固醇血脂谱系统扫描方式：降脂调脂（升高HDL）力度：降至正常靶目标强化指标：冠心病指数的概念 TC/HDL-C 3.0 LDL-C/HDL-C 5.0,调脂治疗认识转变（2）,作用：降脂非降脂作用病种：单一病种多病种方向：原发性 继发性异常思路：伴随的危险因子,Effect of Xuezhikang,an extract of cholestin,on lipid profile and CRP:a time-course studyLi J-J,et al.Clinica Chimica Acta 2005;
7、352:217-224.,Median CRP(mg/dl)Mean CRP(mg/dl)Time-1200mg 2400mg 1200mg 2400mg Day 0 0.17 0.20 0.400.04 0.410.05Day 1 0.14 0.16 0.340.03 0.340.03Change(%)0.04(13.0)*0.04(16.6)*0.06(14.7)*0.07(18.4)*Day 7 0.13 0.16 0.320.03 0.300.03Changes(%)0.04(18.3)*0.04(20.0)*0.08(18.5)*0.08(22.6)*Day 14 0.12 0.12
8、 0.310.03 0.300.03Change(%)0.05(28.6)*0.08(30.4)*0.09(21.7)*0.11(24.8)*_,血脂康对于CRP影响的时间曲线,Li J-J,et al.Clinica Chimica Acta 2005;352:217-224.,血脂成分异常与冠心病（1）,1.LDL-C与TC升高 2.HDL-C降低（女性）3.TG升高(?)Lp(a)升高(?)4.ApoE多态性 ApoB升高与ApoA降低,血脂成分异常与冠心病（2）,医学真理的半衰期通常是很短的，但血脂治疗的主旨变化不大 NCEP ATP I,II,III及建议意见是其具体体现 一级干预目
9、标：LDL-C 二级干预目标：HDL-C,TG,脂质三联征的概念,又称致动脉粥样硬化脂蛋白谱（Atherogenic Lipoprotein profile)高 TG 高sdLDL-C 低HDL-C 意义：全面控制血脂异常成分 的重要性,调脂治疗的基本人群,冠心病或早发冠心病家族史家族性高脂血症II型糖尿病与继发性血脂异常2个以上心血管危险因素,调脂治疗的靶目标,EAS LDL-C115mg/dl,TC190mg/dl中国血脂防治小组建议 LDL-C100mg/dl,TC180mg/dlNCEP ATPIII LDL-C100mg/dl,TC200mg/dl,LDL-C干预的靶目标,一般人群
10、二个危险因素 120mg/dl冠心病 100mg/dl极高危患者75mg/dl（NCEP ATPIII建议本）,药物降脂的历史回顾,20世纪90年代前降脂治疗,发现 降低血浆LDL-C水平，可明显降 低冠心病的死亡率与致残率但增加非心血管疾病（自杀、车 祸、癌症等）的死亡率,药物降脂的研究现状,5个里程碑意义4 组人群研究 WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS 4S LIPID and CARE,西苏格兰冠心病预防研究 WOSCOPS,对象：无冠心病+LDL-C增高药物：普伐他汀 40mg/d效益：TC 20%LDL-C 26%TG 12%HDL-C 5%冠心病相对危险性 31%心血管
11、死亡率32%总死亡率22%,空军/得州冠脉粥样硬化研究 AFCAPS/TexCAPS,对象：无冠心病+LDL-C正常或 轻度增高药物：洛伐他汀 20mg/d效益：TC 15%LDL-C 25%HDL-C 6%冠脉事件 37%心血管死亡率25%,北欧辛伐他汀生存研究 4S,对象：冠心病+TC增高药物：辛伐他汀 20-40mg/d效益：TC 25%LDL-C 35%TG 10%HDL-C 8%冠心病相对危险性 30%冠心病死亡危险性 42%,普伐他汀对冠心病长期干预 LIPID,对象：正常血脂+冠心病药物：普伐他汀 40mg/d效益：TC 18%LDL-C 25%TG 12%HDL-C 6%冠心病
12、死亡相对危险性 24%总死亡率23%脑卒中发生率降低,冠心病事件复发研究 CARE,对象：正常血脂+冠心病药物：普伐他汀 40mg/d效益：TC20%LDL-C 28%TG14%HDL-C 5%致死性冠脉事件及心梗24%脑血管死亡率31%,5个里程碑意义研究小结,病情越重降脂效果越好得州研究（CHD-血脂-）：59：1WOSCOPS（CHD-血脂+）：30：1CARE 研究（CHD+血脂-）：22：1LIPID 研究（CHD+血脂-）：20：14S 研 究（CHD+血脂+）：13：1,药物降脂的现有共识,循证医学证实 他汀类药物是目前唯一可明显降低冠心病死亡率与致残率而不增加非心血管疾病（自杀
13、、车祸、癌症）等死亡率的降脂药物,血脂康与冠心病来自中国循证医学的证据,-血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究,国家九五攻关课题编号：96-906-02-10,China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS),中国冠心病二级预防研究,CCSPS协作单位分布图,课题牵头单位：,中国医学科学院 阜外心血管病医院,课题协作单位：,全国19省市66家医疗中心,研究背景,大型临床试验已经揭示：通过调整血脂可以明显改善冠心病患者的临床预后，提高生活质量，减轻社会负担以上试验都是使用国外研制的他汀类药物，在西方人群中进行的,研究目的与意义,东方人群(CCSPS
14、),西方人群(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID),差 别,血脂水平,CHD发病率死亡率,膳食,遗传基因,生活方式,研究目的与意义,与发达国家相比，在血清胆固醇水平与冠心病发病率和死亡率均相对较低的东方人群中，通过应用血脂康调脂，以判定：能否降低再次心肌梗死发生率及冠心病死亡率 能否减少脑卒中发生率与死亡率 能否减少PCI和（或）CABG的需求 能否减少总死亡率 观察血脂康的长期疗效与安全性,研究设计,双盲、随机、安慰剂对照试验 设计观察病例:4000例(正式入选4870例)观察对象：1875岁中国的男女心梗后存活者 血清总胆固醇水平4.406.47mmol/L(170-250
15、mg/dl)；血清甘油三酯水平4.52mmol/L(400mg/dl)随诊时间：预计平均4年,主要终点,冠心病事件 包括：非致死性心肌梗死 致死性心肌梗死 冠心病猝死 其他冠心病死亡*,次要目标,1、其它心脑血管病事件2、非心血管病事件（癌症、意外伤亡、自杀等）3、PCI及CABG的需求 4、总死亡,治疗方案,1.血脂康或安慰剂,0.6g,Bid 2.服药后6-8周及每半年检测血脂及安全指标 3.随诊登记服药情况及发生的事,与国外同类研究比较,本研究入选的患者TC,LDL-C水平更低,而HDL-C水平较高，因而本研究在调整血脂及预防临床事件方面取得良好结果的难度更大,入选患者特点,与国外他汀类
16、二级预防试验血脂基线水平比较,259,209,218,207,132,155,142,164,188,139,150,129,45.8,39,36,46.0,血脂水平(mg/dl),病例随访及血脂变化结果,本研究入选病例从1996年11月12日开始，至2003年12月31日结束病例随访，共计入选病例4870例,平均随访4年,最长随访达7年多,47 1.93 46 1.89 0.9357,失访情况,课题随访工作质量高，失访率在治疗组和对照组都小于2%，远低于国际大型临床研究可接受的失访率,随访3.5年时测定,血 脂 变 化,各类临床事件统计结果,主要终点事件-冠心病事件,主要终点事件包括:非致死
17、性AMI 致死性AMI 冠心病猝死 其他CHD死亡,危险性45.1%p0.0001,无冠心病事件发作的生存病人,随访时间（年）,危险性降低45%P0.0001,治疗组,对照组,冠心病事件包括:非致死性AMI 致死性AMI 猝死 其他CHD死亡,主要终点事件（冠心病事件）生存函数,危险性 31.0%p=0.0048,冠心病死亡包括:致死性AMI 冠心病猝死 其它CHD死亡,主要终点事件-冠心病死亡,累积生存率,随访时间（年）,危险性降低31%P=0.0048,治疗组,对照组,冠心病死亡包括:致死性AMI 猝死 其它CHD死亡,主要终点事件-冠心病死亡生存函数,危险性 56%p0.0001,急性心
18、肌梗死事件包括:致死性AMI 非致死性AMI,主要终点事件-急性心肌梗死,随访时间（年）,危险性降低56.0%P0.0001,治疗组,对照组,急性心肌梗死事件包括:致死性AMI 非致死性AMI,无急性心肌梗死发作的生存病人,主要终点事件-急性心肌梗死生存函数,危险性 33.0%p=0.0003,总死亡包括:冠心病死亡 其他心血管病死亡 脑血管病死亡 肿瘤死亡 自杀死亡 意外暴力死亡 其 它,临床事件 总死亡,累积生存率,随访时间（年）,危险性降低33.0%P=0.0003,治疗组,对照组,总死亡事件生存函数,危险性 35.6%p=0.0501,次要事件-肿瘤事件,对肿瘤事件的影响,肿瘤存活 2
19、1 19-9.3%P=0.7628,肿瘤死亡 29 13-54.6%P=0.0137,合 计 50 32-35.6%P=0.0501,对照 治疗 差值 P,血脂康抑制人结肠肿瘤细胞生长研究,含有洛伐他汀的红曲制剂可以保护性抑制结肠癌；除去他汀成份的红曲也有抑制作用红曲中的复合物能协同他汀成分降低罹患肿瘤的危险红曲中可能含有一种微管蛋白聚合物性质的抑制剂,危险性 33.3%p=0.0097,次要事件-PCI/CABG需求,注：PCI 经皮冠状动脉介入 治疗 CABG 冠状动脉架桥术,与国外他汀类二级预防试验事件疗效比较,降低事件危险%,CCSPS与CARE试验比较,CCSPS与CARE试验比较,
20、药物安全性,临床不良反应轻微,实验室指标异常者较少,在本研究中，血脂康在临床不良反应、实验室安全指标方面与对照组比较，没有发现明显的差别，表明长期服用血脂康是安全的,研究总结,TC-13.2%,TG-15.0%,血脂康综合调脂疗效确切,LDL-C-20.2%,HDL-C4.9%,总 结（1）,本研究显示 在血清胆固醇水平相对较低的东方冠心病人群中，服用血脂康能显著降低临床事件,总 结（2）,降低冠心病事件危险45.1%降低次要事件危险31.1%降低总死亡危险33.0%降低冠心病死亡危险31.0%降低急性心肌梗死事件危险56.0%降低PCI/CABG需求33.3%综合调脂疗效确切 毒副作用小、安
21、全性高 耐受性好,长期服用血脂康,3、血脂康获得的临床疗效优于同等剂量的化学他汀，这可能与其含有其他协同成分的综合作用有关，仅靠血脂康含有的他汀成分不可能取得这样的结果4、仅靠血脂康的调脂幅度不能解释其取得的优异的改善临床事件的效果，血脂康在调整血脂外其他方面的效用对改善预后起了协同作用,总 结（3）,课 题 意 义,血脂康调整血脂是首次在我国进行的冠心病二级预防的临床试验，这个课题为世界上现有的调整血脂对冠心病二级预防研究填补了在东方人群中进行此项研究的空白。为中国心血管病的医务工作者在世界循证医学领域里争得了豪迈的发言权,本课题在入组血清TC水平较低的情况下，用血脂康胶囊治疗取得了明显的临
22、床益处。说明血脂康作为现代中药质量可以控制、作用明确、疗效可靠、安全毒性小 今后不仅中国人可放心的吃西药，也将使外国人放心的吃中药！,课题意义,课题意义,通过该课题的研究实践为我国建立了一个庞大的高水平、高素质的冠心病及血脂临床科研协作网络打下了良好的基础。为建立一套科学规范、统一可行的临床血脂测定标准及质量控制方法培训了一批专业人才，对今后我国临床检验、实验室标准化建设、促进血脂健康教育都将起到推动作用,本专题研究对中国人的冠心病二级预防的调脂治疗具有广泛的代表性，将对我国的冠心病防治工作产生重大的影响，既有社会效益也有经济效益，为发展民族医药产业作出了有意义的贡献 该课题设计先进合理、方法科学、结果可信 验收评价：优秀,卫生部专家评审组评审意见,谢 谢 大 家!,
