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1、血液净化治疗的护理,血液透析室,复习旧课,1.慢性肾衰竭患者的身体状况有哪些？2.慢性肾衰竭患者的治疗要点有哪些？,学习目标,学习重点：1、血液透析的原理 2、自体动静脉内瘘的护理学习难点：血液透析病人的饮食指导,教学内容,1、掌握血液透析的概念。2、了解血液透析的原理3、熟悉血管通路的概念与护理4、了解血液透析适应症及禁忌症5、了解血液透析抗凝药的应用6、熟悉血液透析并发症的预防及护理7、健康指导,一、血液透析概述,血液透析(haemodialysis，HD)简称血透，是利用半透膜原理，将病人的血液与透析液同时引进透析器，利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质，溶质从半透膜浓度高的一侧向浓度
2、低的一侧移动，最后达到膜两侧浓度的平衡。同时，通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。血液透析能部分替代肾脏功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,二、透析装置,1透析器 又称为“人工肾”，是血液透析溶质交换的场所，由半透膜和支撑材料组成。,血液进出于空心纤维管内，透析液流经管外，透析液和血液由空心纤维的管壁隔开,血液透析滤器,二、透析装置,膜两侧溶液中的小分子溶质和水分子可自由通过，而大分子(多肽、蛋白质、血细胞、细菌等)则不能通过。血液透析时，血液中的尿素氮、肌酐、K+、H+、磷酸盐等弥散到透析液中，病人所需的物质如碳酸氢根、醋酸根等从透析液弥散到血
3、液中而得到补充。,二、透析装置,2.透析液与透析用水 透析液含Na+、Cl、Ca2+、Mg2+、K+、碱基及葡萄糖等，其渗透压与细胞外液相似。透析用水目前最好的是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用于稀释浓缩透析液。,3、透析机与透析用水,即透析液配制供应装置及透析监测系统。目前最好的透析用水是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用于稀释浓缩透析液。,血液透析的血管通路,血液透析需要把患者的血液引出体外，通过透析器或其它净化装置净化后再回到体内去，这种引血通路称为血管通路.建立一条稳定可靠的血管通路是顺得进行血液透析的基本保证。,血管通路的重要性,维持性血液透析病人的生命线。直接影响病人的透析质量。
4、目前尚无最理想的血管通路。目前透析病人住院的最常见的原因。,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺中心静脉临时导管半永久性血管通路：带有cuff的中心静脉留置导管永久性血管通路：自体动静脉内瘘移植血管内瘘,静脉导管置管部位,临时透析导管,半永久透析导管,透析导管护理,1、早期观察导管置入处有无渗血、渗液。管腔内有无回血。保持敷料干燥。2、留置股静脉导管病人应卧床休息，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。3、在洗脸时注意避免浸湿敷料。观察敷料的是否完整，每天换药一次。4、血液透析的深静脉导管，一般情况不宜另做他用，如抽血、输液等。如一定要用（如抢救时或大量补液等），使用后必
5、须按照血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。,透析导管护理,封管肝素盐水配置方法：肝素钠2ml+生理盐水1ml封管步骤：1、消毒导管口，抽出导管内的原有肝素液。2、动静脉导管各注入生理盐水冲净管腔。3、各注入相应导管容量肝素生理盐水，动脉管内（红管）注入1.5ml，静脉管内（蓝管）注入1.4ml。4、无菌敷料包裹并妥善固定。,自体动静脉内瘘,自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道，动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量。,手术前护理,1、选择非惯用侧手臂备用做内瘘。2、保护该
6、侧血管避免动脉或静脉穿刺。3、保护该侧手臂皮肤，避免破损，保持皮肤清洁，防止术后感染。,手术后护理,1、术后5-7天保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高，促使静脉回流，减轻肿胀。请勿打湿或随意去除敷料，若发现渗血不止、疼痛难忍请及时通知医生。2、每天检查内瘘口是否通畅，即用另一侧手触摸术侧静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅，否则，应怀疑有血栓形成，应立即与医生联系并及时处理。,手术后护理,3、若术后伤口渗血，应按医嘱服用阿司匹林预防血栓形成。4、包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及手臂受压，禁止在该侧手臂测量血压、输液、抽血等。5、内瘘一般在术后2周拆线。内瘘的成熟
7、取决于自身的血管条件，一般术后48周可以使用。,内瘘功能锻炼,每天两次以上10分钟有规律的握拳松拳运动，或用术侧手捏健瘘球3-4次，每次10分钟.同时可压迫造瘘的前臂，方法是用手或血压计袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张，每1520分钟松开一次，每天重复23次。每天热敷23次，每次1520分钟。伤口拆线前避免打湿敷料。,动静脉内瘘功能的评估,看 摸 听,内瘘的评估：看,内瘘的评估：看,内瘘的评估：看,内瘘的评估：摸,内瘘的评估：摸,内瘘的评估：听,对血液透析病人来说，没有血透通路就没有生命!血透通路是您的生命线，所以要保护它、爱护它。,Company Logo,急性药物或毒物中毒：凡分子量
8、小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治疗。,其他疾病：如严重的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，常规治疗难以纠正者。,急性肾衰竭 急性肾衰出现明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿剂治疗无效者都是透析治疗的指征。,慢性肾衰竭 当内生肌酐清除率10ml/min，血肌酐高于707mol/L，并出现明显尿毒症的临床表现，经治疗不能缓解时。,适应证,血液透析适应证,血液透析相对禁忌症,（1）休克或收缩压低于80mmHg；（2）严重出血者；（3）严重心律失常或心功能不全不能耐受体外循环者；（4）未控制的严重糖尿病患者
9、；（5）脑血管意外者；（6）恶性肿瘤晚期；（7）精神病或不合作者。,血液透析时肝素的使用方法,常规肝素化（全身肝素化）,小剂量肝素化,低分子量肝素,无肝素透析,局部枸橼酸抗凝法,血液透析时抗凝血药的应用,1,2,5,3,4,血液透析病人的护理,透析护理：心理护理,透析患者的心理特点 1、紧张、恐惧 害怕透析过程中可能出现的痛苦，及 出现并发症。2、焦虑 医疗费用昂贵，经济负担重。3、抑郁、悲观 担心失去正常生活能力。,透析护理：透前指导,1、详细向患者介绍血液透析室的环境和有关规章制度。2、讲解血液透析的一般知识、治疗方法、作用，讲解透析前准备及注意事项。3、血透中易出现的不良反应及临床表现，
10、如恶心、头晕、失衡、肌肉痉挛以及血压的变化等。,低血压,失衡综合征,肌肉痉挛,血液透析并发症的预防及护理,自体动静脉内瘘压迫止血：要注意压迫穿刺部位15-20分钟，用胶布固定或用绷带绕两圈固定，维持6-12小时,深静脉导管患者使用肝素封管。,测量记录血压、体重，如血压偏低，应卧床休息或补充血容量,透析后的护理,血液透析病人健康指导,血管通路护理,1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。2.注意内瘘侧肢体的清洁卫生,保持干燥，预防感染。3.健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。,饮食护理：低盐饮食,钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速，急性肾衰竭时应尽量
11、减少钠的摄入，少尿及无尿期水肿明显或高血压严重，应给予低钠饮食。正常人摄盐量5-6g/天水肿患者2-3g/天5ml酱油=1g盐,饮食护理：优质低蛋白,在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。,透析病人的蛋白质摄入量,透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析 克/公斤/天 腹膜透析 克/公斤
12、/天,蛋白质的好坏,动物性蛋白质=好的蛋白质鱼、肉、蛋、奶、海鲜,植物性蛋白质=大多是坏的(除黄豆制品)米饭、面、蔬菜,优质蛋白：高利用率、低毒素,劣质蛋白质：低利用率、高毒素,饮食护理：高钾食物,蔬菜类：苋菜 空心菜 菠菜 土豆 海带等,水果类：香蕉 番茄 橘子 樱桃 葡萄等,谷豆类：全谷类 红豆 绿豆 黄豆等,其他类：咖啡 巧克力 花生 腰果 瓜子等,饮食护理：高钙低磷,通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病故病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天总钙摄入量达到。磷摄取量需低于800 mg/每天。含钙磷高的食物：河
13、虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带,水分平衡原则,进入：水、食物排出：尿、汗、粪便,进入=排出,以体内水分衡定为原则但体内水分持续增加时应先减盐,进水（食物、水）=出水（尿、汗、粪便）,如可乐、汽水,如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆,口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下,控制水摄入小技巧：,如面包、馒头。,如咸菜、咸肉,薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。,注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。,将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。,控制水摄入小技巧：,饮食护理：高热量摄入,摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体足够的热量，防止蛋白质为提供热量而分解，减少蛋白质的消耗，避免肾功能恶化。为摄入足够的热量，可多食用植物油，淀粉类和糖类食物。不能进食的病人：静脉给予高营养,
