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1、脑血管病外科诊疗指南,神经外科 祝广林,分类,1.蛛网膜下腔出血 2.脑动静脉畸形 3.颈动脉粥样硬化 4.高血压脑出血,蛛网膜下腔出血,病因外伤颅内动脉瘤脑动静脉畸形高血压脑出血脑底异常血管网病凝血机制障碍颅内肿瘤出血炎症,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等。囊性动脉瘤，也称浆果样动脉瘤，通常位于颅内大动脉的分叉处，尤以脑底动脉环（Willis环）多见，即血管壁受血流动力学冲击力最大的部位。梭形动脉瘤则在椎基底动脉系统更常见。颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85。,（一）临床表现,
2、A破裂出血症状1.突发剧烈头痛是最常见的症状97（脑室大小是影响预后的主要因素之一）2.脑膜刺激征：颈强直 高血压；局灶性神经功能丧失，如动眼神经麻痹、偏瘫等 迟钝或昏迷 眼底出血 3.脑血管痉挛(早期和迟发性血管痉挛)B非出血症状 占位效应 A.巨大动脉瘤:可压迫周围脑组织产生偏瘫和颅神经障碍。B.颅神经障碍，主要有：1动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉后交通动脉瘤扩张引起，偶可见于基底动脉顶端动脉瘤。2视觉丧失，原因有：a.眼动脉瘤压迫视神经 b.眼动脉、前交通或基底动脉顶端动脉瘤压迫视交叉3面部疼痛综合征：海绵窦内或床突上动脉瘤压迫眼神经及上颌神经，分布区
3、可能类似三叉神经痛 早期血管痉挛，发生于出血数小时之内，也称即刻脑血管痉挛，多因机械性反应性因素引起，表现为出现后意识障碍、出血量不大但呼吸突然停止、四肢瘫痪或截瘫。迟发性脑血管痉挛发生于SAH的45天以后，也称为“迟发性缺血性神经功能缺失（DIND）”，或“症状性血管痉挛”。是SAH后病情加重的原因之一。,（一）临床表现,B非出血症状 占位效应 A.巨大动脉瘤:可压迫周围脑组织产生偏瘫和颅神经障碍。B.颅神经障碍，主要有：1动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉后交通动脉瘤扩张引起，偶可见于基底动脉顶端动脉瘤。2视觉丧失，原因有：a.眼动脉瘤压迫视神经 b.眼动脉
4、、前交通或基底动脉顶端动脉瘤压迫视交叉3面部疼痛综合征：海绵窦内或床突上动脉瘤压迫眼神经及上颌神经，分布区可能类似三叉神经痛 内分泌紊乱：鞍内或鞍上动脉瘤压迫垂体及垂体柄所致 小梗塞或短暂的缺血:包括一过性黑朦、同向偏盲等。癫痫发作：术中可能会发现相邻区域的脑软化。目前尚没有资料说明这一组病人出血的风险增加。非出血性头痛：大多数病例治疗后缓解。偶然发现（无症状，由于其他原因而做血管造影、CT或MRI发现）,（二）SAH分级,分级 临床症状与体征 不出血或轻微出血，患者清醒无症状或轻度头痛和轻度颈强直 少量出血，清醒，颅神经麻痹（如III,VI）,中、重度头痛颈强直 出血中等量，嗜睡或者意识模糊
5、，项强，轻度局灶性神经功能缺失出血中等或较大量，意识障碍呈昏迷或木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直 严重出血，深昏迷，对刺激无反应，去脑强直，濒死状态。备注：若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重的动脉硬化、慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的血管痉挛则加1级修订的分级增加以下内容：0级：未破裂动脉瘤I级：无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失,（三）辅助检查包括SAH和脑动脉瘤两个方面的评估诊断,1头颅CT 主要用于SAH的诊断，为首选检查，也可对脑动脉瘤的某些方面做初步评估。如果SAH后48小时内进行CT扫描，超过95的SAH病人可确诊SAH。出血表现为蛛网膜下腔内高密度（白
6、色）。通过颅脑CT扫描还可评定以下方面：脑室大小：21动脉瘤破裂病人立即发生脑积水；血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；梗塞；脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；合并多发动脉瘤时，CT可以初步估计出哪个动脉瘤是出血的责任动脉瘤；大部分病人可以通过颅脑CT初步预测动脉瘤的位置：CTA，尤其是3D-CTA对诊断脑动脉瘤有较大参考价值，在急诊情况下可作为首选。,（三）辅助检查,2数字减影脑血管造影 是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分病人可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数病人归于“不明原因SAH”。另外，脑血管造影还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。3MRI最
7、初2448小时内不敏感（正铁血红蛋白含量少），尤其是薄层出血。约47日后敏感性提高（对于亚急性到远期SAH，1020日以上，效果极佳）。对于确定多发动脉瘤中的出血来源有一定帮助，并可发现以前陈旧出血的迹像。MRA作为无创检查对诊断脑动脉瘤有一定参考价值，可作为辅助诊断方法之一。即使动脉瘤已经显现，建议继续完成全脑血管（4根血管：双侧颈内动脉和双侧椎动脉）造影，以确诊有无多发动脉瘤并且评价侧支循环状况。,治疗,直接手术夹闭动脉瘤颈与血管内栓塞动脉瘤腔 对症治疗可以概括为“三降”（降血压、降颅压、降温）、“两抗”（抗脑血管痉挛、抗感染）、“一引流”（脑池或脑室外引流或腰池引流）1.动脉瘤手术治疗的
8、时机颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为：“早期手术”（SAH后72小时内）和“晚期手术”（SAH后1014日以上）。在SAH后的410日（血管痉挛期）手术效果较差，不如早期或晚期手术效果好。2.早期手术 病人一般情况良好；Hunt&Hess分级3级；SAH后形成大的血肿有占位效应；动脉瘤早期再出血，尤其多次再出血者；3.晚期手术的情况包括：病人一般性情况差；Hunt&Hess分级=4级 CT可见明显脑水肿；伴有迟发性血管痉挛；,术前准备,沟通对于因蛛网膜下腔出血急诊入院的病人，应及时向家属交待，病人在住院期间随时可能因动脉瘤再次破裂出血而死亡的危险性。病人绝对卧床，有条件在ICU观察；监测神志、
9、血压、脉搏、呼吸等生命体征；给予镇静（如安定等）、止血、脱水、激素（如甲泼尼龙或地塞米松）、通便（果导，番泄叶）等对症治疗；同时预防性给予抗癫痫药物，并保持有效血药浓度；钙离子拮抗剂（如尼莫通等）；应用降压药物控制高血压等。注意：抗纤溶治疗（如6-氨基己酸）虽可降低再出血，但有可能增加动脉血管痉挛、脑梗死和脑积水的发生率；临床慎腰椎穿刺。轻度扩容和血液稀释以及略微升高血压有助于防止或减少血管痉挛及脑性耗盐。对于夹闭的动脉瘤，可应用积极的扩容和提高血流动力的治疗（“3H”治疗）。,脑动静脉畸形,脑动静脉畸形（AVM）是脑血管畸形中的一个主要类型，其形成是由于胚胎期脑原始动脉及静脉并行，紧密相连，
10、中间隔以两层血管内皮细胞。如两者之间发生瘘道，血液就直接从动脉流入静脉，形成血流短路，而引起脑血流动力学改变。显微镜下畸形组织呈一大堆较成熟的大小不等的血管结构，其间夹杂有硬化的脑组织（一）临床表现 1头痛：多数病人主要症状为长期头痛，常为偏头痛样，但部位并不固定而且与病变的定位无关。当畸形出血时，头痛加剧，且伴有呕吐。（头痛局限一侧时，有定位价值）2癫痫：约1/3以上的病人以癫痫发作起病，多呈限局性抽搐。该症状有一定定位意义。年龄越小，越容易出现癫痫症状。（顶叶、额颞、枕、脑深部。AVM越大）盗血 3出血：2/3以上的病人可突发（脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室内出血）和硬脑膜下出血等。常因体
11、力活动、情绪激动等因素诱发。表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征。出血的高峰期为1520岁，每次出血的死亡率为10%，病残率为30%50%。小的动静脉畸形常比大的更易发生出血.4局限性神经功能障碍及智力减退：由于脑盗血现象病变远端和邻近脑组织缺血，对侧肢体可出现进行性肌力减弱，并发生萎缩。在儿童期发病，当病变大而累及脑组织广泛者可导致智力减退。5颅内杂音：当畸形体积大、部位表浅，特别是伴有脑膜脑动静脉畸形时可听到。,（二）辅助检查,脑血管造影 是确诊本病的主要手段。可表现为：-A畸形血管团。B扩张的供应动脉。C扩张的引流静脉。D可伴有动静脉瘘。E可伴有动脉瘤与静脉瘤。并非所有的AVM
12、均可在血管造影上显影（如隐匿性血管畸形）。头颅CT、3D-CTA、MR及MRA 对了解有无出血、病变定位及病变与周围脑组织的关系有很大帮助。在MR上可表现为：-在T1WI和T2WI上的流空现象（磁共振成像诊断AVM正确率几乎达100%）-如果MR上病变周围有明显的水肿，可能是肿瘤出血；病变周围有一完整的低信号圈的存在（含铁血黄素的缘故），则提示是AVM而不是肿瘤。脑电图 可表现为局限性慢波、棘-慢综合波等。,Spetzler分级法,AVM大小 3.0cm1分3.06.0cm2分 6.0cm3分AVM部位 位于功能区1分；位于非功能区0分AVM引流 深部1分、浅部0分,(三)治疗方法选择,1手术
13、切除：根治性治疗方法，大多数的AVM需手术治疗。对于中、小型AVM，显微手术治疗的风险较小，所以是首选的治疗方法。对于大型和巨大型AVM，多主张采用血管内栓塞再手术的联合治疗方案2血管内治疗：其治愈率日渐提高，对于大型与巨大型AVM常先采用血管内栓塞，使其血流变慢，体积变小后再手术，或立体定向放射治疗。在病变未完全消除或闭塞前，病人随时有再出血的危险。3立体定向放射治疗(r-刀,X-刀)：适用于小的病灶（小于或等于2.5cm3cm）及深部AVM，或手术与栓塞后对残余的AVM进行治疗。一般放射性治疗需要12年后起效。在病变未完全消除或闭塞前，病人随时有再出血的危险。4联合治疗：即上述三种方法中任
14、意两种方法或三种方法联合应用，适用于大或巨大深部的AVM。,（四）手术适应证,1单侧大脑半球血管畸形；2反复出血的血管畸形；3有顽固性癫痫或顽固性头痛；4后颅窝血管畸形；5栓塞后未完全闭塞的血管畸形；6局限性神经功能障碍进行性发展；7无明显手术禁忌证者。（五）手术前处理1一般处理 避免过度用力及情绪激动，保持大便通畅；2控制癫痫；3预防动静脉畸形破裂出血；4向家属交待病情及可能出现的危险，交待目前该病的治疗方法，手术治疗的危险，手术中可能出现的情况，手术后可能出现的合并症和后遗症，以及对病人生活和工作的影响。,（六）手术后处理,1对于巨大脑血管畸形手术后注意控制血压，防止正常灌注压突破综合征(
15、NPPB)的发生。2手术后57日可复查脑血管造影，了解治疗结果，有无畸形血管团残留。3出院医嘱 一般休息3月后门诊复查，必要时随时就诊。4抗癫痫药物 手术前无癫痫发作的病人，术后仍应预防性服用抗癫痫药36个月，然后在34个月内逐渐减量至停药。手术前有癫痫发作的，或手术后出现癫痫发作的病人，至少术后用药612月，如无癫痫发作可在34个月内逐渐减量至停药，必要时监测血药浓度来指导用药。,高血压脑出血,每年每10万人中大约有1215人发病。最新的统计资料显示脑内出血发病率是蛛网膜下腔出血的两倍。通常是在运动活动中发病，这可能与血压的升高或脑血流量的增加有关。【危险因素】1、年龄：55岁以上发病率明显
16、上升，55岁以上年龄每增加10岁，发病率增加一倍。80岁以上者是70岁以上者发病率的25倍2、性别：男性多发于女性3、既往发作过脑血管意外者（任何类型）的危险性升至23：14、与饮酒量有关：中、重度酗酒及长期饮酒可以明显增加颅内出血的危险性。【血肿部位】基底节是常见的血肿部位，约占50%；其次是丘脑（15%）、大脑皮质（10%20%）、小脑（10%）、脑干（-桥脑90%（10%15%）脑内出血的常见供血动脉。1、豆纹动脉：壳核出血的常见供血动脉2、丘脑穿动脉3、基底动脉的中线旁分支,临床表现,脑内血肿的病人会出现剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等症状，常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性
17、加重。高血压脑出血的常见部位（一）壳核出血壳核出血为高血压脑出血的最好发部位，病情逐步平稳后出现恶化者占62%。先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡。（二）丘脑出血一般出现对侧半身感觉障碍。当内囊出血时也出现偏瘫症状。如果向脑干上方扩展，则出现垂直凝视不能，眼睑下垂，瞳孔缩小，瞳孔大小不等。当脑脊液循环受阻，可出现脑积水。其特点是小血肿常导致永久性残疾。（三）小脑出血 由于对脑干的直接压迫，这些患者先出现昏迷而不是先出现偏瘫，这点与其他幕上病变不同。（四）脑叶出血 症状与血肿所在的四个脑叶不同而有所不同。额叶：可出现对侧偏瘫。偏瘫多发生于上肢，下肢和面部较轻微。顶叶：对侧半身感觉障碍
18、，较轻的偏瘫。枕叶：同侧眼痛和对侧同向偏盲，有些可扩展至上1/4象限。颞叶：在优势半球者，出现语言不流利和听力障碍，理解力差，但重复性相对较好。,【诊断】【鉴别诊断】,。出血性脑梗死。动脉瘤破裂。AVM。海绵状血管瘤。颅内肿瘤出血。（脑动脉淀粉样变性、脑外伤、凝血机制障碍等）,【治疗】,（一）早期处理高血压：应用药物控制血压，但要避免降低过快。了解凝血状况：检查PT，APTT，血小板计数，纠正任何异常情况。对于血小板计数5万/mm3者，建议输血小板。体位：绝对卧床，抬高床位（防止深静脉血栓）呼吸道管理：翻身拍背、吸痰，预防坠积性肺炎。昏迷时间长的可考虑气管切开并置胃管抗血管痉挛治疗：绝大多数用
19、钙离子拮抗剂（尼莫地平）。激素治疗：尚有争议。目前多不主张应用。支持治疗：营养、水电、酸碱平衡。处理颅内压增高。如果可疑颅内压高，可行颅内压监测。防治癫痫、改善脑代谢、预防应激性溃疡血管造影：血管造影只是排除动静脉畸形或其它原因所致的脑内出血（二）外科治疗必须针对每一位患者具体神经功能情况、出血多少和部位、患者年龄以及患者本人和家庭对疾病的关注程度来决定。,（二）外科治疗,1、外科治疗适应证 病变部位有明显占位效应，影像上中线移位明显（表明有早期脑疝迹象）。病变所处部位由于增加颅内压或占位效应和周围水肿引起的症状（如偏瘫、失语，有时只是精神混乱或躁动）。体积：大脑血肿超过30ml应积极手术。对
20、于小脑血肿，格拉斯哥昏迷计分14分和血肿直径10ml，保守治疗(也要根据脑室受压情况)；格拉斯哥昏迷计分13分和血肿 10ml，手术清除；但当脑干生理反射消失和四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗。持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）：清除血肿能降低颅内压，但是预后如何不能确定。无论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体症）。轻患者（特别是50岁）：这些患者比较年长患者能更好耐受手术，而且，有别于年老患者有脑萎缩，他们耐受血肿和水肿的占位效应差。出血后的早期措施：症状出现或者恶化后4小时内手术效果较好。,（二）外科治疗,2、手术方法 开颅清除血肿：以往传统开颅手术多采用大骨瓣开颅，近期提
21、倡进行微创显微外科手术，甚至国外有学者应用神经内镜辅助完成手术，目的是一方面清除血肿和彻底止血，另一方面提倡尽可能地减少手术创伤，从而将手术对患者的影响降至最低。穿刺血肿碎吸术：常用立体定向辅助定位，血肿钻孔抽吸引流。有时可以向血肿腔内间断打入尿激酶溶解血肿。适用于血肿相对小和表浅，或不能耐受开颅手术的病例。（主张每日可反复溶解血肿，一般不超过3次）,（三）非外科治疗：,适用于如下患者：1、几乎没有症状的病变：例如有轻微偏瘫的患者（尤其是对格拉斯哥昏迷计分10分的患者）。2、神经功能方面条件差：例如：强直性昏迷（格拉斯哥昏迷计分5分），脑干功能丧失（眼球固定，强直等）。3、严重的凝血病或其他重大的生理失调。4、年龄大的患者（75岁）一般不能难受手术创伤。5、基底节（壳核）或丘脑出血：外科治疗并不比内科治疗有明显益处，而且两种治疗预后都不好。,希望共同学习、讨论，不对之处希不吝赐教,谢谢,
