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1、缺血性卒中与多血管病,航空总医院 邢 岩,多血管病与缺血性卒中患者：发生率和临床意义缺血性卒中患者中多血管病的检测：现状对缺血性卒中患者多血管病检查的：推荐伴多血管病变的缺血性卒中患者的：处理出院记录,前言,目的：在缺血性卒中患者中识别和治疗多血管病（polyvascula disease,PolyVD)近期卒中登记显示，常表现为冠心病或外周动脉病（peripheral arterial disease,PAD）的多血管病是非心源性栓塞性缺血性卒中患者复发率和死亡率增高的指标，但却未被有效评估。卒中后短期内容易复发再次卒中，但卒中后10年卒中再发风险下降，而其他血管事件风险增加，提示应关注长期
2、的全面性风险。Lancet 2005;365:2098-4专家推荐按照TOAST分型为非心源性缺血性卒中患者进行常规PolyVD检查，并推荐进行危险分层和出院文件记录。,多血管病与缺血性卒中：发生率,流行病学：REACH登记67，000例，显示34.6%的脑血管病患者中有另一血管床的明显病变（主要是冠心病）,5.8%患者有2处血管床病变。JAMA 2006;295:180-9最近一项尸检表明超过70%致死性卒中患者存在冠脉斑块，41%有心肌梗死病理证据，2/3的心梗病例无临床症状。Stroke 2007;38:1203-10,踝肱指数（the ankle-brachial index,ABI)
3、,可以方便、灵敏地检测PADABI是用较高的踝部血压除以肱部血压。静息ABI0.9可诊断为PAD,其灵敏性为95%，与血管造影阳性病变对照的特异性接近100%。Semin Vasc Surg 1999;12:96-108在德国卒中单元中开展的SCALA观察研究发现在住院的TIA或缺血性卒中患者中，51%有ABI0.9,有PAD临床表现者则只占10%。J Neurol 2007;254:1562-8对老年人来说，下肢血管检查 特别是踝肱指数检查应被列入常规体检，从而及早发现潜在的下肢动脉硬化闭塞症,踝肱指数（the ankle-brachial index,ABI),德国专家呼吁重视老年人踝肱指
4、数检查http:/2009年11月11日15:26 新华网 新华网柏林11月10日电（报道员周谷风）德国一项最新研究显示，患有下肢动脉硬化闭塞症的老年人患心肌梗塞、中风甚至死亡的风险会增加，而简单易行的踝肱指数检查能帮助及时发现这一病症，使患者尽早得到治疗。德国波鸿鲁尔大学研究人员10日发表公报说，他们通过对6880名65岁以上老年人为期5年的跟踪调查发现，这些老人中209的人患有下肢动脉硬化闭塞症，而只有87的病人能感觉到相关症状。进一步研究还发现，无论下肢动脉硬化闭塞症患者是否有症状，其日后患心肌梗塞、中风甚至死亡的风险都会加倍。研究人员强调，对老年人来说，下肢血管检查、特别是踝肱指数检查
5、应被列入常规体检，从而及早发现潜在的下肢动脉硬化闭塞症。踝肱指数是指人的踝部动脉血压与手臂肱动脉血压的比值。据介绍，踝肱指数低于09，往往预示着下肢动脉硬化。而这种硬化现象往往会同时出现在身体其他部位，如给脑部供血的血管和心脏冠状动脉，并常常引起中风或心肌梗塞。,多血管病对缺血性卒中的预后意义,REACH登记研究中，PolyVD使患者一年内主要心血管事件和住院风险增加一倍以上。JAMA2007;1197-206其他研究也证实ABI越低，缺血性卒中患者预后越差。J Neurol 2007;254:1562-8ABI对估计心血管事件和全因死亡率有高的特异性。Arterioscler Thromb
6、Vasc Biol 2005;25:1463-9ABI值进行性降低意味着更高的卒中、心脏事件和死亡风险。Eur Heart J 2006;27:1743-9,缺血性卒中患者中多血管病的检测：现状,冠心病的检查 病史收集(心血管事件史或冠脉再通史、ECG、应激实验、造影检查、经食道超声识别外周动脉病 间歇性跛行或血管手术史、ABI目前做为非常规检查未得到有效运用、指南的忽视、时间和资源上的限制,对缺血性卒中患者多血管病检查的推荐,一般考虑：所有非心源性栓塞患者，都应进行PolyPAD相关检查，入院是开展这些评估的关键时点,推荐：提高对冠心病的识别：,静息ECG、经胸超声心动图、运动ECG、应激试
7、验推荐加强对患者开展冠心病的客观检查，特别是存在颈动脉或其他大血管动脉粥样硬化的患者。,推荐：提高对外周血管病的识别,ABI：对所有血栓形成性缺血性卒中患者，特别是大血管病变者，应测量ABI并予以记录多普勒超声：如果ABI不正常，出现严重的症状或严重肢体缺血或血管外科医生要求，应考虑开展多普勒检查。,进一步评估风险,动脉血压血糖血脂超敏C反应蛋白血浆同型半胱氨酸选择性的肾血管造影：22%-59%的PAD患者可检测到肾动脉狭窄(Circulation 2006;113:e463-e654)，是独立的死亡预测因素(J Am Soc Nephrol 2006;17:2069-74)。患者医疗服务的可
8、及性及对治疗的依从性,卒中评选评分,Greenfield共病评分通过对伴发疾病的广泛评估包括PAD和心脏疾病，与一年内死亡率相关。Neurol Sci 2006;27:S263-7Essen卒中风险评分（ESRS）通过临床观察评分，得分从0分到9分，预测再发卒中优于单纯ABI。欧洲颈动脉手术试验组提出的评分预测有症状的颈动脉狭窄同侧缺血性卒中、手术有关卒中或死亡的风险。,Essen卒中风险评分预测卒中风险,危险因子包括年龄、动脉高血压、糖尿病、既往心梗、其它心血管疾病、外周动脉病变、吸烟、短暂缺血发作或缺血性卒中合并其它症状3分表示发生卒中风险4%/年专家推荐应对所有因缺血性卒中住院的患者在出
9、院前进行风险评分。挑选ESRS作为风险评分工具是一个合理选择。,伴多血管病变的缺血性卒中患者的处理,现状：许多患者卒中后未能得到符合指南建议的最佳治疗包括他汀类、抗血小板类。对伴有多血管病变的缺血性卒中患者的危险因素管理：没有专门指南检测无症状外周血管病的意义：ABI下降是缺血性卒中患者的预后预测指标，无论有无PAD临床症状，如果ABI低就应进行强化治疗。,出院记录应包括,患者心血管事件总体风险的预测，最好以风险评分表示与本次卒中相关的全面病史对于责任并灶的简述对于PolyVD和其他伴发疾病的调查结果总结对于需要密切监测和强化治疗的原因进行解释引用国际或国内有关卒中、CHD、PAD 及重要危险因素的处理指南。危险因素目标值清单或流程图，以及如何达到目标的建议。,小结,（1）除了完善病史、全面体检和标准实验室检查，所有非心源性栓塞性缺血性卒中患者均应接受PolyVD检查(2)所有患者应该进行ABI测量和记录，ABI0.9可确诊PolyVD(3)静息ECG和经胸超声心动图应被更多地使用（4）如果这些检查入院时不能进行，应根据条件之后开展（5）出院文件应记录有PolyVD、其对长期预后的影响及治疗。计算患者心血管事件风险并通过卒中风险如ESRS形式记录在案。（6）伴PolyVD患者应该接受优化治疗（7）应鼓励患者坚持治疗,谢 谢！,
