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1、伤寒学,授课教师 罗广波,第三章 阳明病辨证论治,概论,主要内容：讨论阳明病的临床表现、证候类型及其治疗方法。阳明病：是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。,阳明的脏腑涵义（生理）,指足阳明胃与手阳明大肠胃脾同居中州，互为表里。胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥，以降为顺；脾主运化，喜燥恶湿，以升为健。两者阴阳相调，燥湿相济，升降相因。共同完成水谷的受纳、腐熟，以及营养物质的吸收、转输功能，即水谷之海、后天之本、气血生化之源。大肠与肺相为表里。“大肠者，传导之官，变化出焉”；腑气以通为用，以降为顺，胃肠的虚实交替，肠中糟粕得以排泄。另还有赖于肺气的肃降、脾气的
2、布津和胃气的降浊。阳明太阴相济为用，才可完成水谷的受纳、腐熟、吸收、排泄的整个过程。水谷代谢正常，化生气血，奉养周身。“阳明常多气多血”。此篇涉及了哪些，没有涉及哪些？手太阳小肠？,足阳明胃腑（受纳）,足太阴脾脏（运化）,手阳明大肠腑（传导）,手太阴肺脏（肃降）,脏腑关系,脏腑相济化生气血,升降相宜润燥平衡,“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定。”,生理特点,功能-后天之本，气血生化之源气机-升降通顺津液-喜润恶燥概括为“燥化”、“传导”,阳明的阴阳涵义,二阳素问至真要大论：“两阳合明”灵枢 阴阳系日月：“两阳合于前”素问阴阳别论：“二阳为维”,阳明病的成因,一、他经传来
3、1.太阳病失治或误治，伤津耗液，以致胃中干燥而转属阳明太阳阳明；2.少阳误用发汗、利小便，伤津化燥而成阳明病少阳阳明；3.三阴病阴寒之邪郁久，或少阴热化证伤津化燥，或寒化证阳复太过而转属阳明。二是阳明自病，或素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感，病证直从阳明化燥而成阳明病正阳阳明。,阳明病的病机,阳明多气多血、喜润恶燥、以降为顺，且阳气昌盛。一旦感邪发病，邪从燥化。素问阳明脉解篇：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”阳明病的主要特征：邪入阳明，邪正相争剧烈，多表现为邪盛正实。阳明病的病变性质：多为里热实证（燥热成实）。“胃家实”。“胃家”泛指胃与大肠，“实”指邪气盛实而言。燥热之邪最
4、易耗伤津液。,阳明病的证候,1.无形之邪热亢盛，大肠无燥屎阻结（阳明病热证）：表现为身热、自汗出、不恶寒反恶热等。2.邪热与肠中糟粕搏结而燥屎，腑气失于通降（阳明病实证）：表现为大便秘结、潮热、谵语、手足濈然汗出、腹满痛、或绕脐痛、脉沉实有力等。伤寒论对阳明病的证治论述以热证、实证为主，但决非只有热证、实证，也有寒证、虚证之变例（如吴茱萸汤证）。为什么寒证少？阳明虚证与太阴虚证？,阳明病的变证,1.阳明邪热与湿邪相合（阳明发黄证）：表现为无汗、小便不利、身黄等。（以湿热发黄为主，也有属于寒湿者）2.邪热不解，侵入血分（阳明血热证、蓄血证）：表现为口燥但欲漱水不欲咽，鼻衄等，甚则可与原有宿瘀相结
5、而成蓄血证。,阳明病的治疗,治则总以祛邪为要，清、下二法为主要治法。注意：中病即止，做到“保胃气，存津液”，不可妄用发汗与利小便之法。阳明热证1.邪热炽盛清热生津白虎汤，白虎加人参汤2.邪热郁于胸膈清宣郁热栀子豉汤3.邪热伤阴，水气不利清热滋阴利水猪苓汤阳明实证1.腑实盛者三承气汤2.邪热不甚，津伤肠燥麻子仁丸3.津液内竭而燥屎内结于自欲大便时用蜜导煎或大猪胆汁等导而通之阳明寒证温中和胃，降逆止呕吴茱萸汤,阳明病的治疗,阳明变证1.湿热熏蒸发黄清热利湿茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤2.寒湿发黄“于寒湿中求之”3.热入血分而衄血清热凉血4.热与血结（蓄血证）破血逐瘀抵当汤,阳明病的传变与
6、预后,“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”凡阳明热、实之邪，不可能再传他经，务以清、下二法从本经论治。但阳明燥热上迫肺脏、下劫肝肾，轻则伤津耗液，重则阴损及阳，对其他经腑或经脏的影响却是客观存在的。阳明病过用清下，损伤脾阳脾气，可转为太阴；太阴病湿去邪留，邪从燥化，可外出阳明。后世“实则阳明，虚则太阴”之说。中土热实证多为阳明病，中土虚寒证多为太阴病？阳明虚寒证如何摆位置？太阳与阳明的关系,第一节 阳明病辨证纲要,目的要求：1.熟悉阳明生理功能，与其他脏腑的关系；2.掌握阳明病的病因、病机、辨证要点；3.背诵180、182条，熟读179、181、183、184条。,一、阳明病提纲,(180
7、)阳明之为病，胃家实是也。,提纲：阳明病之基本病机,理解要点,1.胃家：泛指胃、大肠、小肠 灵枢本输篇“大肠，小肠皆属于胃”，也就是说包括了阳明之经。,2.实：邪气盛 素问通评虚实论“邪气盛则实”有形之邪为实，无形之邪为虚 3.此条仅指阳明病热证、实证，并不包括阳明病寒证,“实”的含义,二、阳明病因病机,(179)问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。,阳明病三种成因,太阳阳明、少阳阳明误治伤津化燥正阳阳明邪盛直犯阳明,1.成因,2.病情：脾约大便难胃家实,3.提示治法：伤津化燥
8、滋润为主 热盛致燥泄热攻下为主,(181)问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。,太阳病失治误治转入阳明,太阳病若,发汗,攻下,利小便,亡津液，肠中干燥转属阳明,不更衣（脾约）内实大便难,179、181条互文见义阳明病成因：太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明阳明病症状：脾约、大便难、胃家实,太阳病转阳明的成因和症状,(185)本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。,(188)伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。,太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛转属阳明
9、,太阳伤寒,（一）,初得病时发其汗本为正治汗先出不彻,时短乍出乍收量少未及全身,邪无出路化热传里,（二）,发热无汗寒邪束表，失汗呕不能食胃阳偏旺，气机上逆反汗出戢戢然里热亢盛，迫津外泄,转属阳明,伤寒转系阳明之症状,阳明病症状：汗出濈濈然里热蒸腾，迫津外泄，故见汗出连绵不断（可大汗，也可微汗）,三、阳明病脉证,（182）问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。外证：“有诸内者必形诸外”，病理变化的外在表现，阳明病表现于外的证候,外证,身热-里热外蒸（热势高亢，近之即感其热）,不恶寒-外无表证，里热盛,汗自出-热迫津泄（汗出连绵不断，伴身热）,反恶热也-热由内发，内外俱热,阳
10、明本经自感外邪,(183)问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。(184)问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。,182条-论阳明外证之常，即发热不恶寒183条-论阳明初感外邪，即不发热而恶寒,机理：阳明初感外邪，阳气闭遏，不得伸展，里热未盛,特点：程度轻，时间短，可自罢，继之身热汗出,阳明恶寒,太阳恶寒：恶寒重，不能自罢，伴太阳表证,阳明感邪,经气被遏，阳气内郁，热势未盛 恶寒而无热,邪入阳明，从阳化热化燥 恶寒短暂，程度轻微，转而恶热,恶寒自罢的原因,阳明居中，主土胃居中部，性属燥土万物所归病则表里寒热之邪，皆可归聚胃肠无所复传腑气不通，则邪留不去,原因,结果,始虽恶寒初得病时，虽有恶寒二日自止病至次日，恶寒自罢,（186）伤寒三曰，阳明脉大。伤寒为广义，三日为约略之数，不必拘泥,阳明主脉,脉大,总 结,阳明病概念阳明病病机：胃家实阳明病病性：里、热、实阳明病脉证：恶热、恶寒短暂，脾约、大便难、胃家实、脉大,阳明病证型,阳明病治法：清、下,
