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1、远离尿毒症,慢性肾衰的主要病因,70年代:1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病90年代:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其它：囊性肾病变(如PKD),慢性肾衰竭病因构成的变化趋势,AJKD,2002,肾脏的结构,肾皮质肾髓质肾 盂输尿管肾动脉肾静脉,肾脏的微细结构,肾脏的功能,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,糖尿病肾病的
2、基本概念,糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，是糖尿病微血管病变一部分，是型和 型糖尿病最常见合并症之一型患者糖尿病肾病发病率为3040，型患者约为1560，糖尿病肾病发病率与病程有关。由于95的糖尿病病人为2 型患者，故在糖尿病肾病中，型患者占绝大多数。发病隐匿,早期无症状,糖尿病对肾脏的影响,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,哪些人更容易患糖尿病肾病？,遗传性：家族聚集性难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期140mmHg，肾功能将以每年6的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的 负担
3、，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症,临床表现,蛋白尿水肿高血压肾功能衰竭,糖尿病肾损害分成五期,期,肾小球高滤过期特点：高滤过率及肾脏肥大期；微量白蛋白尿测定可阴性,期,无临床症状的肾脏损害期（正常白蛋白尿期）特点：肾小球结构遭到损害，出现微量白蛋白尿。,期,早期糖尿病肾病期（微量白蛋白尿期）,期,特点：持续性微量白蛋白尿，血压有上升趋势，这也是患心血管疾病的指标之一。常发生于糖尿病发病1015年后，并随病程而上升,期,高滤过是病人持续微量白蛋白尿的原因之一，还有长期代谢控制不良的因素。血压轻度升高，成人高血压的发生率随着微量白蛋白尿的增加而增加，降低血压可部分减少尿微量白蛋
4、白的排出。病人的肾小球结构改变更明显。,期,蛋白尿期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期,期,特点：持续性蛋白尿、高血压和肾小球滤过率下降，伴水肿。此期常发生于I1型糖尿病发病后1525年。可伴有轻度镜下血尿和少量管型。,期,每日尿蛋白量可2.0g，蛋白尿可不因GFR下降而减少。糖尿病肾病性水肿多比较严重，可能对利尿药反应差。,期,肾功能衰竭期：终末肾病阶段，又称尿毒症。,期,特点：出现低白蛋白血症、恶心、乏力、氮质血症、心力衰竭、贫血、高血压症状。,症状,早期症状：水肿往往出现于脸部、踝部、腹部、胸部；晚期症状：口臭、厌食、恶心呕吐、出血倾向、下肢颤动、失眠、乏力、注意力不集中（加图）P16
5、2,糖尿病肾病的自然进程,Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增系膜扩展),高血压,明显肾病,(Scr,升高GFR降低),初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病肾病的并发症,尿路感染肾乳头坏死神经性膀胱肾病综合征其他急性并发症,常做检查项目及意义,血糖测定尿微量白蛋白尿（UAE：20200g/min）及尿常规检查核素肾小球滤过率（GFR）测定和B超测量肾体积眼底检查，可见糖尿病眼底病变。,诊断与鉴别诊断
6、,长期糖尿病病史出现微量蛋白尿（早期诊断）、临床蛋白尿，逐渐有CRF排除其他原因引起肾损害（尤其DM病史小于6年、明显血尿时）,诊断与鉴别诊断,糖尿病性眼底病变常与肾脏微血管病变相一致必须排除其它可能引起尿蛋白的原因。当血尿明显时，必须仔细除外肾乳头坏死、肾肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等。必要时应考虑肾活检明确诊断。,预防及治疗,糖尿病肾病是一进展性疾病，早期病变常是可逆的。早期的预防及治疗对减少糖尿病肾病的发生，减缓慢性肾功能不全的进展有重要的临床意义。,糖尿病肾病的治疗,目的：延缓慢性肾衰竭的进展控制血糖、血压、血脂，戒烟肾功能检查检查眼底密切观察血压，制订降压计划低蛋白饮食 减轻体
7、重,早期治疗及预防,糖尿病肾病的治疗分为三个阶段初级预防，防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段；次级预防，防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段；临床肾病阶段到肾功能衰竭阶段的治疗,治疗,抗感染大量补充水分并利尿降血压降血糖降血脂,治疗,限制饮食中蛋白质含量积极改善心功能血液透析腹膜透析肾移植或肾胰联合移植补充钙剂与维生素D,严格控制血糖,长时间持续性高血糖在糖尿病肾病的发生与发展中起重要作用。早期严格控制血糖是预防及治疗糖尿病肾病的主要措施,严格控制血糖,加强的胰岛素治疗，使血糖控制在接近正常水平，可使正常白蛋白尿的型糖尿病患者肾血浆流量下降，GFR下降，尿白蛋白排出率下降，可使3
8、5%患者避免进入到微量白蛋白尿阶段。对于存在微量白蛋白尿的患者，严格控制血糖，使GFR稳定，患者仍停留在微量白蛋白尿阶段。HbA1c 7,严格控制血糖,在临床糖尿病肾病阶段，严格控制血糖有利于减缓GFR的下降，可减轻糖尿病的其它肾外合并症。临床糖尿病肾病阶段，口服降糖药易于诱发低血糖，首选半衰期短、肝脏代谢的药物（格列喹酮、格列吡嗪等）,严格控制血糖,对单纯饮食及口服药控制不好并已有肾功能受损时时，使用胰岛素治疗，胰岛素在肾脏的降解减少，半衰期延长，胰岛素用量应相应减少。,控制血压,肾小球内高压是糖尿病肾病的重要致病因素。有效地降低肾小球内压后可阻止蛋白尿的出现，减轻肾功能损害。,控制血压,D
9、N患者理想血压水平为13085mmHg常用的降压药物包括利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、钙拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),降压药的选择,首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(降低蛋白尿，延缓肾功减退）出现微量白蛋白尿时开始使用ACEI常用的ACEI类药物包括开博通、依那普利、苯那普利、锡拉普利等,降压药的选择,使用ACEI早期，可能会有肌酐轻度升高，但两周左右会恢复到用药前水平当血清肌酐已超过3mg/dl，则无必要使用ACEI ACEI可导致部分患者干咳,降压药的选择,ACEI不能耐受时可选用血管紧张素受体 II 拮抗剂钙离子拮抗剂利尿剂：可使血糖升高、高尿酸血症，不作为一线药物阻滞剂可
10、干扰糖代谢可能使血糖升高，使用是应注意,调脂治疗,HMG-CoA还原酶抑制剂降脂减少蛋白尿延缓肾小球硬化,饮食疗法,糖尿病肾病第一、二期应以低蛋白、低胆固醇及不饱和脂肪酸饮食为主。,第三期饮食特点,碳水化合物占总量的50%蛋白质每日每千克（公斤）理想体重0.81.0克，约占总热量的20%。如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，避免食用动物内脏、蛋黄等。用脂肪补足其余30%的热量，选择如菜油、玉米油、花生油、芝麻油、橄榄油等。,第四期饮食特点,碳水化合物、脂肪供应同第三期蛋白质每日每千克（公斤）理想体重0.8克，选择含优质蛋白质的食物及海参、海蜇皮、酸牛奶、脱脂奶粉、牛奶等有高血压和（或）伴明显浮肿者，限制
11、钠盐（每日23克），当每日尿量500毫升时，更应严格控制钠盐，并严格限制水分摄入，每日摄入量1000毫升,第五期饮食特点,饮食要清淡易消化，建议一星期内连续6天低蛋白饮食，第七天自由选择饮食有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入。可选用如产瘦肉、鸡肉、牛肉、大白菜、花菜、莴笋、冬瓜、西红柿等食物，而不用如豆腐、蘑菇、紫菜、芝麻酱、雪里蕻、虾米等食物,DN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）,正常的血糖水平 _ 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。严格控制血压 本期治疗重点 130/85mmHg低蛋白饮食+开同严格：0.6 g/kgd+开同,开同酮酸,1.-酮（羟）酸在体内转氨酶作
12、用下能与氮结合生成相应 EAA，减少BUN生成2.-酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应3.-酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷及血清甲状旁腺素水平,高蛋白饮食导致肾小球高滤过,150,-60 0 120 240(min),餐前,餐后,肾小球滤过率(ml/min),高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d,酮酸不引 起高滤过,90,110,130,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处,不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓肾功能损害进展,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处,延缓肾损害进展 减轻
13、肾小球硬化（与球内高压、高灌注及高滤过 相关）减轻肾间质纤维化,低蛋白饮食减慢肾衰进展 I,g/kg bw/d)减慢GFR的下降,而与性别,年龄,糖尿病病程,血压及血糖控制等因素无关.,0 10 20 30 40 50,80706050403020100,肾小球滤过率(ml/min),治疗时间（月）,(ZELLER et al.1991),如何实施低蛋白饮食治疗,2003年美国糖尿病协会（ADA）对DN病人低蛋白饮食治疗的建议：从临床DN期开始低蛋白饮食治疗肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d,糖尿病肾病饮食方案,低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食,什么是尿毒症,肾功能严重障碍，代谢废物不能排出体外，以致大量含氮代谢产物及其他毒性物质在体内蓄积常表现为血尿素氮和肌酐升高，并伴有胃肠、神经肌肉和心血管系统的症状，如恶心、呕吐、腹泻、头痛、无力、淡漠、失眠、抽搐、嗜睡以至昏迷等症象,终末期肾病替代治疗,腹膜透析血液透析肾移植,虽然有些人因糖尿病视力下降，甚至失明，有些人出现了肾功能损害但许多患者人战胜了恐惧心理，非常好胜任自己工作许多糖尿病肾病患者生活的非常好相信在不远的将来人类能找到糖尿病并发症的原因并最终战胜这一疾病,
