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1、,门静脉高压护理,门静脉高压病例,【病史】患者，男，47岁。因突然吐血2小时入院。患者2小时前无明显诱因开始出现吐血,为暗红色,大约800Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。,【体格检查】T39、P 110次/min、R 30次/min、BP 80/55mmHg。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及,腹水征()。【辅助检查】血常规RBC 3.11012/L，HB94g/L,PLT4.8109/L肝功能ALT68U/L,AST66 U/L,TBIL23.35mmol/L,ALB30g/L,GLB35g/L腹部
2、B超示肝缩小,脾大。食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串珠样改变。,【医学诊断】肝硬化门静脉高压,上消化道大出血,【住院经过】病人在急诊予补液、垂体加压素、三腔管止血后收治入院。此时，病人心理较焦虑，对疾病及治疗的相关知识了解甚少。入院后给予热情接待并用通俗易懂的语言介绍有关知识，继续禁食、补液，密切观察病情变化，并积极进行术前准备。于入院后48小时在连续硬膜外麻醉下行贲门周围血管离断术。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，静脉输液应用抗生素及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；保持胃肠减压及留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指
3、导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导尿管与术后第2d拔除，能自行解尿；术后第4d肠蠕动恢复，拔除胃管，进食流质后无不适，术后第6d起进食半流质。病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于术后14天出院。,学习要求,1.熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、护理诊断。2.掌握：护理措施。,解剖概要,肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，以门静脉的血液供应为主，占70-75%。门静脉一段是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的内肝静脉毛细管网（肝窦）。其与腔静脉之间有四个交通支。,流行病学资料,
4、约90%以上是由肝硬变引起。南方地区主要是血吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化。也见于肝门静脉阻塞（如先天性门静脉主干畸形、腹腔内感染引起门静脉内血栓形成和粘连），但较少见。肝炎三部曲:肝炎-肝硬化-肝癌,临床表现,1.脾大和脾功能亢进；2.呕血和黑便 首次出血死亡率25%；在1-2年内，约50%病人再次出血；3.腹水；4.其他 肝硬化体征，腹壁静脉曲张等。,辅助检查,1.实验室 血常规化验白细胞、血小板、红细胞减少。肝功能检查白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。肝酶谱增高和胆红素增高，以肝炎后肝硬化明显。2.影像学检查 超声检查判断肝脾形状、大小，腹水和门静
5、脉情况；食管钡餐透视观察静脉曲张情况；腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影确定门静脉受阻部位和侧支回流情况。,治疗原则,1.食管胃底静脉破裂出血的治疗（1）非手术治疗；（2）手术疗法2.腹水的外科治疗（1）肝移植；（2）TIPS；（3）腹腔-静脉转流术：带单项活瓣的硅胶管一端置于腹腔，另一端经胸部其下隧道置于颈内静脉并到达上腔静脉。利用胸腹腔内的压力差使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。3.脾大和脾亢进的外科治疗 手术切除脾脏，或加做贲门周围血管离断术。,护理措施,（一）心理护理,（二）非手术治疗病人的护理,（三）手术治疗病人的护理,健康教育,1.说明休息、饮食与门静脉高压症的关系，叮嘱病人避免劳累和
6、重体力劳动。帮助病人拟定作息表。2.叮嘱病人戒烟酒，少饮浓茶、咖啡，避免进食粗糙、干硬、过热、刺激性食物。3.指导病人用软毛刷刷牙，防止出血。4.按医嘱使用药物，定期复查肝功。5.指导病人调整情绪，保持心情愉快，避免情绪波动，减少出血发作机会。,非手术治疗病人的护理,1.预防上消化道出血2.减少腹水形成或积聚3.改善营养和保肝4.急性出血的护理,手术治疗病人的护理,手术前护理,手术后护理,手术前护理,1.实施非手术治疗病人的护理措施：提高对手术的耐受能力。2.分流术病人的准备：（1）做好肠道准备。1）减少肠道内氨的产生，预防术后肝性脑病；2）避免术后腹胀而使吻合口受压。（2）脾-肾静脉分流术前
7、要测定肾功能。,手术后护理,1.体位 48h内平卧或15度底坡卧位，2-3日后半卧位，避免过多活动，1周下床。2.观察病情3.保肝 给氧、不用损肝药物。4.饮食 分流术后限制蛋白质摄入，避免粗糙、过热、干硬食物，禁烟酒。5.观察并发症（1）肝性脑病：（2）静脉血上形成：术后2周内每日或隔日查血小板，若600X109/L，应给予抗凝治疗，脾切除术后不用维生素K和其他止血药物。,腹壁的静脉回流,肝门静脉系统,门静脉与腔静脉的交通支,门静脉与腔静脉之间的交通支,静脉曲张,痔,静脉扩张,破裂出血,胃周围血管离断术,肠系膜上-下腔、中心性脾-肾静脉分流,肝动脉肝静脉小分支间的交通枝在门静脉高压发病中的作
8、用,肝硬化,门静脉高压病人的肝脏,肝腔静脉分流术,双气囊三腔管压迫止血,远端脾肾分流 限制性门腔静脉分流术,布-加综合征的分类,各种转流手术,（1）非手术疗法,内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？1）紧急处理：卧床、快速输液、输血；保持呼吸道通畅。2）应用止血药物：奥曲肽（善宁或善得定）能收缩内脏血管，降低门静脉压力。效果满意。3）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。5）介入治疗：经颈静脉途径在肝静脉和门静脉的主要分支间置入支架，建立门体分流。即体内门体分流术。,（2）手术疗法,1）分流术：门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠系膜上下
9、腔静脉分流术等。2）断流术：常用贲门周围血管离断术最有效，适用于血管无条件吻合、肝功能差者。术中切脾、阻断四组血管胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。3）转流术：用于布-加综合征病人。4）肝移植术：,非手术治疗病人的护理,1.预防上消化道出血（1）安排好休息与活动。（2）指导病人选择食物。（3）避免引起腹内压增高的因素。,2.减少腹水形成或积聚,（1）平卧休息，下肢浮肿时安置抬高位。（2）限制水钠入量：水1000ml,盐1-2g/d。（3）测量腹围和体重（4）投给利尿剂，注意观察副作用。,3.改善营养和保肝,（1）调整饮食结构，必要输入支链氨基酸。（2）输血、白蛋白、凝血因子，纠正贫血
10、、低蛋白血症和出血倾向。（3）给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。,4.急性出血的护理,（1）一般护理（2）补充血容量（3）止血：局部、全身（4）观察病情（5）三腔管压迫止血的护理（6）预防肝性脑病,肝硬化后肝癌,【护理】,（一）手术前护理 1.焦虑 与病人对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度有关。（1）护理目标：病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻。（2）护理措施 1）热情接待病人，妥善安置床位，固定好三腔管，保持输液通畅，使病人有安全感。2）适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽
11、快适应环境。3）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。（3）护理评价：病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻。对疾病有一定的了解，积极配合治疗。,2.有病情变化的可能 与病人经非手术治疗无效，疾病及加重有关。（1）护理目标：及时发现病情变化，采取积极的治疗措施。（2）护理措施 1）观察记录呕吐物的色、质、量，注意有无血性液体出现。2）倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并进行腹部检查。3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。4)及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果 5）经静脉补充营
12、养，维持水、电解质平衡。（3）护理评价：病人生命体征基本平稳，腹胀未缓解，必须采取手术治疗，各项检查无手术禁忌证。,3.知识缺乏 与病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。（1）护理目标：病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。（2）护理措施1）讲解手术的必要性，取得病人的理解。2）做好手术前准备：皮肤准备，血标本采集，取下义齿，更换清洁衣裤等。3）介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。（3）护理评价：病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准备，于入院后48小时进行手术。,（二）手术后护理1.
13、健康维护能力下降 与手术创伤、术后留置静脉插管、胃管、导尿管有关。（1）护理目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱。（2）护理措施1）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。2）密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。3）观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可出现发热，避免不必要的紧张。4）准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，以免局部受压。5）观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。6）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。（3）护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。伤口无渗血。病人能自动改变体位，皮肤完整。
14、各引流管固定妥当。,2.体液不足的危险 与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量体液有关。（1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围（2）护理措施1）保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。2）准确记录24h出入水量。胃肠引流量较多应及时处理。3）监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。4）正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。（3）护理评价：病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。,3.有引流失效的可能 与胃管堵塞、扭曲有关。（1）护理目标：病人胃肠减压引流通畅，无恶心、呕吐，
15、腹胀减轻或消失。（2）护理措施1）经常巡视病房，保持胃管通畅和减压装置的有效负压。2）妥善固定胃管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。3）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。4）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。（3）护理评价：病人置胃管期间引流通畅，无恶心、呕吐。术后第4d肠蠕动恢复，拔除胃管。,4.低效性呼吸型态 与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。（1）护理目标：病人能进行有效地咳嗽、咳痰，呼吸平稳，呼吸道通畅。（2）护理措施1）床头抬高30，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。2）鼓励病人做深呼吸后有效
16、咳嗽、咳痰，咳嗽是用手按压腹部伤口，以减少震动引起的疼痛。3）每日给予雾化吸入2次，协助病人翻身拍背，使痰液松动易于咳出，保持呼吸道通畅。（3）护理评价：病人痰液较多，在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态正常。,5.舒适状态改变 与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。（1）护理目标：病人咽喉部无疼痛，伤口疼痛减轻，腹胀缓解，休息睡眠正常。（2）护理措施1）每日给予雾化吸入和置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和咽喉部的刺激。2）应用止痛泵，使病人有充分的休息恢复体力。观察止痛剂的效果和可能发生的副作用。3）做好晨晚间护理，为病人创造安静、舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力
17、。4）用芒硝敷于腹胀明显处。5）鼓励病人早期下床活动。（3）护理评价：经上述护理措施后，病人无明显咽喉部疼痛，伤口疼痛减轻。术后第4d起能下床活动，腹胀缓解。,6.有感染的危险 与腹部伤口、留置尿管有关。（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。（3）护理评价：病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第2d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第8d拆线，伤口愈合好。,7.康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2）护理措施 1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）淋浴时注意伤口局部保护。4）如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊。（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。,
