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1、颅脑损伤患者救治规范,神经外科分会全国继续教育诊疗指南和技术操作规范,内 容,颅脑损伤急诊救治原则颅脑损伤的诊断治疗原则颅脑损伤的围手术期处理原则颅脑损伤手术操作规范颅脑损伤的预后颅脑损伤风险评价,一、颅脑损伤急诊救治原则,危重昏迷病人抢救及转运有休克的头部外伤应就地抗休克治疗;头皮外伤应简单止血包扎后再转送;保持呼吸道通畅(ABCD原则);怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托,急诊救治原则（1）,急诊救治原则（2）,急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态询问病情，确定GCS评分及分型全身检查，确定有无多发伤/合并伤及时行头颅CT检查急诊救治原则抢救生命（ABCD原则）解除脑疝合并伤的治疗
2、,各种类型的急诊手术 头皮清创手术颅骨骨折手术开颅血肿清除术血肿钻孔引流术(见:外科手术规范),急诊救治原则（3）,二、颅脑损伤诊断和治疗原则,头皮损伤颅骨骨折脑损伤脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤,头皮损伤,头皮血肿:必要时穿刺头皮裂伤:清创缝合头皮撕脱伤:清创缝合 对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行清创缝合止血；对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;24小时内肌肉注射TAT 1500U,颅骨骨折,颅盖骨线状骨折：不需要外科处理颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理凹陷性骨折:通常需
3、要手术治疗,颅骨骨折：手术原则,手术指征:骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压骨折位于重要功能区骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重：骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经功能障碍者;开放凹陷粉碎性骨折手术禁忌证：非功能区的轻度凹陷骨折静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者,脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤,脑损伤,诊断:昏迷30min无神经系统阳性体征CT无异常CSF无异常治疗原则:对症治疗卧床休息,脑损伤脑震荡,临床表现和诊断意识障碍定位症状精神症状脑膜刺激征生命体征改变颅内压增高症状癫痫发作腰穿为血性脑脊液头颅C
4、T扫描能明确诊断,脑损伤脑挫裂伤（1）,严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化动态头颅CT扫描防治脑水肿，降低颅内压外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人)药物治疗:止血、抗感染、能量合剂等防治癫痫蛛网膜下腔出血的治疗脑保护药物的应用控制高血糖、高热、维持酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗,脑损伤脑挫裂伤（2）,脑损伤脑干损伤（1）,临床表现和诊断 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则
5、，眼球偏斜或眼球分离头颅CT扫描 和MR扫描各部位损伤特征中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等,严重脑干伤昏迷病人治疗原则保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开呼吸机辅助呼吸重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化药物治疗:止血、抗感染、能量合剂等全身支持疗法，预防并发症控制高热、维持酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗,脑损伤脑干损伤（2）,颅内
6、血肿按时间分类特急性血肿：3w颅内血肿按部位分类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿后颅凹血肿多发血肿,脑损伤外伤性颅内血肿,急性硬膜外血肿,急性脑内血肿,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,急性颅内血肿临床表现和诊断急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍生命体征变化（Cushing反应）：呼吸慢、脉搏慢、血压高脑疝症状局灶性症状:偏瘫、失语等其他症状:锥体束征、脑膜刺激征CT能确立诊断慢性硬膜下血肿临床表现和诊断常见为头痛、呕吐、肢体乏力等；可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等CT能确立诊断,脑损伤外伤性颅内血肿（1）,急性颅内血肿治疗原则手术指征：CT扫描幕上血肿30ml,颞部血肿20ml，幕
7、下10ml;中线移位1cm;基底池受压；意识进行性下降开瓣血肿清除术根据病人颅内压决定是否去骨瓣重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人慢性硬膜下血肿治疗原则手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿30cm和中线移位1cm；颅骨钻孔引流术；反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术,脑损伤外伤性颅内血肿（2）,分类非穿透伤头皮软组织伤开放性颅骨骨折穿透伤按伤道形态，可分为切线伤盲管伤贯通伤反跳伤,脑损伤开放性颅脑损伤（1）,治疗原则休克伤员:必要时现场输液等抗休克治疗寻找病因:注意胸、腹内脏合并伤伤口包扎:脑膨出者禁忌直接加压包扎重点记录:意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况转
8、送指征:无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一次性彻底清创。清创原则:将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。其他治疗原则同其他颅脑创伤,脑损伤开放性颅脑损伤（2）,颅脑损伤伤情分级,Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法,1315分者定为轻型；912分者定为中型；38分者定为重型颅脑伤,颅脑损伤伤情分级中国分类,轻型（级）：GCS 1315分单纯脑震荡，没有颅骨骨折意识丧失不超过30分钟者有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变中型（级）：GCS 912分轻度脑挫裂伤或颅内小血肿
9、，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压，昏迷在6小时以内有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型（级）：GCS 38分广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变,三、重型颅脑损伤围手术期处理原则,NICU监护;保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开;呼吸机辅助呼吸严密观察意识、瞳孔及生命体征变化;药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）脑保护药物的应用控制高热、维持水电解质和酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗,脱水剂应用原则,指证：CT
10、有占位效应或ICP20mmHg(有条件做颅内压监测)局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效甘露醇推荐剂量0.25-1.0g/kg,2-6次/d肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇避免大剂量、长期使用甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300320 osomL时无效,肺部并发症防治,重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染尽早行气管切开及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素,应激性溃疡的防治,重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸
11、剂和胃黏膜保护剂胃肠出血的病人应该禁食小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）加强静脉营养,肾功能不全的防治,重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人性透析指征：血钾6.5mmol/L血尿素氮100mg/dL血肌酐8mg/dL。,急性硬脑膜外血肿清除术原则:开颅清除血肿+颅骨复位(长时程脑疝病人需要去骨瓣减压)急性硬脑膜下血肿清除术和脑内血肿清除术原则:开颅清除血肿+去骨瓣减
12、压(高颅压)+尽可能做硬脑膜减张缝合慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术原则：通常采用单孔钻颅引流术 对于多次钻颅引流术无效病人,应该行开瓣手术开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和颅脑火器伤清创术原则:将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，尽早、尽可能清除异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U颅骨凹陷骨折复位术原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位颅骨成形术原则：伤后3-6个月行颅骨成形术，感染伤口1年脑脊液漏修补术原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补,四、颅脑损伤手术操作原则和规范,五、颅脑损伤预后评价,1975年Jennett和Bond提出伤后半年至
13、一年病人恢复情况的分级。,外伤后:不需要常规预防用抗癫痫药物外伤性脑积水:梗阻性脑积水外科手术交通性脑积水选择性手术脑外伤后综合征:对症治疗长期昏迷:无特效方法,积极采用综合催醒方法脑功能障碍:无特效方法,积极采用综合方法,颅脑损伤的后期并发症,六、颅内损伤风险的临床评价,临床表现无症状头痛、头昏头晕头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准（无意识丧失等）处置意见对症处理;必要时可行CT检查;非移位的线形骨折无需要治疗;可以回家观察,出现以下症状立即随诊：意识水平改变（包括不易唤醒）行为异常 头痛加重 言语含糊 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 持续呕吐 一侧或双侧瞳孔散大，用
14、亮光照射时不缩小 癫痫（痉挛或抽搐发作）受伤部位肿胀明显加重,一、轻度颅内损伤风险,临床表现受伤当时或伤后有意识改变或丧失头痛进行性加重外伤后癫痫年龄小于2岁呕吐外伤后遗忘颅底骨折的征象多发损伤严重的面部损伤可能存在颅骨穿通或凹陷骨折明显的帽状腱膜下肿胀,处置意见头颅CT检查：是诊断颅内损伤的首选方法;住院治疗回家观察指征：院外观察指标头颅CT正常初次检查GCS14神经系统功能正常有清醒可负责的成年人监护病人病人在必要时能够方便地回到医院急诊室,二、中度颅内损伤风险,颅内损伤风险的临床评价,临床表现意识障碍进行性障碍局灶神经系统体征合并呼吸和循环紊乱儿童和老年严重合并伤,处置意见做CT检查住院
15、NICU病危通知必要时急症手术其他科室会诊抢救,三、重度颅内损伤风险,颅内损伤风险的临床评价,脑挫裂伤病例治疗讨论Management of cases with cerebral contusion,上海交通大学医学院仁济医院江基尧,病例1 马英杰，男，18岁。江苏大学生,踢球时不慎跌倒致伤。伤后昏迷几分钟后清醒。2006年8月到江苏某医院急症住院。入院查体GCS14分。CT发现左侧局灶性挫裂伤、脑内小血肿、无占位效应。转上海治疗。,伤后48小时，病人出现头痛，意识减退，逐步昏迷、右瞳开始散大。CT复查发现脑左侧脑内小血肿无变化、右侧硬膜下薄层血肿、基底池均消失、占位效应十分明显。急症开颅去
16、骨瓣减压术（标准外伤大骨窗）。,手术第1天，病人完全清醒。2周后痊愈出院。,病例2 周某，女，26岁。浙江嘉兴某医院。2006年2月车祸。入院时 GCS 14分，双瞳正常。CT显示：环池变小。,入院6小时后病人昏迷，瞳孔不规则，复查CT：额底脑挫裂伤，环池消失。仅采用脱水治疗，未开颅减压手术。2小时后病人呼吸停止。3天后请会诊,脑死亡诊断成立。,病例3 姚某，24岁，2000年12月车祸入院。查体：GCS 10分，双侧瞳孔正常。保守治疗,入院3天，神志无变化，GCS10分,双侧瞳孔正常。CT：脑挫裂伤出血灶扩大，但环池存在。继续保守治疗,入院12天，神志有好转，GCS12分,双侧瞳孔正常。CT
17、：脑挫裂伤出血灶吸收，水肿扩大，但环池也存在。继续保守治疗,入院21天，神志清醒，GCS15分。CT：脑挫裂伤水肿吸收，中线和基地池正常。痊愈出院。,病例4 杜启惠 女，55岁。2005年5月车祸致伤转入我院。入院检查：神志清醒，GCS14分，瞳孔正常。CT显示：右额脑挫裂伤、中线轻度移位。,入院第2天，意识轻度加重，但能正确回答问题，瞳孔正常。CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶增加，中线依位明显，但环池存在。,入院第7天，意识无改变，正确回答问题，瞳孔正常。CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶吸收，中线依位好转，环池存在。,入院第2周，意识清醒，GCS15分,瞳孔正常。CT扫描显示：右额脑挫裂伤出
18、血灶明显吸收，中线依位好转，环池存在。,入院第3周，GCS15分。CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶基本吸收，中线基本居中、水肿基本消退。病人痊愈出院,广泛脑挫裂伤恶性颅高压病人的治疗原则,手术指征和时机1.无脑疝脑挫裂伤颅内高压病人，环池存在，首先行非手术治疗，密切观察临床意识变化和动态CT扫描；临床病情稳定和CT扫描无明显占位效应者，保守治疗；意识障碍进行性加重，瞳孔变化和CT扫描占位加重的病人，立即开颅手术；2.有脑疝脑挫裂伤颅内高压病人，环池变窄和消失，应立即开颅手术；治疗方法1.额颞顶脑挫裂伤的病人，应该采用标准外伤大骨瓣减压术2.辅助亚低温治疗3.脱水+NICU规范化治疗监护和护理 综合规范化治疗是提高疗效的关键,中国颅脑创伤网www.chinese-,上海交通大学医学院仁济医院江基尧 编制二00七年一月,
