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1、第十章 颅脑疾病-颅骨骨折,颅骨骨折,颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。以顶骨最多。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、颅内血管、脑神经损伤。,颅骨骨折（分类）,按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折、闭合性骨折按骨折形态分为：线性骨折、凹陷性骨折,解剖概要 颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。颅骨分为颅盖和颅底两部分,【护理评估】（一）健康史 询问病人受伤方式，有无意识障碍，口鼻流血流液或腥味液体通过咽部等情况，初步判断有无脑损伤和其他损伤,（二）身体状况,（一）颅盖骨折 常合并头皮损伤，若骨折陷入颅内可导致脑损伤，出现相应症状、体征；
2、若引起颅内血肿，则可出现颅内压增高症状。,线性骨折,凹陷性骨折,（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，伴有硬脑膜的破裂，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为：皮下和粘膜下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤,颅底骨折的临床表现（重点）,熊猫眼征,Battle征,（三）辅助检查,头颅CT颅骨X线,（四）处理原则,颅盖骨折一般不需要特殊处理，凹陷性骨折脑组织受压症状或凹陷直径5cm，深度1cm，应予手术整复。颅底骨折超过1个月者需要手术修补(1-2w)开放性骨折应抗生素预防感染,【常见护理诊断/问题】,1、有感染的危险 与脑脊液外漏有关2、潜在并发
3、症：颅内出血、颅内压增高 颅内低压综合征,护理措施（重点）,1.病情观察2.脑脊液外漏的护理 重点防止脑脊液逆行导致颅内感染半卧位，头偏向患侧保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每日2-3次清洁消毒严禁阻塞外耳道和鼻腔，禁止耳鼻滴液、冲洗，严禁经鼻吸氧、吸痰、放置胃管，禁忌腰椎穿刺避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便观察记录脑脊液出量、颜色、性状观察有无颅内感染征象，遵医嘱使用抗生素和TAT3.心理护理,三、脑损伤,脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经受到外力作用下发生的损伤。病因及分类根据伤后脑组织是否与外界相通，将脑损伤分为开放性和闭合性,根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性原发性：脑
4、震荡、脑挫裂伤继发性：脑水肿、颅内血肿,护理评估,（一）健康史了解患者受伤经过，暴力性质、大小、方向、速度，了解身体状况，有无意识障碍，程度及时间，有无头痛、恶心、呕吐，大小便失禁，肢体瘫痪,Mozart,（二）身体状况,1、脑震荡为一过性脑功能障碍，伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30min。较重者伴有面色苍白、出冷汗、血压下降等清醒后大多不能回忆受伤当时和伤前近期情况，称逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征，脑脊液化验无异常，头部CT无阳性发现,2、脑挫裂伤,为脑实质的损伤，包括脑挫伤和脑裂伤，两者常并存。意识障碍：最突出临床表现（30min以上）局灶症状与体征生命体征改变头痛、呕吐,3
5、、颅内血肿,是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性疾病。根据血肿来源可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间分为急性、亚急性、慢性型,（1）硬脑膜外血肿,出血积于颅骨和硬脑膜之间典型的临床表现：原发意识障碍后中间清醒期，然后再度意识障碍，并逐渐加重病变发展可有颅内压增高以及血肿压迫所致的神经局灶症状和体征，甚至脑疝表现。,（2）硬脑膜下血肿,约占外伤性颅内血肿的40%，多属于急性、亚急性。出血积聚在硬脑膜下隙因对冲伤致脑皮质血管破裂较早出现颅内压增高和脑疝,（3）脑内血肿,发生在脑实质内、常与硬脑膜下血肿并存临床表现：进行性意识障碍为主血肿累及脑功能区，相
6、应症状,（三）心理-社会状况,焦虑、悲观、恐惧心理负担,（四）辅助检查,CTX线MRI,（五）处理原则,脑震荡：无需特殊治疗，休息1-2周预后良好脑挫裂伤：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡，防止脑水肿，对症处理。重度脑挫裂伤：颅内压明显增高做脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿确诊后：可采取钻孔置管引流术或清除血肿,护理诊断/问题,1、急性意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关2、清理呼吸道无效 与意识障碍，不能有效排痰有关3、营养失调：低于机体需要量 与伤后进食障碍及高代谢状态有关4、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩,护理措施,（一）急
7、救护理1.妥善处理伤口2.防治休克3.做好护理记录,（二）一般护理,1.体位：抬高床头；昏迷（侧卧、俯卧）2.保持呼吸道通畅：痰、舌后坠3.营养支持：肠外营养4.做好基础护理：皮肤、四肢活动、留置尿管、禁忌高压灌肠,（三）病情观察,意识障碍瞳孔生命体征头痛、呕吐等伴随症状四肢活动情况,（四）治疗配合,遵医嘱应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬眠疗法应用抗生素癫痫病人：护栏、床头放枕头、吸引器、压舌板昏迷病人：眼睑不能闭合者高热患者术前准备、术后护理,（五）心理护理（六）健康指导脑损伤后遗留的语言、智力、运动功能障碍，通过康复1-2年恢复部分功能鼓励尽早康复训练改善生活自理能力,第三节 颅内肿瘤病人
8、的护理,颅内肿瘤又称脑瘤，包括原发性、继发性两类。发病部位以大脑半球最多，其次为鞍区、脑桥小脑角、小脑、脑室、脑干。,常见类型,神经胶质瘤：颅内最常见的恶性肿瘤脑膜瘤垂体腺瘤听神经瘤颅咽鼓管瘤转移瘤,护理评估,（一）健康史 询问有无长期电离辐射、神经系统致癌物、病毒感染的病史。,(二)身体状况,1、颅内压增高 慢性、进行性加重，轻者视神经萎缩，重者脑疝2、局灶症状与体征 脑组织的刺激、压迫和破坏，影响脑各个功能障碍。,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查 CT、MRI、脑电图 血清内分泌激素（垂体腺瘤）,（五）处理原则,降低颅内压手术治疗：根本放疗化疗其他治疗,护理诊断/问题,1、自理缺陷 与
9、肿瘤压迫导致肢体瘫痪以及开颅手术有关。2、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、脑脊液漏、尿崩症,护理措施,护理措施与颅内压增高、颅脑损伤基本相同生活护理预防颅内压增高护理伤口脑室引流护理,何先生，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨。经CT检查诊断为颅内压占位性病变，颅内压增高。为行手术而入院，入院后第二日，因为用力排便突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检:血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏56次/分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。,问题：（1）病人目前出现何种问题？为什么？（2）目前的急救措施有哪些,李先生，25岁，不慎从高处坠下，头部右侧着地，当即昏迷，45分钟后清醒，住院观察2小时后出现神志不清，随后昏迷不醒，右侧瞳孔散大，对光反应消失，左侧肢体瘫痪，测血压150/90Hg，心率55次/分，呼吸12次/min。,问题：（1）病人发生了何种脑损伤？（2）应立即采取何种抢救措施？用何种药物？,莫扎特-土耳其进行曲,
