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1、局部解剖学(regional anatomy),解剖教研室 郭旭方,病例1母亲注意到4岁女儿的头向一侧歪斜，带孩子去儿科检查，检查中医生观察到孩子的头向右侧倾斜，枕骨转向其肩部，下颏转向左侧并上提。在孩子的胸锁乳突肌下部还触摸到了个包块，该肌的其余部分明显突出于颈部表面。医生的诊断为先天肌肉性斜颈。临床解剖问题这种异常通常称作什么?造成这种肌肉异常的常见原因是什么?通常发生在什么时间?为什么斜颈需经过很长时间才能形成?这种损伤能否在幼年诊断出来并在斜颈形成前进行处理?如肌肉性斜颈没有进行处理(如进行胸锁乳突肌的牵引和或该肌的手术延长)，进一步的后果是什么?,病例1讨论这种比较常见的颈部异常通常
2、被称作斜颈。先天的肌肉性斜颈常出现在出生时。子宫内胎儿的头和颈如处于不良姿势，则会造成胸锁乳突肌损伤，包括肌纤维的撕裂和纤维化(由肌纤维损伤而增生的纤维组织形成)。难产时，对胎儿颈部的牵拉也可能造成胸锁乳突肌纤维的撕裂或肌内出血。形成的血肿会聚集在胸锁乳突肌的筋膜鞘内，造成对肌纤维的压迫，从而对胸锁乳突肌造成损伤，导致一定区域的缺血。损伤的肌纤维逐渐纤维化。颈部歪斜随着胸锁乳突肌发生纤维化和缩短缓慢出现。在孩子56岁前可能不被注意。全面的儿科检查可能会发现在胸锁乳突肌下13处有一个血肿。如果对肿块进行按摩或每天进行被动性的颈部牵拉锻炼，血肿可能消失，胸锁乳突肌的纤维化和缩短可能就不会发生。否则
3、久之会导致面部骨骼发育不对称。也可能出现颈椎的楔形畸形。,病例2一女性患者，58岁，主诉颈部甲状软骨下方有轻微的肿大，并有轻微的吞咽和呼吸困难。医生检查时发现在她的甲状腺左侧叶内有一个固定的包块，随吞咽而上下移动。超声扫描检测到在其甲状腺左侧叶内有一个实质性包块。活组织穿刺检查证实为恶性细胞，诊断为甲状腺癌。医生决定对她实施甲状腺半切除手术。术前经口插入气管套管。患者出现约2天的喉痛和声音嘶哑。临床解剖问题为什么这个肿块会随吞咽上下移动?为什么该患者会出现吞咽和呼吸困难?解释什么是甲状腺半切除?你认为引起喉痛和声音嘶哑的原因是什么?在甲状腺手术时要结扎那些血管？结扎血管的过程容易损伤容易损伤哪
4、些神经?当这些神经受损后，哪些结构和功能可受到影响?为什么通常不进行全部甲状腺切除?,病例2讨论甲状腺和其内的肿块被颈深筋膜中层包绕，甲状腺悬韧带将甲状腺连接到喉部软骨和气管环上。因此，患者吞咽时，甲状腺和甲状腺内的肿块会上下移动。呼吸和吞咽受影响是因为甲状腺的每个叶都很靠近气管和食管。肿大的甲状腺压迫气管和食管造成管腔的部分狭窄，患者出现呼吸和吞咽困难。甲状腺半切除是指切除甲状腺一个叶的大部分(但不是全部)的手术。通常保留该叶的后部，以免误摘甲状旁腺。由于在甲状腺切除时需插入气管套管，因此在术后13天患者常感觉喉咙痛。这一操作会刺激喉咽部的黏膜内层，常引起一些炎症。甲状腺手术中如损伤左侧喉返
5、神经，则会导致声音嘶哑，术后产生的水肿和感染也可能会对神经造成压迫。喉返神经在甲状腺手术中容易受损的原因是它非常靠近甲状腺和气管。喉返神经支配声襞以下喉的感觉以及除环甲肌以外的所有喉肌的运动。因此喉返神经的损伤会引起声襞的瘫痪，导致失声或声音嘶哑。为避免在甲状腺手术中损伤喉返神经，医生通常不把切口深入到甲状腺纤维囊的后面，特别是靠近内侧处，因为喉返神经就走行在此处的气管食管间沟内。,病例3患者，女性，65岁。主诉肌无力、食欲减退、恶心、便秘和多尿等症状。医生在详细询问病史和进行全面的体检和血和尿的实验室检查。化验报告显示血清钙浓度、血中甲状旁腺激素和尿钙浓度均升高，诊断为甲状旁腺腺瘤。决定对肿
6、大的甲状旁腺实施切除。手术中医生找到了一对上甲状旁腺，发现它们的大小正常。还找到了唯一的一个下甲状旁腺，该甲状旁腺肿大，而且病理切片显示为甲状旁腺组织增生和甲状旁腺腺瘤，故被切除。后经医生系统地在颈前部和上纵隔上部寻找，终于在甲状腺下方的胸腺上找到另一个正常的下甲状旁腺。临床解剖问题通常会有多少个甲状旁腺?可能会有多少?在哪里可能会找到异位的甲状旁腺?如果在颈部没找到异位的甲状旁腺，你认为医生还可能会在哪些部位探查?哪对甲状旁腺最常见于异位?你怎样解释甲状旁腺异位的原因?,病例3讨论通常，一个人有4个甲状旁腺，但约有5的人，其甲状旁腺多于4个。异位甲状旁腺常见于胸腺上或被包埋于甲状腺的下方。如
7、果在颈部没有发现甲状旁腺，医生可能会在上纵隔进行查找。上对甲状旁腺起源于第4对咽袋，而下对甲状旁腺与胸腺一道起源于第3对咽袋。随着胚胎的发育，胸腺下降并与下甲状旁腺分离。这种分离通常发生在胸腺位于甲状腺下叶后方时。由于这种迁移的方式很多，使得异位甲状旁腺的出现几率很高。,病例4某男性青年患者，右侧颈后三角中部被刀深度砍伤，刀伤深至胸锁乳突肌的前缘，出血严重。医生对他进行了止血并缝合了伤口。不久，该患者出现用右手梳头困难，头不能向右侧倾斜。临床解剖问题哪根血管可能受到了损伤?可能损伤了哪根大神经?描述其行程。解释为什么患者梳头和向外侧屈颈困难?病例4讨论可能是切断了颈外静脉。这条大的静脉向下外方
8、走行跨过胸锁乳突肌，在锁骨上方穿入颈深筋膜浅层。在胸锁乳突肌后缘中、上1/3处，副神经斜行经过颈后三角，于斜方肌前缘中下1/3处进入斜方肌，该神经支配了胸锁乳突肌和斜方肌。患者的副神经被刀切断，导致斜方肌和胸锁乳突肌瘫痪。在前锯肌的协助下，斜方肌旋转肩胛骨，使关节窝朝向外上方，从而将手移向头部。患者不能将头向右外侧倾斜，是由胸锁乳突肌瘫痪所致，该肌也由副神经支配。,病例5患者，男性，82岁。在一桩交通事故中，因车突然停止而被安全带损伤颈部。主诉呼吸困难和喉结疼痛。医生检查后决定对该患者实施紧急环甲膜切开术。临床解剖问题在交通事故中，颈前区的哪些结构容易被安全带损伤?为什么会导致呼吸困难?老人的
9、喉软骨很容易骨折，为什么?在过了较长的时间后，应采用哪些外科处理手段来建立呼吸通道?根据你对气管毗邻关系的了解，在进行上述外科处理时可能损伤哪些结构?在进行环甲膜切开术时，以什么为标志快速经过环甲膜进入气道?假如实行气管切开手术，须切开哪些结构才能到达气管？,病例5讨论交通事故中，安全带可能造成突出的甲状软骨骨折。异位的甲状软骨板可能阻塞了气道。另外，损伤后的喉的黏膜下水肿也可能限制了空气的通过。由于老年人的甲状软骨的骨化，所以很容易发生骨折。为增强呼吸，需要将环甲膜切开，并向气管内插入一个小的气管套管，一般摸到喉结，在喉结的下方与环状软骨之间即为环甲膜，紧急情况下可进行环甲膜穿刺。如果需要建
10、立一个较长时间的气道支持，而且不需要很快地进入气管，通常会进行气管切开术。气管切开手术可选择在甲状腺峡部的上方或下方进行。由浅入深通过皮肤、浅筋膜（含颈阔肌）、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群，颈深筋膜中层（气管前筋膜）通过气管前间隙即可进入气管。有的医生喜欢在第2到第4气管环做一垂直切口，就需要分离甲状腺峡部。有时，在做气管切开时也可能损伤喉返神经，因为喉返神经走行在气管食管间沟内。如果气管切口向后过深，特别是在儿童时，就可能会损伤气管后壁和食管壁。低位气管切开时注意不要损伤胸腺、甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉，左头臂静脉。幼儿的胸腺、左头臂静脉及主动脉弓在头尽量后仰时，常常高出胸廓上
11、口，故幼儿气管切开不宜低于第5气管软骨环。,病例6当小佑完成了第一次的解剖学考试后，父亲决定带他出去吃牛排以示庆祝。在喝酒后，他注意到父亲说话有些含糊不清，吃牛排的速度加快。过了一会儿，发现父亲的脸色突然改变，变得有些恐怖，然后他突然倒在地板上。开始怀疑他可能是昏倒了，但当靠近他检查时，发觉得父亲可能是休克、心脏病或癫痫发作。检查发现父亲的脉搏很强，但他的脸色开始发青。这时他意识到父亲可能是窒息。他将父亲的嘴张开，看到一块牛排卡在喉咙的后部。他将示指深入父亲的口中，试图将牛排取出，但没有成功。然后他将父亲翻到俯卧位，对他实施海姆利克操作法。这样做的结果是增加了腹内压，使膈肌上提，将空气从肺中挤
12、压出来，从而把牛排排出。临床解剖问题这块牛排可能会滞留在哪个部位?如果海姆利克操作法没有成功，此时又有一位医生赶来帮助，你认为应该可能会采取什么急救措施?讨论所谓的“餐馆死亡”。,病例6讨论牛排可能滞留在患者的喉口处。食物引起的阻塞是喉梗阻的常见原因，特别容易发生在儿童、饮酒过多和有神经损伤的人。许多被认为是由心脏病突发引起的“餐厅死亡”实际上是由窒息所致。那些带有假牙和或饮酒过量的人不能够正常地咀嚼食物和判断吃下的一口是否太大。正常情况下喉上部的黏膜非常敏感，有异物如一块牛排接触到它时，常引起剧烈的咳嗽以排出异物。但是，神经性或酒精性的损伤常减弱或丧失这种反应。有时候，异物(例如一个鱼刺)能
13、进入梨状隐窝或者通过喉停留在气管或主支气管。通常，如在本病例中，牛排只是部分地进入喉，但却能大大地阻止空气进入气管和肺。如果不能及时地用海姆利克操作方法排除牛排，重新建立呼吸通道的话，患者可能会在5分钟内死亡，几乎都会在来不及被送到医院前便已死亡。如果你的急救措施没有奏效，医生会首先用一个长勺子或细叉子将牛排自患者的喉部取出。如果这些措施也失败，医生将会实施紧急的喉部切开。如果他碰巧有一个大孔径的针头，它会将针头经环甲膜插入到气管内。如果没有，医生就可能用铅笔刀或牛排刀在颈部前面的中线处切开环甲膜(环甲膜切开术)，然后插入一个塑料吸管或其他的管子(如圆珠笔的笔套)使患者能够呼吸。同时将患者送往
14、医院，再从喉取出牛排并修复颈部伤口。,病例7患者，女性，30岁，颈部前方有一包块，她的体重下降而且精神紧张。该患者告诉医生，她的家人抱怨她容易急躁、激动和哭泣。体格检查 医生在她的颈部两侧各检查到了个肿块，位于喉的下方。从后方触诊时，医生感觉到她的甲状腺肿大，而且随吞咽上下移动。还检查到了下列体征：眼球突出、脉搏加快、手指震颤、手掌潮湿和体重下降。诊断 甲状腺功能亢进(非丘脑性甲状腺肿，Graves病)。当药物治疗无效时，对患者进行了部分甲状腺切除。但在手术后，患者出现了声音嘶哑。临床解剖问题肿大的甲状腺随吞咽上下移动的解剖学基础是什么?由于患者的甲状腺肿大，哪些神经可能受到压迫?如果进行全甲
15、状腺切除，哪些内分泌腺还可能被误摘?这种失误的后果是什么?患者出现声音嘶哑的原因可能是什么?,病例7讨论由于甲状腺借颈筋膜的气管前筋膜附着在喉上，所以颈部甲状腺肿大形成的包块可以随吞咽而上下移动。伴有眼球突出的甲状腺功能亢进最早是由一位爱尔兰医生Graves博士发现的。此后，他的名字与这种疾病密切相连。引起该疾病的丘脑以外的病因还不完全清楚，眼外肌的明显增大可能是眼球突出的一个因素。甲状腺功能亢进的外科治疗是切除甲状腺每一个叶的一部分(不完全的甲状腺切除术，甲状腺次全切除术)，保留少量的甲状腺组织以分泌激素。由于甲状旁腺主要位于甲状腺的后表面，所以常保留甲状腺的后部以避免误摘甲状旁腺。至少有一
16、个甲状旁腺能分泌甲状旁腺激素，该激素能维持血液和体液中钙的正常水平。摘除甲状旁腺使患者产生惊厥，手足抽搐。其症状是精神紧张、痉挛以及面部和四肢肌肉的抽搐。甲状腺切除术需要结扎甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，可能会损伤喉神经。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺下极附近，有非常密切的位置关系。当喉返神经在气管食管沟内或其附近上升之前，它在甲状腺下动脉的前方或后方或在其动脉分支之间经过。由于喉返神经和甲状腺下动脉之间的密切关系，外科手术时会较容易损伤该神经。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌。损伤这些神经的其中一支就会严重地影响说话(如在本病例中的声音嘶哑，或声音质量的改变，如金属音)。一些患者还出现清除喉
17、部分泌物等的困难。术后的水肿还可能导致暂时性的喉返神经损伤。术后引起暂时性声音嘶哑的常见原因是气管插管时引起了喉黏膜的损伤。如果双侧喉返神经损伤(不常见)，声襞保持在部分外展的状态，这是喉内肌完全瘫痪的表现，声门裂不能完全打开，从而严重地影响呼吸和说话功能。如果是炎症或渗出液对神经造成压迫，呼吸或说话障碍将会在伤口愈合后恢复。喉上神经发自迷走神经，甲状腺上动脉起自颈外动脉，与喉上神经外支伴行走向前下方，至甲状腺侧叶上极附近分为前、后两支进入腺体。喉上神经外支在距甲状腺侧叶上极0.51.0cm处离开动脉弯向内侧，支配环甲肌及咽下缩肌。由于动脉与神经在接近甲状腺侧叶上极时才分开，故甲状腺手术中结扎该动脉时应紧贴甲状腺侧叶上极进行，以免损伤喉上神经外支，影响发音。,
