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1、麻醉学新进展,概述,1846年10月16日医学界一场革命的序幕悄然拉开医师为一个名叫Edward Gilbert Abbott的患者用乙醚实施麻醉,然后外科医师在无痛状态下为该患者进行了一侧颈部血管病变切除术;这开创了一个解除疼痛的新纪元-现代麻醉学的创立150年来,在手术室、战场、病房、疼痛诊疗中心，无数的患者得益于麻醉医师的治疗，而麻醉医师的起源正可以追溯到这一重大事件,麻醉的基本概念,麻醉（anedthesia,希腊文narkosis)麻为麻木麻痹,醉为酒醉昏迷。麻醉：用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。镇痛(analgesiology)：运用有关
2、麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。,麻醉概念的发展,麻醉和麻醉学的范畴是近代医学发展过程中逐渐形成的，并且不断地更新变化。麻醉镇痛麻醉前后整个围手术期的准备与治疗监测手术麻醉时重要生理功能的变化调控和维持机体内环境的稳态目标：维护病人生理功能为手术提供良好的条件为病人安全度过手术提供保障手术麻醉意外时，及时采取有效的紧急措施抢救病人承担危重病人复苏急救、呼吸治疗、休克救治、疼痛治疗等,现代麻醉学 分为临床麻醉学、复苏与重症监测治疗学及疼痛诊疗学等，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。既包含有基础医学各学科中有关麻醉的
3、基础理论，又需要广泛的临床知识和熟练的技术操作。麻醉工作者通过医疗、教学和科研工作，不断的充实提高临床麻醉工作和麻醉学的内容。,麻醉概念的发展,现代麻醉学科的工作任务,临床麻醉复苏与急救重症监测治疗疼痛治疗及其机制的研究其他任务：休克治疗、液体电解质失衡治疗、呼吸疗法、吸毒后的戒断治疗等,麻醉发展的三个阶段,一、古代麻醉发展阶段麻醉的发现与萌芽 从史前时期开始，古代医学的发展经历了悠久的岁月，对麻醉的认识从盲目无知、依靠巫神到有目的的寻找探索 一直到世纪中叶出现了化学麻醉药才进入近代麻醉阶段，这一阶段的特点是人类在遭受到伤病及手术所产生的痛苦，逐步寻找解除病痛的方法，其间出现过应用鸦片、大麻、
4、曼佗罗等药物镇痛 从麻醉的概念来看，不论其麻醉效果和安全性，均与现代麻醉应用的药物和方法无法相比，尚处在萌芽状态,麻醉发展的三个阶段,二、近代麻醉发展阶段临床麻醉学的形成世纪，乙醚等全身麻醉成功地应用于外科手术，是为近代麻醉学地开端 这一阶段的特点是许多医学家、化学家、包括外科医生、医学生等为麻醉药的发现和临床应用作出了贡献同时使麻醉方法和药物在临床的应用多样化 针对手术麻醉过程中的问题，也从单纯的镇痛发展到麻醉期间及麻醉前后比较全面的处理到世纪年代积累了丰富的临床经验，逐步形成了临床麻醉学,麻醉发展的三个阶段,三、现代麻醉学的发展阶段进入世纪年代，在临床麻醉学发展的基础上，麻醉的工作范围与领
5、域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大。迈进了现代麻醉学的发展第三阶段。这一阶段的特点表现在出现了专职从事麻醉专业的人员，由于麻醉工作范围与领域的扩展，麻醉学又分支出亚学科，随着新理论、新知识、新技术的运用，促进了麻醉学的现代化。,麻醉学在临床医学中的重要作用,为大外科的手术病人提供无痛、安全、肌松作用、无不良反应和知晓、良好的手术条件以完成手术治疗通过所掌握的复苏急救知识和技术，对各临床科室病人，特别是危重症病人发生的循环系统、呼吸系统、肝、肾等脏器功能衰竭的处理ICU疼痛诊疗门诊其他有关治疗诊断场合：MRI、妇科、胃肠镜
6、室、导管室等,麻醉学与其它学科的关系,麻醉学是一门基础医学与临床医学密切结合的学科在基础医学方面以药理、生理、生化、病理生理学为基础近年来麻醉学又以生物物理、分子生物、免疫、遗传、生物医学工程学密切联系，进一步探讨和阐明疼痛与麻醉对机体的影响和机理。在复苏和危重症医学方面研究机体死亡与复活的规律。反过来通过临床实践，验证和丰富诸如疼痛学说、麻醉药作用机理、麻醉对遗传的影响等。随着整个医学科学和麻醉学的发展，麻醉学与其它学科的关系将更加密切，相互促进，共同提高。,古代麻醉发展史,公元前6000年已发现人类已进行比较复杂的手术，可以看到石器时代人的头颅上，有做过类似现在环钻手术的痕迹。在古代埃及已
7、经知道做截肢术睾丸切除术。但还没有发现有减轻疼痛的知识和措施。在埃及金字塔上所绘的手术图案中病人是清醒的，这一时期可能使用过鸦片和大麻镇痛。在公元前2250年的医书中可以看到亚述及巴比伦人实施手术的叙述，公元前1400年到公元前1000年古印度已知道外科手术用针、亚麻线或头发缝合组织。公元前900年在希腊及罗马能从伤口取出异物及进行止血手术。这一时期由于受宗教迷信的影响，认为疾病和死亡是人们受到上帝的惩罚，只有依靠祈祷求神而消灾去痛，同时还缺少有效的止痛方法。,古代麻醉发展史,1562年法国医生Pare用绑扎四肢的方法，以压迫神经血管减轻手术的疼痛。以后陆续有1595年Costa、1661年S
8、evering等应用冷冻的方法止痛，但这些方法可能引起肢体的坏死。以后又有人采用放血的方法，使病人产生脑贫血引起失神而进行手术。在中世纪曾经有人使用浸有各种止或催眠药物的海绵，如鸦片、莨菪等，在使用前将海绵浸泡热水后给病人吸入或吮吸。其中尤以应用含有莨菪碱或其它生物碱的曼佗罗，在这种药物的影响下，有可能引起较长时间的睡眠下实施手术最为有名。也有采用饮酒，病人在酩酊状态下实施手术。关于曼佗罗的麻醉作用早在一世纪的Celsus和Pling已有记载，但一直没有引起重视，认为它是邪恶的东西。一直到18世纪化学麻醉药的出现，才结束了麻醉的启蒙状态。,古代麻醉发展史,我国很早以前就有关于麻醉的传说和记载，
9、例如，“神农尝百草，一日而遇七十毒”，就反映了我国古代人民很久以来就千方百计寻找治病止痛的良药。战国名医扁鹊以“毒酒”作麻药，为病人“剖腹探心”。公元世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”，据后汉书华佗列传、三国志华佗列传中记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破服背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四、五日创（疮）愈，一月之间皆平复。”,古代麻醉发展史,公元1世纪左右神农本草经载有药物365种，其中就有不少具有镇痛麻醉的药，如羊踯躅、大麻、乌头、附子、莨菪子、椒等。公元652年孙思邈著备急千金药方，752年王焘著外台秘要；都有
10、用大麻镇痛的记载。1337年元代危亦林著世医得效方记载了草乌散，1381年明代朱棣等所撰普济方亦载有草乌散的制法和用法。1578年李时珍在本草纲目种、中，介绍了曼佗罗花的麻醉作用说：“用热酒调服三，少顷昏昏欲醉，割疮炙火，宜先服此则不苦也。”1642年明代张景岳资蒙医经记有蒙汗药，用闹羊花、川乌、草乌、乳香、没药等磨为极细粉末，用热酒调服。1662年王肯堂证治准绳、1743年清代祁坤的外科大成及同年赵学敏所著川雅内编介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的开刀药方。,古代麻醉发展史,关于针灸镇痛，早在战国时期（公元前475221年）古典医书黄帝内经在针灸方面从经络穴、针灸法到针灸理论做
11、了比较系统的论述，有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、关节痛和胃痛等记载。相传为秦越人所著的难经论述了经络穴，215282年晋黄甫谧著针灸甲乙经进一步总结了古代针灸的成就，是我国最早的一部比较完整的针灸专著。宋代王唯一撰成铜人针灸穴图经三卷。制成铜人模型。明杨继洲著针灸大成十卷，总结了明代以前的针灸学方面的成就。清代医宗金鉴针灸心法要决及其经络经穴图解，流传很广泛,古代麻醉发展史,在复苏急救方面，公元前45世纪，有扁鹊切脉以诊断人之生死，用针、砭石和草药进行急救复苏的记载，据史记记载“太子患尸厥症，呈现假死状态，扁鹊根据太子的病情，确认病人并未死亡，用针刺热熨和汤药等使病人起死回生”。张仲景金匮要略方
12、论载有对自缢者的抢救方法，说明早在23世纪，中国即已实施了比较完善的复苏术。以后晋葛洪肘后备急方中亦有关于复苏猝死病人的详细记载：“徐徐抱解其绳，不得断之。悬其发，令足去地五寸许，塞两鼻孔，以芦管内（纳）其口中至咽，令人嘘之。有顷，其腹中转，或是通气也。其举手挥人，当益坚捉持，更递嘘之。若活了能语，乃可置。若不得悬发，可中分发，两手牵之”。这是对口吹气法的最早记录。本法操作包括人工呼吸的基本要领：悬发或牵发以保证呼吸道通畅。用芦管插咽吹气，类似于今经通气管吹气。塞鼻以防漏气，以符合对口人工呼吸的要求,INTRODUCTION,麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体
13、的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。,BRIEF HISTORY,一、中国古代麻醉史药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散 1337年，危亦林，草乌散针灸：皇帝内经、难经等针刺镇痛复苏急救：东汉 张仲景金匮要略方论、后晋 葛洪肘后备急方，中关于人工呼吸的记载。,BRIEF HISTORY,二、现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药
14、；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人株网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。,BRIEF HISTORY,特殊麻醉方法：气管内麻醉法：1792年Curry首次进行人体气管内插管，随后出现各种气管内插管和喉镜。1923年设计出来回式CO2吸收装置，逐渐发展为各类麻醉机。低温麻醉（1797年试行）（1862年乙醚麻醉下动物低温）（1905年体表低温心脏手术）和控制性降压（1951年）复合麻醉,BRIEF HISTORY,复苏学及危重医学 手法人工呼吸人工呼吸
15、器 心肺复苏（CPR)心肺脑复苏（CPCR)加强监测治疗室（ICU,intensive care unit)的建立 危重医学（CCM,critical care medicine)形成5.麻醉专业组织发展:1893年伦敦麻醉医师协会,1905年美国成立麻醉学会,1936年正式成立美国麻醉学会(ASA).中国1989年卫生部明确麻醉科为一级临床学科.1986年徐州医学院创办麻醉学系.,麻醉工作的范围,一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。麻醉后：送返、访视.(止痛泵)二、麻醉恢复室和ICU三、急救复苏四、疼痛治疗,麻醉的分类（1）,全身麻醉（general anesth
16、esia)吸入全身麻醉（inhalation anesthesia)静脉全身麻醉（intravenous anesthesia)局部麻醉（local anesthesia)表面麻醉（topical anesthesia)局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia)区域阻滞（regional block)神经阻滞（nerve block)神经丛阻滞（nerve plexus block),麻醉的分类（2）,椎管内阻滞（intrathecal block)株网膜下腔阻滞（subarachnoid block)硬脊膜外阻滞（epidural block)骶管阻滞（cau
17、dal block)复合麻醉（combined anesthesia)基础麻醉（basal anesthesia),近代麻醉发展史,全身麻醉的发展 1540年Valerings合成乙醚，在Cordus和Paracelsus的有关著作中提到乙醚有消除疼痛的作用 18世纪中叶，1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1778年Davy证明氧化亚氮有镇痛作用 1782年Black分析出二氧化碳。1818年Faraday发现乙醚的麻醉的作用。1824年Hickman做动物实验，吸入高浓度二氧化碳产生麻醉作用，但未用于人 1831年分别由Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren发现
18、氯仿。1842年美国乡村医生Long使用乙醚吸入麻醉给病人做颈部肿物手术成功，是试用乙醚作临床麻醉的开创者，只是因为地处偏僻一直到1849年才予报道 1844年Wells出席了化学家Colton示范氧化亚氮吸入令病人神志消失，引起Wells的注意，就在自己拔牙时吸入氧化亚氮获得成功 1845年Wells在波士顿麻省总医院，再次表演氧化亚氮麻醉，由于所用浓度过高在知觉完全消失时出现紫绀 1846年牙科医生Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下，实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年10月16日在麻省总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功，Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物
19、，乙醚麻醉地成功地标志着近代麻醉史的开端。,全身麻醉的发展,1847年Snow刊行了，乙醚吸入麻醉是第一本麻醉专著。同年Flourens经动物实验证明氯仿由麻醉作用。英国外科兼妇产科医生Sinposon第一次使用氯仿于分娩镇痛成功 1848年Heyfelder首先在人体使用氯乙烷，同年发生使用氯仿死亡的病例，以后继续有报道，认为应用氯仿不能超过一定浓度。1856年英国将氧化亚氮装入铜筒中使用。1858年Snow有刊行了氯仿及其他麻醉剂一书。1862年Clover氯仿麻醉机问世，到1868年才开始普遍使用。同年Andiews研究了氧和氧化亚氮的混合使用。Clouer首先将氧化亚氮应用于乙醚麻醉使
20、病人更加舒适。1918年Luckhardt证明乙烯有全身麻醉作用。1926年Eichhaltz应用阿弗丁于临床。1928年Lucuo和Hendersen发现环乙烷有麻醉作用，1930年Waters临床应用环乙烷获得满意效果。1933年Gelfan和Bell发现乙烯醚有麻醉作用可供临床使用。1935年Shiker试用三氯乙烯作麻醉药，1941年Lange Hewer应用于临床。1951年Suckling合成氯烷，1956年Johnston应用于临床。1963年Terrell合成异氟酚后经Krantz和Dobking等动物实验于1966年应用于临床。1965年Terrell合成异氟醚后经Klant
21、z和Dobking等动物实验于应用于临床。1968年Regan合成七氟醚以后经临床实验观察后用于临床。1990年Jones首先在临床应用地氟醚,静脉全身麻醉,1872年Gre曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉。1903年Fischer和Mering合成巴比妥（佛罗钠），1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作用。1932年Wease和Scharpff开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉：同年合成硫喷妥钠。1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉，以后有普尔安（1956年）羟丁酸钠（1962年）、氯氨酮（1965年）、乙醚酯（1972年）、异丙酚（1977年）等静脉全麻药应用于临床，丰富了全身
22、麻醉地用药内容。自从1953年King从管箭毒中分离出右旋管箭毒，1942年Griffiths和Johson将肌松药应用于临床。1948年，Barlow和Ing合成十羟季胺有类箭毒作用。1951年，Bovet、Ginzel证明琥珀胆碱为短效肌松药，同年Theolaff等应用于临床获得良好效果。以后陆续有潘库溴铵、维库溴铵、啊曲库铵等肌松药，对增强全身麻醉地肌松作用和控制管理呼吸管理发挥了重大作用。随着麻醉方法和仪器设备地改进，监测技术的进步，各种辅助药的配合应用，能够准确地掌握麻醉药地剂量和浓度，提高了麻醉的精确性和安全性。,局部麻醉的发展,1853年Pravaz和Wood发明了注射针筒，为局
23、麻的 应用提供了工具。1860年Nieman发现了可卡因，1884年Koller根据Freund的建议，证明可卡因滴入眼内可产生麻醉，用于眼局部手术。次年Halstead开始将可卡因用于下颌神经阻滞，是神经阻滞的开端。同年Corning在狗进行了脊麻的实验，在未抽出脑脊液的情况下，注射可卡因，意外的产生了下肢麻痹的现象，为硬膜外阻滞麻醉的开端。1891年英国 Wynter和德国Quincke介绍了腰椎穿刺术。1892年Schleich推荐用可卡因做局部浸润麻醉。1897年Braun加肾上腺素于可卡因以延长局麻时效。1898年Bier在动物及人做蛛网膜下腔阻滞成功。1901年Sicard和Cat
24、helin分别成功的进行骶管阻滞，并于1903年报告了80例可卡因硬膜外阻滞的经验。1904年Barcock首先用低于脑脊液比重的溶液性脊椎麻醉。1905年Einhorn合成普鲁卡因，次年Braum应用于临床。1907年Barker用较脑脊液重的溶液脊椎麻醉。同年Sterzi将普鲁卡因用于腰部硬膜外阻滞。1909年Stoked用普鲁卡因阻滞于分娩。1913年Meile用侧入法穿刺行胸部硬膜外阻滞成功。1920年Pages倡导用硬膜外阻滞麻醉。1921年Fidelpage以穿刺时黄韧带抵抗消失感并无脑脊液流出来判定硬膜外阻滞。1922年Labat刊行局部麻醉学一书。1924年Buluhebcku
25、u倡导用肾周围阻滞封闭，为封闭阻滞的开端。1926年Janaen首先发现硬膜外腔的负压现象，并认为是由于穿刺时推开硬膜所产生的负压。1928年Firsleb合成了丁卡因。1931年Dogliotti采用血浆等粘滞性溶液配药，可延长麻醉时间，增加麻醉的安全性。1932年Cutierrey用悬滴法以确定穿刺针进入硬膜外腔。1940年Lemmon倡导用分次脊椎麻醉。同年Cleland首先经硬膜外腔插入细导管行连续硬膜外阻滞。1943年Lofgren和Lundguist合成了利多卡因，1948年用于临床。1949年由Cordello等推广应用18号Tuochy针置入导管，行连续硬膜外阻滞。以后相继出现
26、的局麻药由甲哌卡因（1956年）、丙胺卡因（1960年）、布比卡因（1963年）、罗哌卡因等。由于新的局麻药不断涌现，使用方法不断改进，局部和神经阻滞麻醉，包括椎管内阻滞，已成为目前临床上应用较多的一种麻醉方法。,特殊麻醉方法的进展,19世纪初，施行全身麻醉时，是将乙醚、氯仿简单地倒在手巾上进行吸入麻醉，以后创造出简单的麻醉工具，如Esmarch口罩，由钢丝网构成，上蒙以数层纱布，用乙醚滴瓶点滴吸入乙醚挥发气 以后Sxhimimeldusch作了改进，将口罩与病人面部接触部分卷边，以防止乙醚流到病人面部及眼引起刺激受到伤害。开放点滴吸入麻醉的缺是麻药丢失较多，麻醉的深度及呼吸不易控制，以后出现
27、简单的可以调节乙醚气体浓度（Cauobehko）的口罩 1910年设计出Mckesson断续流的麻醉机 1915年Jackson试用二氧化碳吸收剂与动物实验，为禁闭法吸入麻醉之前导。1923年Waters设计来回式CO2吸该装置，1928年又出现循环式禁闭吸入麻醉装置，目前已发展成为精密复杂的各种类型的麻醉机,特殊麻醉方法的进展,气管内麻醉方法的出现，意义尤为重大。1543年Vesalius曾给动物实施气管内插管；1667年Hooke于动物实验用气管切开插入导管进行麻醉。1792年Curry首先在人进行气管内插管。1869年Trendelenburg行气管切开术，直接经气管导管吸入麻醉药。18
28、80年Mceven用手引导施行气管内插管。1859年Krursstein制成喉镜作明视气管内插管。1921年Magill和Rowvotham改良气管内麻醉术，将金属导管改用橡皮管，经鼻腔盲探插管。Guedel、Waters倡导用带有套管的气管内插管导管。喉镜方面设计出Miller、Guedel、Flagg型及Macintosh弯型喉镜。气管内插管普遍应用于各种全麻及实施复苏术的病人，并设计出各种气管内麻醉的导管和技术操作方法,特殊麻醉方法的进展,低温的应用，早在1797年就有人开始试行全身降温法，1862年Walta，1902年Simpson将乙醚麻醉动物降温至25，不继续施用麻醉也可进行手术
29、。1905年Bigelow、Swan等进行体表全身降温，阻断循环，进行心脏手术。1951年Delorme及Boerema行血液循环降温法，以后低温及深低温配合体外循环广泛应用于某些复杂的心内直视手术及其他手术 控制性降压的作用，给某些外科手术创造了良好的手术野，并节约了输血量。其实施方法从40年代动脉切开放血发展到50年代以后应用各种降压药,特殊麻醉方法的进展,1950年Charpentier合成氯丙嗪，以后相继有异丙嗪、乙酰丙嗪等吩噻嗪类药问世。1951年Laborut及Huguenard等使用吩噻嗪类药等合剂或配合物理降温，以降低机体代谢及应激性，称为“人工冬眠”及强化麻醉。1959年De
30、castro及Mundeleer应用神经安定镇痛药，施行神经安定镇痛麻醉。近年来复合应用不同药物及不同的麻醉方法，取长补短，称为复合麻醉，已经普遍应用于临床各科手术，可以更好地发挥各种麻醉药物及方法的效能，减少各种药物的副作用和麻醉并发症。,复苏及危重医学的发展,1819年Laennec发明了胸部听诊的“硬管”装置，1921年Bowlas利用听诊器的隔膜共振，使声音加大。1941年美国麻醉医师协会将病人健康状况进行分级；1952年Apgar提出用5项指标判断新生儿出生时状况的Apgar评分，可以作为麻醉时病人安危的参考。对于各种原因引起的呼吸或循环停止，很久以来即试图用各种方法急救复苏。,19
31、世纪早期采用手法进行人工呼吸，例如应用最多的是仰卧式压胸法（Silvester法），腹卧式压背法（Schafer法），以后经过改进出现Holger-Nelsen举臂压胸法和提髋压背法等。随着麻醉技术的进展，将气管内插管及麻醉机械应用于复苏，进一步出现各种机械的人工呼吸器，如负压型铁肺、正压呼吸器,从50年代到60年代国内外提出了胸外心脏按压和对口吹气法，进行心肺复苏（CPR），进一步发展为心肺脑复苏（CPCR）。在急救组织方面，有些国家建立了急救复苏中心，进行临床死亡复活的研究。从50年代开始对医院病人的管理提出了分级治疗（Progerssive Patient Care PPC）的新概念，改
32、变了过去传统的分科界限，集中了各专科医师和设备，组织经过专门训练的护士进行对危重大手术病人的集中治疗护理。1958年Safar开始建立加强治疗病房（Intensive care unit，ICU），以后在很多国家推广应用。随着对危重病人的治疗方法的改进，临床死亡和复苏的研究，各种监测技术的进行，近30年来，以发展成为一门新型的重危医学（Critical care medicine，CCM）。,麻醉专业组织的发展,英国（1893年）出现了伦敦麻醉医学会（Lobdon Society of Anaethertists），1905年以后在美国成立了麻醉学会，1936年正式称为美国麻醉医师协会（ASA
33、）。以后在世界许多国家都成立了麻醉专门学会。从1956年开始每四年举行一次世界麻醉学会，从1962年开始每隔四年召开一次亚澳麻醉学会，其他还有世界危重监测治疗学会、世界疼痛学会等也定期召开学术会议。1941年Gwathmey出版了第一部比较全面介绍麻醉的专著“麻醉”(ANESTHESIA)。关于麻醉专业杂志，最早于1922年美国麻醉学会主编出版了麻醉与镇痛杂志(Current Researches in Anesthesia and Anaesthesia)，1923年出版了英国麻醉学杂志(British Journal of Anaesthesia)，以后陆续在世界各国发行了英、德、法、日、
34、中等语种德麻醉、复苏、重症监测治疗等杂志约50种。,我国麻醉学的发展与成就,19世纪西方医学开始传入我国，外国教会在全国各地开办医院，进而招收学徒，创办医学校。最早有1866年广州博济医学堂，1879年上海同仁医院、1883年苏州博习医院等。20世纪1903年北京协和医学校、1904年上海震旦学院、1904年济南齐鲁医学校等。而由满清政府举办的医学堂有1881年天津医学馆，1903年北京京师大学堂医学馆，辛亥革命后陆续在北京、浙江、奉天等地建立公立或私立医学专门学校，大部分均附设有医院，但这些医院创设之初都没有麻醉科，而从事麻醉专业的人员也是凤毛麟角。仅据北京协和医院（1921年）在建院之初，
35、开设有外科、骨科、泌尿科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科等手术科，没有麻醉科。当时国内外科手术，也只有少数几个大城市大医院才能实施较大的手术，如胃大部切除术，胆囊切除术等。在协和从1922-1936年曾聘用外籍人士Holland司理麻醉，从1938-1942年才有协和毕业生马月青专职麻醉工作。各医院大部分手术的麻醉均有麻醉医师或护士兼司理，方法简单，设备简陋，技术水平不高，更缺乏创造性的成就。当时国内出版社的麻醉专著也非常少，有1931年（民国二十年）亨利、孟合理摘译的局部麻醉法入门，1942年陶马利著全身麻醉等,我国麻醉学的发展与成就,20世纪40年代末50年代初，我国现代麻醉学的开拓者吴珏、尚德
36、延，谢荣在国外学习麻醉，前后回国，在上海、兰州、北京等地教学医院建立了麻醉科,充实了麻醉设备，培养专业人才，开展临床麻醉工作 他们通过麻醉医疗，教学和科研活动，为新中国麻醉学科的建设，麻醉专业的创立，人才的培养发挥了重大作用。特别是在这些先辈的努力下，培养了大批麻醉骨干力量，以后，这批人员遍及全国各省市，进一步建立麻醉科室。迄今，在我国县级以上医院，大部分建立了科室组织，配备了麻醉学教研室和麻醉研究室。1989年卫生部文件明确麻醉科是一级临床科室，并指出其工作领域和业务范围，为麻醉学科的进一步发展奠定了基础。,我国麻醉学的发展与成就,回顾50年代我国的临床麻醉，只能施行简单的乙醚开放滴入法，气
37、管内插管吸入麻醉及单次普鲁卡因蛛网膜下腔阻滞等几种麻醉方法，随着我国医药卫生和工业的发展，麻醉条件逐步有了改善 全身麻醉方面，从使用简单的乙醚罐（flagg）或来回禁闭式吸入麻醉装置，逐步采用国产的吸入麻醉机施行循环密闭式吸入麻醉。以后又有轻便空气麻醉机提供临床应用。在椎管内麻醉方面，在单次及连续蛛网膜下腔阻滞麻醉及单次硬膜外阻滞的基础上，开展应用导管法连续硬膜外阻滞麻醉，其他如颈丛、臂丛、交感神经节等神经阻滞方法亦在临床逐步开展应用。在麻醉药物方面，全身麻醉药物除乙醚外，逐步增加了硫喷妥钠、氧化亚氮、氯胺酮等；肌松药有筒箭毒碱、琥珀胆碱等；局部麻醉药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因等相
38、继用于临床。,我国麻醉学的发展与成就,连续30余年来，静脉普鲁卡因复合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉，一度成为我国最常用的麻醉方法。随着心血管、颅脑、整形、五官等外科手术的发展，低温、控制性低血压，“人工冬眠”和强化麻醉、神经安定镇痛麻醉等亦在临床开展应用。50年代后期至60年代，我国麻醉工作者根据传统医学中针刺镇痛原理，研究针刺麻醉；70年代初研究中药洋金花（曼佗罗花）、闹羊花等与丙嗪类药复合的中药麻醉，通过临床应用有一定的镇痛和麻醉作用，但是这些方法尚达不到现代麻醉的要求，有待继续研究提高麻醉效果，但是针麻研究促进了我国疼痛生理的研究，取得了较多的研究成果。70年代后期，随着我国的改革开放，国外
39、许多新的麻醉药品和精密的麻醉设备，相继引进我国。如安氟醚、异氟醚、七氟醚；泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵等麻醉药与辅助药；配备精密流量计和挥发器以及监测报警装置的现代麻醉机和呼吸机；具有多方面监测功能的呼吸、循环、体温、肌松等生理监测仪等应用于临床，以后国内亦有类似产品相继生产供应。进一步为提高我国麻醉水平，促进麻醉学科的现代化，迈出了新的步伐。,我国麻醉学的发展与成就,在临床麻醉工作发展的同时，从50年代开始我国麻醉工作者开始参与手术、急症室以及临床各科室心搏呼吸骤停病人的复苏急救工作，率先实施胸外心脏按压和头部降温等心肺、脑复苏等措施，积累了丰富的经验，成功地抢救了许多心搏骤停脑缺氧超过临界
40、时限的病例。从50年代末国内有的医院建立麻醉恢复室，80年代重症监测治疗病室（ICU）在国内大医院普遍开展，集中训练有素的专业医护人员，采用先进的监测仪器和技术，对重大手术及危重病人的救治充分发挥了作用，70年代我国疼痛治疗工作有了新进展，在临床以神经阻滞为主，许多医院开设了疼痛诊疗门诊和病室，对某些疼痛的机理开展研究。,病人生命安全,是麻醉永恒的主题,麻醉学进展,麻醉学发展和现状,麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学科涉及范围越来越广，,现代麻醉概念的更新,随着外科手术和麻醉学的发展，麻醉已不仅仅局限于提供良好的手术条件及无痛，更注重对病人机体生理功能的调控和维护，
41、如对应激反应的调控等。其工作范围从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等场所，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重病医学的综合性学科。,现代麻醉学的范畴,临床麻醉学（麻醉前、麻醉中、麻醉后）操作 监测 处理重症监测治疗疼痛治疗（急性、慢性、癌性）急救与复苏麻醉理论研究,吸入麻醉药的进展四个阶段,第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年第二阶段，20-40年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药物第三阶段50年代应用氟烷开始，恩氟烷和异氟烷，基本达到理想第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，其代表药物为七氟迷和地氟迷,静脉麻醉药的进展,百余年的历史1932环己巴比妥钠静脉麻醉1934硫贲妥钠用于临床。自50年代，普尔
42、安、羟丁酸钠、氯胺酮、乙咪酯等目前异丙酚有望取代硫贲妥钠咪唑安定：水溶液性、作用时间短,异丙酚：,异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉药的“黄金标准”：起效快，血浆清除率高，血药浓度降低快，适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。,适应症：,幼儿至老年各类手术病人诱导、维持和全凭静脉复合麻醉（TIVA）ICU和门诊手术麻醉中首选药物之一国外还依据靶控理论研制出Diprifusor 输注系统，麻醉医师能直接调整靶浓度，控制麻醉深度。,异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、呼吸频率下降、呼吸暂停、脉搏血
43、氧饱和度下降。异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作用，从而导致循环血容量不足。,咪唑安定：,具有水溶性和消除半衰期短的特点，临床麻醉中应用较广，是目前应用最广的苯二氮卓类，（1）麻醉前用药：（2）全麻诱导和维持：（3）局麻和部位麻醉时作为辅助用药：一般剂量为（4）ICU病人镇静,肌松药的进展,肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可控性大大提高。罗库溴胺（Rocuronium bromide 美维松（Mivacurium chloride，顺式阿曲库胺（Cisatracurium，,局麻药的进展,1860年Nieman-发现可卡因 1884年Koller用于眼局部手术
44、 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。,罗哌卡因（Ropivacaine 商品名 耐乐品）:,长效 四个优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因比布比卡因的心脏毒性低有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响用于术后镇痛、产科麻醉,四、麻醉技术的进展,病人自控镇痛病人自控镇静靶控输注技术经皮肤、粘膜给药麻醉诱导联合用药等。,1.病人自控镇痛（patient-controlled analgesia PCA）,静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神经阻滞PCA（PCNA）,PCIA,PCIA操作简单，适用药物较多
45、 起效快、效果可靠，适应症:如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等用药针对性差，对全身影响较大。,PCEA,适用于胸背以下区域性急慢性疼痛局部麻醉药0.125-0.25%布比卡因或与阿片类药物合用罗哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。PCEA因用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对小，但其操作相对复杂，无菌要求较高，阿片类药物，尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。,PCNA,外周神经阻滞后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每次追加2-5ml上述药物，锁定时间20-30min，PCA
46、最大剂量每小时10-15ml。,PCSA：,皮下置管后可行PCSA，采用吗啡、丁丙诺非，氯胺酮行PCSA的报道已引起了临床关注。,1 PCA的主要参数的设定：,药物浓度（concentration of drug）负荷量(loading dose)PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose)锁定时间(lockout time)两次用药的间隔时间持续给药或背景剂量(continuous infusion)单位时间最大限量(maximum dose)PCA的注药速率(rate of injection),2常见异常情况的报警与显
47、示,输液管闭塞（occlusion）药盒没装上(cassette not fitted)。输液管有空气或注射完毕(air in line or empty)电池不足，低电压(low battery/replace battery)PCA手键没接上(hand not connected)。药盒没装药液或空药盒(cassette empty)药量设定过低(cassette vol too small)药物剂量设定不相符(out of range)PCA泵在静止状态(pump not running)，镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty)。,3 PCA的给药模式,单纯P
48、CA：感觉疼痛时自行按压启动键。持续给药+PCA：用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。负荷剂量+持续给药+PCA（简称LCP）：先给负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。,1.LCP模式给药的优缺点：,优点：负荷剂量能尽快达到最低有效血药浓度（MEAC），持续用药能使血药浓度更为恒定；能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持；易于通过间断启动PCA泵追加药物达到满意的止痛效果。缺点：主要是个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度，尤其是睡眠状态时，可能出现用药过量。,5 PCA的用药时机：,超前镇痛：在手术之前即开始使用PCA泵，如联合麻醉的病人，先行硬
49、膜外LCP，然后全麻诱导。术后镇痛：手术结束时病人无痛时（VAS=0）连接上PCA泵，或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时（VAS4）即可使用PCA泵。,6 PCA的优缺点：,优点：镇痛及时、迅速 降低并发症发生率有利于维持生理功能的稳定有利于病人充分配合治疗有利于病人咳嗽排痰有利于肠蠕动（以PCEA为明显）促进病人早日康复显著减轻护士工作量,缺点：,人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制进药不足，如电脑泵程序设置错误、按纽被意外启动PCA治疗机故障，如按纽失灵、电源中断、导管松脱与注药泵意外破裂，一次性PCA泵的性能质量不佳均可严重影响PCA的效果和安全性。,2病人自控镇静(Patient
50、-controlled sedation PCS)：,传统的给药模式有单次静注给药镇静（BIVS）、持续输注给药镇静（CIS）和吸入给药镇静（INS），但不能根据不同病人的药代学差异来给药。为了使临床使用镇静药物更加科学化和个体化以及适应不同手术的需要，人们根据PCA的给药模式提出了镇静新概念，1988年Loper等首次报道了PCS，认为PCS是减少病人焦虑的一种新的有效给药方式。,PCS的药物选择：,原则是起效快（臂脑时间短）、半衰期短、消除率高、易控性强、对呼吸抑制轻、对循环干扰少等特性，且消除方式不依赖于肝肾功能，消除半衰期短，代谢产物无生物活性，停药后恢复快，静脉注药无注射痛，对血管无
