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1、传染性单核细胞增多症教学查房 儿科二病区,一、病例分析,梁某某，男，5岁，以“发热6天，咳嗽4天，颈部淋巴结肿大1天。”入院。现病史：6天前患儿无明显诱因出现发热，多于夜间，体温最高38.8，给予口服“布洛芬糖浆”，体温下降，仍反复，4天前出现咳嗽，阵发性，痰少，给予口服“头孢克肟颗粒”2天，咳嗽加重，痰不易咳出，2天前调整为“阿奇霉素”口服，咳嗽较深，1天前下午口服“阿莫西林卡拉维酸钾”1次，伴颈部淋巴结肿大，无呕吐、腹泻等症状，今来我院，门诊以“传染性单核细胞增多症”收入我科，发病以来，神志清，精神差，近3天饮食稍差，口服阿奇霉素时大便略稀，小便正常。,查体：精神差，颈部肿胀，双侧颈部可触
2、及大小不等肿大淋巴结，最大约2.5*3.0厘米，右侧腹股沟区可触及花生大小淋巴结，左侧腹股沟区可触及黄豆大小淋巴结，左右腋窝未触及肿大淋巴结，质韧，活动度可，无压痛，口唇红，咽部充血，双侧扁桃体1-2度肿大，课件密集脓点，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，课件腹壁静脉，肝脏于右肋下5cm可触及，脾脏于左锁骨中线、左肋下4cm可触及，于脐水平线以上。辅助检查示：腹部B超示：肝大脾大。血常规示：WBC：13.01*109/L，淋巴细胞数：7.9*109/L L：60.5%，外周血片示：异型占36%。肝功：谷丙转氨酶 231U/L，谷草转氨酶 106U/L，,初步诊断：发热待查：1.传染性单核细胞增多症？2.
3、急性淋巴细胞白血病？入院后相关检查示：谷丙转氨酶 57U/L，谷草转氨酶 75U/L，胸片示：支气管炎；复查腹部彩超示：肝大脾大 2015.12.07 EB-DNA6.24E+05copies/mL2015.12.07 EBV-CA IgG:阳性。EBV-CA IgM:阳性治疗：入院后给予“阿昔洛韦粉针、丙球”等治疗，入院第3天精神好转，体温下降，颈部淋巴结缩小，目前体温37.8，精神一般。,二、概述,1.定义：由EB病毒导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异型淋巴细胞等为其特征。Self-limiting dis
4、order of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus(infectious mononucleosis).Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the circulation.,EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）,Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现主要侵犯B细胞,EBV生物学性状,B淋巴细胞表面的CD21受体，与EB病毒受体相同
5、。,EBV生物学性状,EB病毒（Epstain-Barr Virus,EBV）是一双链DNA病毒，属于疱疹病毒科，亚科，人感染EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过90%。EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，研究显示全世界受EBV相关肿瘤影响的人口达到1%。在儿童，非肿瘤性EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis,IM），慢性活动性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV）,EBV 相关噬血淋巴组织细胞增生症（
6、Epstein-Barrviurs-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome,EBV-HLH），后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病，预后不良。,2.发病情况传染源：患者、隐性感染者传播途径：唾液传播，偶尔输血传播感染类型：增殖性感染：初次感染 幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染 50%引起传染性单核细胞增多症 非增值性感染：潜伏感染-引起细胞转化-恶性转化,EB病毒感染所致疾病,传染性单核细胞增多症 青春期初次感染非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤）发病前有重度EBV感染 EBV引起细胞转化 血清学证据：患儿体内EBV-Ab
7、水平高 瘤组织中EBV DNA和EBNA 鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南 瘤组织中有EBV-DNA，EBNA 血清中EBV抗体增高 鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平,发病机制,唾液 EB 咽喉部 淋巴组织 病毒 淋巴结 良性增生 病毒血症 B细胞 T细胞 引起T细胞的强烈免疫应答细胞毒性T细胞,临床表现,潜伏期：5-15天，大多10天，青年期可达30天一、发热 热度、热型不规则、热程不定、多一周左右，中毒症状不重，二、咽峡炎 咽痛，扁桃体肿大（80%）、假膜（50%）三、淋巴结肿大 80%-100%，以颈部最多见，直径1-4cm，缩小在数天、数周甚至数月四、肝脾肿大 多为轻度，2/3肝功能异
8、常，10%出现黄疸，50%有脾大。,临床表现,五、皮疹 出现率低于10%，为多型性，多在病程4-10天时出现，可为猩红热，麻疹，水疱疹，荨麻疹样，偶出血性。六、其他 鼻塞、打鼾、眼睑实质性浮肿，呼吸系统、神经系统、心血管系统、血液系统、泌尿系统等少见表现。,实验室检查,一、血常规 WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5*109/L，变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0*109/L（但异常淋巴细胞可出现于巨细胞病毒感染，传染性肝炎、风疹等疾病）二、血清学检查1.嗜异性凝集试验1:80有价值，5d-4W出现，2-3周达高峰，2-5月消退。在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，
9、也可呈阳性反应。2.EB病毒抗体测定 特异性 VCA IgM检测三、EBV-DNA检测,抗核心抗原抗体（EBNA nuclear antigen）出现于发病后4-6周出现，可终身存在。如发现该抗体，提示感染早已存在。抗膜抗原抗体（MA）抗膜抗体是病毒的中和抗体，其出现和持续时间与核心抗原相同。其高峰出现虽然较晚但以后可持续终身。抗早期抗原抗体（EA）荧光染色分弥漫性，限制性两种。弥漫性多见于青少年，阳性率70，维持3-6月；限制性多见于小龄儿童，阳性率低，病后2周以上出现，维持2月-3年。抗衣壳抗原抗体（VCA）IgM抗体急性期阳性率最高，急性期可首先出现，并很快达高滴度，是传单患者急性期诊断
10、的重要指标，1-2月后消失，是新近受EBV感染的标志。IgG抗体在发病2星期达高峰，以后以低水平存在持续终生，虽不能作为近期感染指标，但可用作流行病学调查。,IM血象,I型异淋细胞 II型异淋细胞,III型异淋细胞,三、诊断,一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大（1cm）等三联征，和肝脏肿大（4岁以下 2cm以上；4岁以上，可触及）脾脏肿大（可触及），以上至少3项呈阳性。二、WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5*109/L或50%，变异淋巴细胞10%或总数1.0*109/L。三、嗜异凝集抗体阳性、EB病毒VCA抗体阳性、PCR检测EBV-DNA阳性、CD4+/CD8+比值下降也视为本病的重要诊断依
11、据。,鉴别诊断,化脓性扁桃体炎传染性单核细胞增多症综合征：症状相似但由巨细胞、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、第6型疱疹病毒所致。淋巴细胞白血病川崎病甲型病毒性肝炎,治疗,一般治疗：卧床休息，加强护理，避免并发症。二、对症治疗：为主要治疗措施。三、抗病毒治疗：首选更昔洛韦或阿昔洛韦，7-10天。疗效不确切，据报早期连续干扰素肌肉注射5天，辅以维生素B1、C可缓解症状，缩短疗程。抗生素对本病无效，咽拭子培养阳性时可用，禁用氨苄青霉素，因95%发生皮疹，可能和本病免疫异常有关四、肾上腺皮质激素 重症患者短期使用肾上腺皮质激素可减轻症状3-7天，并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜可延长至2周五、丙种球蛋白或血浆,并发症,血液系统：溶血性贫血、血小板减少症、嗜血细胞综合征、DIC、个别可转变为淋巴细胞白血病神经系统：脑炎、脑膜炎、格林巴利综合征消化系统：黄疸、肝坏死呼吸系统：上呼吸道梗阻、肺炎等心脏：心肌炎和心脏传导异常眼：结膜炎、球后视神经炎等泌尿系统：血尿、蛋白尿、肾病、溶血尿毒综合征,预后,自限性疾病，大多数预后良好病程为1-2周，少数病人的病程迁延，达数月、数周、甚至数年，称慢性活动性EB病毒感染，病死率1-2%，主要死因为喉梗阻、嗜血细胞综合征、脑干脑炎、脾破裂、心肌炎等。,
