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1、浅谈咽鼓管异常开放,LXP WF WHY,何为咽鼓管,咽鼓管又称欧式管，在鼓室前壁的偏上部有一很重要的暗通道。它的一端由前壁进入鼓室，另一端则进入鼻咽部，是沟通鼓室与鼻咽部的通道，故称咽鼓管。咽鼓管为沟通鼓室及鼻咽的通道，全长约35mm。外1/3为骨部，内2/3为软骨部。空气由咽口经咽鼓管进入鼓室，使鼓室内气压与外界相通，以维持鼓膜的正常位置与功能。,.,咽鼓管周围毗邻关系,于鼻咽部侧壁，约在下鼻甲后方1厘米处，咽侧壁上有咽鼓管咽口，经咽鼓管通向中耳鼓室。在咽鼓管口的前上、后方明显隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后方与咽后壁之间有一纵行的隐窝，为咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位之一。咽隐窝向上距破裂孔1厘米
2、，鼻咽癌的癌细胞可经破裂孔向颅内转移。位于咽鼓管周围的淋巴组织称咽鼓管扁桃体。咽顶呈拱状，称咽穹，后部粘膜内丰富的淋巴组织，称咽扁桃体（腺样体）。结论：由于咽鼓管与鼻腔、鼻咽部、咽部相通，故上述解剖结构感染易沿咽鼓管侵入鼓室，引起中耳炎。,咽鼓管位置,咽鼓管从鼓室口向内、向前、向下直到咽口与水平面约40度角倾斜。鼓室口高出咽口2-2.5cm,呈漏斗状，是骨部内径最宽的地方，约4.5mm，以越向内越狭窄。在骨部与软骨部交界处最窄，内径仅1-2mm。由此向咽口管道又逐渐增宽，达咽口处为最宽，口下经可达9mm。,咽鼓管解剖结构,咽鼓管呈弓状弯曲，整个管道长约35-39mm,由软骨与骨部两部分组成。外
3、1/3为骨部，内侧有颈内动脉，在鼓室前壁的偏上部是鼓室口；内2/3为软骨部，内侧端的咽口位于鼻咽部的侧壁，具体位置是在下鼻甲后端的后下方;骨性部是管的外侧较短的部分，其鼓室端开口于鼓室的前壁;软骨部经咽鼓管咽口，开口于鼻咽部的侧壁。软骨部平时闭合，仅在吞咽或呵欠时开放，以平衡中耳和外耳道的气压，有利于鼓膜的正常振动。,咽鼓管生理,一、保持中耳内外压力平衡的作用：当鼓室内气压与外界大气压保持平衡时，有利于鼓膜及中耳听骨链的振动，维持正常听了。调节鼓膜两侧气压平衡的功能由咽鼓管完成。咽鼓管骨部为开放性的，软骨部具有弹性，在一般情况下处于闭合状态。当吞咽、打哈欠以及偶尔在咀嚼与打喷嚏时通过腭帆张肌、
4、腭帆提肌及咽鼓管肌的收缩作用瞬间开放。当鼓室内气压大于外界气压时，气体通过咽鼓管向外排出比较容易，而外界气压大于鼓室气压时，气体的进入则比较困难。不同条件下咽鼓管开放所需气压有异。二、引流中耳分泌物的作用：鼓室粘膜及咽鼓管粘膜之杯状细胞与粘液腺所产生的粘液，可借咽鼓管粘膜上皮的纤毛运动，而被不断地向鼻咽部排出。,咽鼓管生理,三、防止逆行性感染的作用：正常人咽鼓管平时处于闭合状态，仅在吞咽的时候瞬间开放，来自鼻腔的温暖、洁净、潮湿的空气在鼻咽与口咽隔离的瞬间经过一个无菌区-咽鼓管再进入中耳。四、阻声和消声作用：在正常情况下，咽鼓管的闭合状态可阻隔说话、呼吸、心搏等自体声响的声波经鼻咽腔、咽鼓管而
5、直接传入鼓室。在咽鼓管异常开放的患者，咽鼓管在说话时不能处于关闭状态，这种阻隔作用消失，声波经异常开放的咽鼓管直接传入中耳腔，产生自听过响症状。此外呼吸时引起的空气流动尚可通过开放的咽鼓管自由进入中耳腔而产生一种呼吸，这种呼吸声还可掩蔽经外耳道传导的外界声响。咽鼓管鼓室段的结构特征有利于吸收因圆窗膜及鼓膜振动所引起的鼓室内的声波，即消声作用。,鼓管异常开放,根据病史、体征，诊断不难。不完全关闭和间歇出现症状者较难诊断，可行声导抗检查，用力呼吸时可查出波浪形导抗图。,概述,咽鼓管异常开放是咽鼓管过分通畅或经常处于开放状态而引起的症状之称。以成人多见。原因不明，一般认为与咽鼓管软骨周围的淋巴组织或
6、脂肪垫的萎缩有关。与呼吸同步的鼓膜煽动和耳内响声是其临床特征。,病因,1.咽鼓管咽口周围软组织缺损，瘢痕粘连、萎缩和肌肉麻痹等，常见萎缩性鼻炎、咽炎、放疗后鼻咽粘膜萎缩和重症肌无力等。2.精神因素 过度精神紧张，使肌肉处于强直收缩状态。口服避孕药、妊娠及内分泌紊乱。咽鼓管先天性异常等。,临床表现(一),1.低音耳鸣，与呼吸频率同步，说话、张口、吞咽时加重，躺平、弯腰低头、紧闭口吸鼻时减轻，故患者不时作吸鼻动作，有时沉默不愿说话。2.自听过强 听别人说话不清，听自已说话过响，因说话音直接经咽鼓管传入中耳内所致。3.检查可见鼓膜混浊，随呼吸而出现内陷和外突的扇动状态是其特点。,临床表现（二）,4、
7、常见鼓膜随呼吸而煽动，听力多正常，咽鼓管隆突可变薄而其周围有疤痕。5、轻度患者在空口咽吐沫、咽口水的时候，时常会感觉有“梗”或者“嘭”或者捏碎纸的声音，但大口喝水的时候则正常。,临床分型,通畅型：耳鸣主要为吹风样声响和拍击声，前者系空气与中耳结构摩擦所致，后者系鼓膜扇动时的拍击声；查体于平静呼吸或呼吸略深时即见明显的鼓膜扇动。活瓣型：患者只在说话、呵欠、吞咽及张口时耳内突然出现响声，自听增强、耳闷胀感及吸鼻习惯；查体时嘱患者捏鼻闭口稍用力呼吸可见鼓膜明显扇动。临床多数病人属活瓣型。,诊断依据（一）,1、多见于体重迅速下降的患者，鼻咽癌放疗后及鼻咽萎缩亦可引起。2、有自声增强、耳鸣、耳胀满感症状
8、（呼吸随气流冲入鼓室所致），弯腰低头后症状可暂时缓解。3、常见鼓膜随呼吸内外煽动，咽鼓管隆突变薄或其周围有疤痕。4、纯音测听示听力正常或轻度传音性聋，导抗测听检查鼓室曲线呈波动型。,诊断依据（二）,5、耳痛或眩晕；6、听诊管实验听到患者呼吸声、说话声，或捏鼻吞咽时听到吞咽声；7、咽鼓管功能测定ValsaIva吹张法测定咽鼓管平均阻力为2.00Kpa(正常2.675.33Kpa)；8、鼻咽镜偶见咽鼓管口扩大，咽隐窝瘢痕粘连。,鉴别诊断,咽鼓管阻塞：主要症状为耳闷胀感，听力减退，自声过强及低音调耳鸣，查体示鼓膜内陷，可有鼓室积液，听力检查示传导性耳聋。声导抗测试C型或B型图。咽鼓管功能测定示咽鼓管
9、阻力增加。,保守治疗,1.病因治疗：体重严重下降引起者应加强营养，妊娠引起者分娩后可缓解，神经系统疾病引起者需请神经科治疗。2局部治疗：一般采用使咽鼓管管腔及咽口变窄的方法，需结合病情慎重选用，并密切观察，谨防咽鼓管过度狭窄。（1)吹药粉法：经咽鼓管导管吹入4:1的硼酸和水杨酸粉，每周23次，此法使咽鼓管粘膜肿胀而暂时缓解症状。,（2)药物涂抹法：系以化学腐蚀剂经咽鼓管导管涂于咽鼓管咽口内，以使咽鼓管内产生疤痕，缩小咽鼓管口。常用药物有1020硝酸银、510三氯醋酸及5石碳酸等。（3)硬化剂或硅胶等注射法：将硬化剂、硅胶及自体血清等注射于咽鼓管咽口处的粘膜下，以使开口变窄。（4)电凝固法：通过
10、绝缘的咽鼓管导管电凝咽鼓管咽口。3植入中耳通气管：有学者经鼓膜切口植入中耳通气管，使鼓膜内外压力平衡，症状可缓解或消失。,手术治疗,咽鼓管咽口软骨切断缝合术：Simonton推荐经腭进路作咽鼓管咽口软骨的切断缝合术，以使咽鼓管咽口缩小。咽鼓管鼓室口半堵术：经患耳外耳道前壁切口，暴露咽鼓管鼓室口，刮除鼓室口上壁粘膜，塞入自体骨片或同种异体锤骨头，以医用胶粘合，但仅将咽鼓管部分堵塞，使管腔缩小。腭帆张肌松解术：是目前较常用的手术方法。于患侧上颌结节内侧、硬腭后缘之翼板钩突处切口，暴露钩突，将钩突根部前面的腭帆张肌肌腱分离，小心提起并套过钩突尖端，使其改行于钩突背侧。也可将钩突凿断或将钩突骨折而不完
11、全折断。这样腭帆张肌即被松解，从而使咽鼓管管口开放和管腔扩大的力量减弱，闭合的力量相对增加，故咽鼓管的自然闭合状态得到改善,中医治疗方剂,1中气下陷治法：补中益气，升阳固窍。方药：补中益气汤（脾胃论）加减。炙黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参10g，当归10g，茯苓10g，葛根10g，炙甘草6g。病久不愈酌加丹参、桃仁、红花之类活血化瘀。2阴虚津亏冶法：生津润燥，滋阴固窍。方药：麦味地黄汤（寿世保元）加减。山茱萸10g，淮山药12g，生地15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，麦冬10g，五味子10g。咽干鼻燥甚者加桑椹子、枸杞、沙参；头昏耳鸣加女贞子、旱莲草
12、、蔓荆子；失眠加柏子仁、酸枣仁。本证亦可用河车大造丸。,中医局部治疗,吹药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、丁香）或金黄散（天花粉、黄柏、大黄、姜黄、白芷、厚朴、陈皮、甘草，苍术、天南星）经导管吹入病侧咽鼓管内，以缩小管腔，3天吹一次，5次一疗程。中药针灸气虚证：取听会、听宫、太渊、大都等穴；阴虚证：取耳门、听宫、大溪、大都、照海、肾俞等穴，轻刺轻捻。推拿按摩中西医结合治疗林文森根据中医有关“肾与耳”的理论，咽鼓管异常开放症应以补肾收敛固窍，并以10芫花酊咽鼓管内注入，疗效明显。护理康复预防保持鼻腔卫生、补充营养、增加体重和防治消耗性疾病。,动物实验手术方法,材料与方法仪器：采用医用双极高频电烧器与改制
13、双极高频电烧头（专利号为ZL95228696.3）连接行咽鼓管成形术。改制高频电烧头为外径1.40 mm、可任意弯曲的细管。用MS2B型二道生理记录仪（成都仪器厂产）检测咽鼓管功能。实验动物为狗，雌、雄各3只（12耳），狗龄3岁，体重1520 kg。,方法,采用4硫喷妥钠30 ml/kg静脉麻醉，动物仰卧固定于实验台上，耳部去毛消毒，自耳屏切迹处将外耳道全层纵行切开达骨部，并将切口断面皮肤内外侧对位缝合以便于下次手术。直视下破坏鼓膜，清拭血迹后用二道生理记录仪检测咽鼓管功能，重复检测咽鼓管开放压、关闭压各5次，计算其平均值。测试完成后立即经鼓室用咽鼓管刮匙搔刮咽鼓管峡部，制造创伤性咽鼓管粘连闭
14、锁。,方法,2个月后再次行咽鼓管功能检测，当咽鼓管开放压达8.0 kPa以上时则认为咽鼓管粘连闭锁造模成功，本组12耳均成功。用改制电烧头经咽鼓管鼓口插入咽鼓管粘连闭锁处，开动高频电烧器，输出功率为80W，时间12 s，使病变组织碳化至无阻力，则认为咽鼓管再开通。取出电烧头，将硬膜外麻醉管经咽鼓管鼓口插入咽鼓管内4 cm，2周后自外耳道取出硬膜外麻醉管。分别于成形术后2、6个月检测咽鼓管功能，检测方法与项目同前对照，并将上述各项指标所测数据做统计学处理（t检验）。6个月检测完成后取出全部实验动物咽鼓管及其周围组织行解剖学及组织学检查。,术后咽鼓管无病理性狭窄,结果,1.咽鼓管功能：检测正常对照
15、、成形术后2、6个月各测12耳的咽鼓管功能，结果分别为：开放压（2.670.23）kPa(s，以下同）、（3.170.18）kPa、（2.540.12）kPa；关闭压（1.090.04）kPa、（1.110.02）kPa、（1.080.04）kPa（额定气流量为0.4L/h）。成形术后2个月咽鼓管开放压与正常对照及术后6个月比较t值分别为8.01、17.45,p值均0.01，差异有非常显著性；正常对照与成形术后6个月比较差异无显著性（t=1.75，P0.05）。咽鼓管关闭压正常对照与成形术后2、6个月分别比较及成形术后2个月与6个月比较，差异均无统计学意义（t值分别为1.15、2.95、1.8
16、7，P值均0.05）。2解剖学与组织学检查：解剖狗咽鼓管标本见咽鼓管结构完整，管腔通畅，粘膜连续光滑。横断及纵断后连续取材作组织学观察，片厚为5m，HE染色，镜下见咽鼓管腔无狭窄，咽鼓管粘膜上皮连续完好（附图），烧灼区由纤毛柱状上皮覆盖，固有膜内无明显炎症细胞浸润，可见轻微的纤维结缔组织增生和少量的含铁血黄素沉积。,讨论,本实验发现咽鼓管开放压在成形术后2个月与正常对照及成形术后6个月比较差异有非常显著性，可能是术后2个月时碳化的病变组织尚未完全排除，或咽鼓管功能尚未完全恢复，致分泌物潴留。咽鼓管开放压在成形术后6个月与正常对照比较无统计学差异，说明咽鼓管功能已恢复正常。咽鼓管关闭压各次检测结
17、果之间相互比较差异均无显著性，说明烧灼术后咽鼓管关闭功能不受影响。采用双极高频电烧咽鼓管成形术操作简单，瞬间可使病变组织碳化，对邻近健康组织损伤极小，术后很快恢复了咽鼓管的正常解剖形态及生理功能。,与耳鼻喉科有关药物（一）,樟脑薄荷柳酯乳膏：用于头痛、头昏，虫咬、蚊叮，消肿、止痛。盐酸氟桂利嗪片：（1）脑供血不足，椎动脉缺血，脑血栓形成。（2）耳鸣，脑晕。（3）偏头痛预防。（4）癫痫辅助治疗。弗瑞林：(1)脑血供不足，椎动脉缺血，脑血栓形成后等。(2)耳鸣，脑晕。(3)偏头痛预防。(4)癫痫辅助治疗。牛黄上清片：清热泻火，散风止痛。用于头痛眩晕，目赤耳鸣，咽喉肿痛，口舌生疮，牙龈肿痛，大便燥结
18、。,与耳鼻喉科有关药物（二）,生力胶囊：益气，填精养阴，安神。主治神疲乏力，头昏眩晕，耳鸣，失眠多梦，腰酸膝软，提高免疫功能。甜梦胶囊：用于头晕耳鸣，视减听衰，失眠健忘，食欲不振，腰膝酸软，心慌气短，中风后遗症；对脑功能减退，冠状血管疾患，脑血管栓塞及脱发也有作用。盐酸曲美他嗪片：心绞痛发作的预防性治疗。眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。阿明洛芬：风湿病如肩周炎、腱炎、腰椎病；腰痛或神经根痛。创伤。产后子宫收缩痛。成人咽鼓管的炎症。痛经、牙痛、术后疼痛、肩周炎、肌腱炎、渗出性中耳炎。,方药,黄芪15g,党参、白术各12g,当归9g,炙甘草6g,陈皮、升麻、柴胡各3g,每日r剂,水煎服,分2次服。补锌糖浆30ml,每日3次,饭后服。加减:阻塞感明显者加石葛蒲3g,伴头身困重者加覆香10g。疗效经治12例,服药最多40剂,最少12剂.,Thanks,Thanks,
